Takaisin

Epävakaan persoonallisuushäiriön neuropsykologia

Näytönastekatsaukset
Maaria Koivisto ja Jan-Henry Stenberg
19.2.2015

Näytön aste: B

Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy usein neuropsykologisia, erityisesti toiminnanohjauksen häiriöihin painottuvia vaikeuksia.

Ruocco «Ruocco AC. The neuropsychology of borderline perso...»1on tehnyt epävakaan persoonallisuushäiriön (BPD) neuropsykologiaa käsittelevän meta-analyysin, jossa oli mukana kymmenen vuosina 1991–2004 aiheesta tehtyä tutkimusta, yhteensä 488 koehenkilöä (BPD n = 225, kontrollit n = 263). Mukaan otettiin tutkimukset, joista 1) oli saatavissa tiedot efektikokojen laskemista varten, 2) tutkittavalla ryhmällä oli diagnosoitava epävakaa persoonallisuushäiriö, 3) käytetyt neuropsykologiset tutkimukset olivat standardoituja, päteviä ja luotettavia, 4) epävakaa persoonallisuushäiriö oli määritetty käyttäen DSM-III-, DSM-III-R-, DSM-IV- tai ICD-10-kriteerejä ja 5) tutkimukset oli julkaistu vertaisarviointia käyttävässä lehdessä. Potilaiden samanaikaiset psykiatriset häiriöt, lääkehoito ja muu hoito vaihtelivat paljon tutkimuksesta toiseen.

Meta-analyysissä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä potilailla todettiin kontrolleihin verrattuna merkitsevästi enemmän vaikeuksia useilla neurokognitiivisen toiminnan alueilla, erityisesti toiminnanohjauksen suunnittelufunktioiden ja ei-kielellisen muistin alueella. Myös tarkkaavaisuuden, kognitiivisen prosessoinnin nopeuden, muistin ja näönvaraisen päättelysuoriutuvuuden (visuospatiaalisen kyvykkyyden) alueella efektikoot olivat keskisuuren alueella. Positiivinen efektikoko tarkoittaa, että terve vertailuryhmä suoriutui huonommin neuropsykologisissa testauksissa, ja negatiivinen efektikoko tarkoittaa, että epävakaista koostuva ryhmä suoriutui heikommin.

1) Tarkkaavaisuus

7 tutkimusta (N = 327) raportoi tarkkaavaisuuden mittaamiseen liittyviä tutkimustuloksia (BPD n = 146, kontrollit n = 181). Painotettuihin efektikokoihin perustuva keskimääräinen efektikoko oli -0,59, vaihteluväli -1,74 – -0,01.

2) Kognitiivinen joustavuus

5 tutkimusta (N = 258) käytti kognitiivista joustavuutta vaativia tehtäviä (BPD n = 107, kontrollit, n = 151). Painotettu keskimääräinen efektikoko oli -0,29, vaihteluväli -0,06 – ± 0,11.

3) Kognitiivisen prosessoinnin nopeus

Kognitiivisen prosessoinnin nopeutta selvitettiin 6 tutkimuksessa (n = 213; BPD n = 105, kontrollit n = 108). Keskimääräinen painotettu efektikoko oli -0,68, vaihteluväli -1,62 – -0,15.

4) Oppiminen ja muisti

6 tutkimuksessa käytettiin neuropsykologisia menetelmiä muistin tutkimiseen (N = 196; BPD n = 98 ja kontrollit n = 98). Keskimääräinen painotettu efektikoko oli -0,66, ja efektikoot vaihtelivat välillä -1,60 – -0,16. Efektikokojen otos oli homogeeninen. Verbaalisen muistin (N = 166; BPD n = 83 ja kontrollit n = 83) osalta keskimääräinen painotettu efektikoko oli -0,45 ja homogeeninen. Nonverbaalisen muistin alueella (N = 100; BPD n = 50, kontrollit n = 50) keskimääräinen painotettu efektikoko oli -1,59.

5) Toiminnanohjaus

2 tutkimusta (N = 130; BPD n = 65, kontrollit n = 65) raportoi tuloksia toiminnanohjauksen suunnittelufunktioita (planning) mittaavista testeistä. Keskimääräinen painotettu efektikoko oli 1,43, vaihteluväli -3,93 – ± 0,06.

6) Näönvaraiseen suoriutumiseen perustuvat taidot (visuospatiaalinen kyvykkyys)

8 tutkimuksessa (N = 363; BPD n = 163, kontrollit n = 210) käytettiin visuospatiaalista kykyä kartoittavia neuropsykologisia tutkimuksia. Keskimääräinen painotettu efektikoko oli -0,59, vaihteluväli -1,87 – ± 0,08.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksen yleistettävyys miehiin on rajallinen, koska monissa tutkimuksissa oli pääasiallisesti tai ainoastaan naisia. Meta-analyysissä on analysoitu heterogeenistä dataa useista pienistä neuropsykologisen toiminnan eri alueita eri testein kartoittaneista tutkimuksista, joiden tilastollinen voima yksin ei ole ollut riittävä. Tutkimusmenetelmät ovat olleet verrannollisia niissä tutkimuksissa, joissa on tullut esiin merkitseviä eroja epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien ja kontrollien välillä. Sekoittavien tekijöiden (komorbiditeetti, älykkyystaso ym.) hallinta näyttää olleen parempaa tutkimuksissa, joissa ei ole tullut esiin merkitseviä eroja ryhmien välillä. Vaikutelmaksi jää, että tutkimukset, joissa on enemmän naisia ja vähemmän komorbiditeettia, raportoivat vähemmän löydöksiä (ks. myös muun muassa «Fertuck EA, Lenzenweger MF, Clarkin JF ym. Executi...»2). Merkitsevimmän löydöksen eli ongelmanratkaisun yleistettävyys saattaa olla heikoin, sillä meta-analyysissä oli mukana ainoastaan kaksi tätä ulottuvuutta tarkastelevaa tutkimusta, joista toisessa epävakaista potilaista 41 % oli miehiä ja 55 %:lla oli samanaikainen antisosiaalinen persoonallisuushäiriö ja merkittävä päihdeanamneesi. Löydösten koossa eri neuropsykologisen toiminnan ulottuvuuksissa esiintyi vaihtelua tutkimusten välillä, mutta tätä on pyritty vakioimaan laskemalla painotettuja efektikokoja. Löydökset eivät ole tälle sairaudelle spesifisiä.

Fertuck työtovereineen «Fertuck EA, Lenzenweger MF, Clarkin JF ym. Executi...»2 laati meta-analyysin epävakaan persoonallisuushäiriön vuosina 1991–2000 julkaistuista neuropsykologisista tutkimuksista keskittyen neurokognitiivisperäiseen toiminnanohjaukseen ja muistiin. Mukana oli 5 tutkimusta (BPD n = 99, kontrollit n = 92). Mukaanottokriteereinä olivat: 1) tutkimuksista oli saatavissa tiedot efektikokojen laskemista varten, 2) epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosi oli määritetty DSM- tai ICD-kriteerien mukaan, 3) tutkittavaa ryhmää oli verrattu ei-kliiniseen ryhmään tai psykiatriseen vertailuryhmään ja 4) tutkimukset oli julkaistu vertaisarviointia käyttävissä lehdissä tai esitetty tieteellisessä kokouksessa.

Yhteneväisesti toisen meta-analyysin «Ruocco AC. The neuropsychology of borderline perso...»1 kanssa Fertuckin ja työtovereiden alustavassa meta-analyysissä tuli esiin epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden terveisiin kontrolleihin verrattuna heikompi suoriutuminen laaja-alaisesti kaikilla mitatuilla neurokognitiivisperäisen toiminnanohjauksen ja muistin alueilla, muttei mitään selkeästi erottuvaa puutosten konfiguraatiota. (Tässä meta-analyysissä positiivinen efektikoko viittaa epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien ryhmän kontrolliryhmään verrattuna heikompaan suoriutumiseen.) Meta-analyysissä suurin efektikoko (0,89) oli viivästetyn ei-kielellisen muistin alueella. Kielellisen työmuistin (efektikoko 0,73), ei-kielellisen työmuistin (0,68), viivästetyn kielellisen muistin (0,68) ja interferenssikontrollin (0,61) efektikoot olivat keskisuuren alueella. Behavioraalis-kognitiivisen inhibition (0,39) efektikoko oli pieni.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Norjalaisessa tutkimuksessa «Haaland VØ, Esperaas L, Landrø NI. Selective defic...»3 verrattiin epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien (n = 35) ja terveiden verrokkien (n = 35) neuropsykologisia funktioita. Vaikka älykkyyden vaikutus kontrolloitiin, epävakaiden toiminnanohjaussuoriutumisen todettiin olevan heikompaa. Muissa keskeisissä neuropsykologisen suoriutuvuuden osa-alueissa (työmuisti, tarkkaavuus, pitkäaikaiset kielellinen ja ei-kielellinen muistaminen) ei ilmennyt ryhmien välisiä tilastollisesti merkittäviä eroja. Myös ryhmien sisällä tehdyt analyysit tukivat juuri toiminnanohjausfunktioiden muita funktioita suurempia vaikeuksia.

Tutkimuksessa verrattiin myös alaryhmiä, joissa potilailla oli tai ei ollut samanaikaista PSTD:tä (posttraumaattinen stressihäiriö), masennusta tai lääkitystä, mutta tilastollisesti merkittäviä eroja neurokognitiossa ei esiintynyt. Yleinen älykkyys oli oletetusti yhteydessä suoriutumiseen jokaisessa neuropsykologisessa toiminnossa.

Tutkimuksen voi katsoa osaltaan vahvistavan aiemmin saatuja tuloksia, joissa aivojen etuotsalohkoalueiden toiminnan dysfunktioiden on havaittu olevan yhteydessä epävakauteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Epävakailla näyttää olevan toiminnanohjauksen häiriöitä enemmän kuin terveillä verrokeilla. Valitut mittarit olivat yleisesti laadukkaista ja valideja. Tutkimuksen aineisto oli melko pieni. Mukana oli myös miehiä (noin viidesosa), ja kun epävakaus on naisilla yleisempää, voi suhdeluku olla oikean suuntainen.

LeGris työtovereineen tutki kanadalaisessa tutkimuksessa «Legris J, Links PS, van Reekum R ym. Executive fun...»4 epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsiviä naispotilaita (42 BPD-potilasta ja 41 kontrollia). Epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosi todennettiin SCID-I:llä ja McLean Screening Instrument -mittarilla. Toiminnanohjausta määritettiin Stroopin testillä, päätöksentekostrategioita tutkivalla Iowa Gambling -testillä ja Stop Signal Task -motorisen inhibition testillä. Toiminnanohjauksen lisäksi tutkittiin lyhytkestoista kielellistä muistia. Myös kliinisiä muuttujia, kuten masennusta ja ahdistusta, arvioitiin. Eri mitattujen muuttujien yhteyttä itsemurha-alttiiseen käyttäytymiseen tutkittiin. Ainoa merkittävä itsemurhariskiin liittyvä toiminnanohjausmuuttuja oli Stroopin testissä ilmennyt heikompi häirinnän ehkäisyn kyky. Tämä ilmeni masennuksesta riippumatta. Tämä yhteys voi liittyä siihen, että heikentynyt toiminnanohjauksen kyky voi olla osa haavoittuvuutta, joka johtaa yksilön persoonallisuushäiriöön johtavaan kehitykseen. Normaali toiminnanohjaukseen liittyvä häirinnän ehkäisy saattaa olla yhteydessä vähempään itsemurhariskiin, ja vastaavasti häiriön voimakkuus voi varoittaa itsemurhavaarasta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Toiminnanohjauksen häiriöllä voi olla yhteyttä suurempaan itsemurhariskiin. Tutkimus oli poikkileikkaustutkimus, jossa oli melko vähän potilaita. Valitut mittarit olivat yleisesti valideja. Tutkimuslöydös ei ole varmuudella yleistettävissä miehiin, sillä kaikki tutkitut olivat naisia.

Melko tuoreen, tässäkin näytönastekatsauksessa käsiteltyjä tutkimuksia sisältävän katsauksen «Mak AD, Lam LC. Neurocognitive profiles of people ...»5 johtopäätöksissä päädyttiin niin ikään siihen, että juuri eksekutiiviset eli toiminnanohjaukseen linkittyvät vaikeudet liittyvät itsemurhavaaran kohoamiseen ja huonoon hoitoon sitoutumiseen. Katsauksen johtopäätöksenä epävakauteen liitettiin myös sosiaalisen kognition vaikeuksia ja yleisiä kognitiivisia vääristymiä, kuten jäykkää mustavalkoista ajattelua, yksipuolisten ja liian hätäisten johtopäätösten tekemistä.

Kirjallisuutta

  1. Ruocco AC. The neuropsychology of borderline personality disorder: a meta-analysis and review. Psychiatry Res 2005;137:191-202 «PMID: 16297985»PubMed
  2. Fertuck EA, Lenzenweger MF, Clarkin JF ym. Executive neurocognition, memory systems, and borderline personality disorder. Clin Psychol Rev 2006;26:346-75 «PMID: 15992977»PubMed
  3. Haaland VØ, Esperaas L, Landrø NI. Selective deficit in executive functioning among patients with borderline personality disorder. Psychol Med 2009;39:1733-43 «PMID: 19243646»PubMed
  4. Legris J, Links PS, van Reekum R ym. Executive function and suicidal risk in women with Borderline Personality Disorder. Psychiatry Res 2012;196:101-8 «PMID: 22377570»PubMed
  5. Mak AD, Lam LC. Neurocognitive profiles of people with borderline personality disorder. Curr Opin Psychiatry 2013;26:90-6 «PMID: 23196999»PubMed