Takaisin

Epävakaan persoonallisuushäiriön ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön eroavaisuudet

Näytönastekatsaukset
Jyrki Korkeila
19.2.2015

Näytön aste: A

Epävakaaseen persoonallisuuteen ja kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyy toisistaan erottavia tekijöitä.

Tutkimuksessa «Silverman JM, Pinkham L, Horvath TB ym. Affective ...»1 sukutausta kartoitettiin 64 persoonallisuushäiriöpotilaalta, jotka haastateltiin strukturoidusti (SADS). Psykoosia tai viimeisen 6 kuukauden aikana diagnosoitavaa päihdehäiriötä käytettiin poissulkukriteerinä. Verrokkeina käytettiin skitsofreniapotilaita (N = 43). Omaisten haastattelijat eivät tienneet potilaiden diagnooseja. Mielialahäiriön sairausriski (morbid risk, MR = tapausten lukumäärä jaettuna ikävakioidulla elinikäisellä riskillä) ei eronnut epävakaiden persoonallisuushäiriöpotilaiden (MR = 0,241), muiden persoonallisuushäiriöpotilaiden (MR = 0,275) ja skitsofreniapotilaiden (MR = 0,169) omaisten ryhmien välillä merkitsevästi. Jos epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän omaisella oli mielialahäiriö, myös potilaalla oli mielialahäiriö tavanomaisemmin kuin niillä, joilla ei ollut mielialahäiriötä (MR = 0,288 vs MR = 0,174).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksen vahvuutena oli sokkoutettu arvio, mutta aineisto oli pieni. Persoonallisuushäiriöstä kärsivät olivat veteraanisairaalan tutkimuspotilaita. Heidän valintaansa ei tutkimuksessa kuvattu.

Vuosien 1981 ja 1989 välillä tehtyjen 9 sukutaustatutkimusten tuloksia esittelevässä kattavassa katsauksessa «Nigg JT, Goldsmith HH. Genetics of personality dis...»2 ei havaittu viitteitä epävakaiden persoonallisuushäiriöpotilaiden lähiomaisten lisääntyneestä mielialahäiriösairastavuudesta. Vakavan masennustilan esiintyvyydeksi todettiin 14,4 % ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön 1,9 % epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden omaisilla. Vakavaa masennustilaa esiintyi muiden persoonallisuushäiriöpotilaiden suvuissa keskimäärin joka neljännellä omaisella.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Katsaus käsitteli myös persoonallisuushäiriöiden luokittelemisen vaikeuksia ja käyttäytymisen perinnöllisyyttä koskevien tutkimusasetelmien ongelmia. Katsaus oli systemaattinen, vaikka kriteerejä ei ollut etukäteen määritelty. Katsauksessa oli erikseen esitetty kunkin tutkimuksen ongelmat, jotka oli huomioitu johtopäätöksissä.

Tutkimuksessa «Maier W, Minges J, Lichtermann D ym. Personality d...»3 verrattiin sokkoutetusti kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivien (N = 80), joiden diagnoosi oli varmennettu RDC-kriteerein, omaisia (N = 281) yleisväestöstä poimittujen kaltaistettujen tutkittavien omaisiin (N = 320) tavoitteena selvittää persoonallisuushäiriöiden esiintyvyyttä näissä ryhmissä.

Epävakaata persoonallisuushäiriötä esiintyi mielialahäiriöpotilaiden omaisilla enemmän (3,2 %) kuin verrokkien omaisilla (1,3 %). Persoonallisuushäiriöitä oli 12,6 %:lla mielialahäiriöpotilaiden ja 9,4 %:lla verrokkien omaisista. Havaitut erot eivät olleet kuitenkaan tilastollisesti merkitseviä (p > 0,10). Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivien omaisilla (9,8 %) oli kuitenkin merkitsevästi (p < 0,01) enemmän jäykkiä persoonallisuuden piirteitä kuin verrokkien omaisilla (8,3 %). Mikäli kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireistoa hallitsi mania, oli omaisilla merkitsevästi vähemmän (6,1 vs 8,5 %) negatiivista affektiivisuutta (p < 0,01) ja enemmän esoteerisia tendenssejä (2,8 vs 1,4 %; p < 0,01). Jos oireistoa hallitsi masennus, negatiivista affektiivisuutta oli merkitsevästi enemmän, ja esoteerisia tendenssejä oli selvästi vähemmän kuin verrokeilla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Aineisto oli iso ja valikoitumisharha vähäinen. Verrokit olivat samat kuin työryhmän toisessa tutkimuksessa «Silverman JM, Pinkham L, Horvath TB ym. Affective ...»1. On mahdollista, että otoksen koko ei ole ollut riittävä, jotta yhteys persoonallisuushäiriöiden ja mielialahäiriön välillä olisi voitu havaita. Mielialahäiriöpotilaiden omaisista 35:llä oli persoonallisuushäiriö ja verrokeista 30:llä. Mikäli kaksisuuntaisen mielialahäiriön oireistotyyppi on lisäksi yhteydessä temperamenttirakenteeseen, tarvittaisiin suurempi aineisto persoonallisuushäiriöiden ja mielialahäiriön välisten yhteyksien havaitsemiseksi, mikä viittaa toisaalta siihen, ettei vaikutus ole todennäköisesti voimakas.

Tutkijat selvittivät impulsiivisuutta ja tunne-elämän epävakautta 148 persoonallisuushäiriöpotilaan aineistossa «Henry C, Mitropoulou V, New AS ym. Affective insta...»4. Poissulkukriteereinä oli käytetty skitsofreniaa, kaksisuuntaista mielialahäiriötä (tyyppi I) ja muita akseli I -psykooseja. Kaksisuuntaisen mielialahäiriö tyyppi II:n potilaat olivat aineistossa mukana. Potilaat haastateltiin strukturoidusti (SIPD-R ja SADS) persoonallisuushäiriöiden ja akseli I -häiriöiden diagnooseja varten (epävakaa persoonallisuus κ = 0,81, kaksisuuntainen mielialahäiriö tyyppi II κ = 0,72). Potilaiden impulsiivisuutta ja tunne-elämän epävakautta arvioitiin itse täytettävillä lomakkeilla (Affective Lability Scale, ALS; Affect Intensity Measure, AIM; Buss-Durkee Hostility Inventory, BDHI; ja Barratt Impulsiveness Scale, BIS-7B). Potilaat vakioitiin iän ja sukupuolen mukaan.

Epävakailla persoonallisuushäiriöpotilailla, joilla ei ollut tyyppi II:n kaksisuuntaista mielialahäiriötä, esiintyi merkitsevästi enemmän impulsiivisuutta (p < 0,001) ja vihamielisyyttä (p < 0,05) kuin muilla persoonallisuushäiriöpotilailla tai potilailla, joilla oli vain kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyyppi II. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä esiintyi enemmän tunne-elämän epävakautta kuin muilla potilailla (F(1,5) = 4,3, df = 148, p < 0,04). Kun potilaat vakioitiin ajankohtaisen vakavan masennustilan mukaan, voitiin sekä epävakaata persoonallisuushäiriötä että kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyyppi II:a kärsivien potilaiden ryhmässä todeta muita enemmän tunne-elämän epävakautta (F(1,4) = 0,39, p < 0,05).

Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä oli merkitsevästi enemmän (p < 0,002) vaihtelua normaalin mielialan ja vihamielisyyden välillä kuin muilla potilailla. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyyppi II -potilailla oli merkitsevästi enemmän vaihtelua normaalin mielialan, masennuksen (p < 0,04) ja mielialan kohoamisen (p < 0,01) välillä kuin muilla potilailla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Analyysien alaryhmien koko vaihteli ja saattoi muodostaa virhelähteen kahden pienen ryhmän osalta.

Medline-hakuun perustuvassa 36 julkaisun katsauksessa «Magill CA. The boundary between borderline persona...»5todetaan epävakaan persoonallisuushäiriön ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön komorbiditeetti suuremmaksi kuin muiden akseli I -häiriöiden ja epävakaan persoonallisuushäiriön kesken. On esitetty, että epävakaa persoonallisuus kuuluisi kaksisuuntaisten mielialahäiriöiden spektriin, mutta spektrikäsitteen pätevyys on vielä avoinna oleva kysymys. Potilailla, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö ja samanaikaisesti epävakaa persoonallisuus, on enemmän lapsuuden ja nuoruuden aikaista psykopatologiaa, huonompaa koulumenestystä sekä enemmän menetyskokemuksia, ja heillä on vähemmän hoitomyöntyvyyttä verrattuna potilaisiin, joilla on vain kaksisuuntainen mielialahäiriö. Kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivien temperamenttipiirteet eivät eroa normatiivisista pistemääristä, kun taas epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivillä on enemmän välttämistä (harm avoidance), impulsiivisuutta ja levottomuutta sekä paheksuntaa herättävää käytöstä, vähemmän aloitteellisuutta (self-directedness), yhteistyöhakuisuutta ja sinnikkyyttä. Raja kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyyppi II:n ja epävakaan persoonallisuushäiriön välillä on katsauksen mukaan olemassa, mutta tieto on toistaiseksi riittämätöntä selkeiden johtopäätösten tekemistä varten.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Katsauksessa ei ollut ennalta määritelty mukaan luettavien tutkimusten laatukriteerejä. Katsauksen laatija myöntää, ettei kaikkia tutkimuksia ole mahdollisesti luettu mukaan. Löydettyjen alkuperäistutkimusten lukumäärä oli jäänyt raportoimatta. Bipolaarispektri-käsitteestä on julkaistu vasta yksi validaatiotutkimus «Akiskal HS, Akiskal KK, Perugi G ym. Bipolar II an...»6. Bipolaarihäiriö II -alatyyppiin, johon liittyy ahdistuneisuushäiriöitä (etenkin paniikkihäiriötä ja agorafobiaa) oheishäiriöinä, yhdistyy merkittävästi epävakaan persoonallisuushäiriön piirteitä.

Mielialahäiriöiden ja itsetuhoisuuden monikeskustutkimuksessa «Wilson ST, Stanley B, Oquendo MA ym. Comparing imp...»7 vuosina 1996–2006 rekrytoitiin 173 potilasta, joilla oli vakava masennustila tai tyypin 2 kaksisuuntainen mielialahäiriö. Poissulkukriteerinä oli pään alueen vamma, ajankohtainen päihdeongelma tai psykoosi. Nämä kaksi ryhmää jaettiin kahteen alaryhmään riippuen EVPH-komorbiditeetista. Noin joka toisella potilaalla täyttyivät EVPH-kriteerit koko aineistossa. Diagnoosit perustuivat SCID-I- ja SCID-II -haastatteluihin. Impulsiivisuutta, vihamielisyyttä ja masennuksen vaikeusastetta mitattiin erillisillä asteikoilla (BIS-11, BDHI, BDI ja Hamilton-17).

Epävakaat mielialahäiriöpotilaat raportoivat huomattavasti enemmän impulsiivisuutta ja vihamielisyyttä muihin potilaisiin verrattuna, mutta masennusasteen vaikeudessa ei havaittu eroja.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Raportista ei ilmene selkeästi, miten potilaat valikoituivat tutkimukseen.

McLean-sairaalan seurantatutkimuksen «Zanarini MC, Barison LK, Frankenburg FR ym. Family...»8 445 persoonallisuushäiriöpotilaista 341 potilasta täytti epävakaan persoonallisuushäiriön kriteerit (DIB-R ja SCID-II). 1 580 ensiasteen sukulaisen ja 472 ryhmä B:n persoonallisuushäiriöpotilaan omaisen psykopatologia arvioitiin puolistrukturoidulla Family History Questionnaire -menetelmällä, jonka psykometriset ominaisuudet on havaittu hyviksi. Omaisten häiriöitä arvioineet olivat sokkoutettuja potilaiden strukturoiduille arvioille.

Omaisista kaikkiaan 96,2 %:lla voitiin havaita jokin mielialahäiriö (tavanomaisimmin vakava masennus tai dystymia; 9,1 %:lla tyyppi II kaksisuuntainen mielialahäiriö). Yhteiset tekijät näyttävät vaikuttavan sekä epävakaan persoonallisuushäiriön että masennuksen kehittymiseen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimusprojektin laatuarvio on kuvattu epävakaan persoonallisuushäiriön ennustetta arvioivassa näytönastekatsauksessa «Suurin osa potilaista ei täytä enää epävakaan persoonallisuushäiriön kriteereitä yli kymmenen vuoden kuluttua.»A

Kansainvälisessä BRIDGE-monikeskustutkimuksessa «Perugi G, Angst J, Azorin JM ym. Is comorbid borde...»9tutkittiin 5 635 avohoito- ja sairaalapotilasta, joilla diagnosoitiin vakava masennus. Keskukset olivat eri mantereilta: Euroopasta, Aasiasta, Pohjois-Amerikasta ja Afrikasta. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön kriteerit täyttyivät 2 685 potilaalla, joista 386:lla (14,5 %) todettiin epävakaa persoonallisuushäiriö. Psykiatristen häiriöiden diagnoosi perustui MINI-diagnoosi-instrumentilla tehtyyn diagnoosiin hypomanian ja manian osalta, mutta epävakaan persoonallisuushäiriön komorbiditeetti kartoitettiin arviointiasteikolla. Osatutkimuksessa ensisijainen tavoite oli verrata sekä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä että kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsiviä potilaita niihin tapauksiin, joilla ei ollut epävakaata persoonallisuushäiriötä. Sekä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä että kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsivät potilaat olivat merkitsevästi ärtyisämpiä, uppoutuneempia mielihyvää tuottaviin aktiviteetteihin ja heikomman toimintakyvyn omaavia kuin muut potilaat. Potilailla, jotka sairastivat epävakaata persoonallisuushäiriötä, esiintyi enemmän itsemurhayrityksiä ja päihteiden käyttöä, ja mielialajakso oli tavallisemmin päihteen laukaisema kuin muilla potilailla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Kyseessä oli monikulttuurinen monikeskustutkimus. Tutkimuksen otos oli iso, mutta epävakaan persoonallisuushäiriön arviointi perustui arviointiasteikkoon ja kliiniseen haastatteluun, mutta strukturoituja haastatteluja ei käytetty. Valikoitumisharha on mahdollinen.

Yleiskommentti

On esitetty, että epävakaa persoonallisuus kuuluisi itse asiassa kaksisuuntaisten mielialahäiriöiden joukkoon, koska kaksisuuntaisilla mielialahäiriöillä, etenkin tyyppi II -muodolla ja epävakaalla persoonallisuudella, on merkittävää komorbiditeettia, ja häiriöiden kriteerit ovat osin päällekkäisiä. Epävakaan persoonallisuushäiriön ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön voi katsoa olevan erillisiä häiriöitä, jos niillä on tiloille tunnusomaisia, niitä erottavia piirteitä ja jos niiden sukutausta on erilainen.

Kirjallisuutta

  1. Silverman JM, Pinkham L, Horvath TB ym. Affective and impulsive personality disorder traits in the relatives of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1991;148:1378-85 «PMID: 1897620»PubMed
  2. Nigg JT, Goldsmith HH. Genetics of personality disorders: perspectives from personality and psychopathology research. Psychol Bull 1994;115:346-80 «PMID: 8016285»PubMed
  3. Maier W, Minges J, Lichtermann D ym. Personality disorders and personality variations in relatives of patients with bipolar affective disorders. J Affect Disord 1995;35:173-81 «PMID: 8749982»PubMed
  4. Henry C, Mitropoulou V, New AS ym. Affective instability and impulsivity in borderline personality and bipolar II disorders: similarities and differences. J Psychiatr Res 2001;35:307-12 «PMID: 11684137»PubMed
  5. Magill CA. The boundary between borderline personality disorder and bipolar disorder: current concepts and challenges. Can J Psychiatry 2004;49:551-6 «PMID: 15453104»PubMed
  6. Akiskal HS, Akiskal KK, Perugi G ym. Bipolar II and anxious reactive "comorbidity": toward better phenotypic characterization suitable for genotyping. J Affect Disord 2006;96:239-47 «PMID: 16973219»PubMed
  7. Wilson ST, Stanley B, Oquendo MA ym. Comparing impulsiveness, hostility, and depression in borderline personality disorder and bipolar II disorder. J Clin Psychiatry 2007;68:1533-9 «PMID: 17960968»PubMed
  8. Zanarini MC, Barison LK, Frankenburg FR ym. Family history study of the familial coaggregation of borderline personality disorder with axis I and nonborderline dramatic cluster axis II disorders. J Pers Disord 2009;23:357-69 «PMID: 19663656»PubMed
  9. Perugi G, Angst J, Azorin JM ym. Is comorbid borderline personality disorder in patients with major depressive episode and bipolarity a developmental subtype? Findings from the international BRIDGE study. J Affect Disord 2013;144:72-8 «PMID: 22858216»PubMed