Suomalaisessa REKO-tutkimuksessa «Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. Compa...»1 satunnaistettiin 195 tuoretta ja aktiivista nivelreumaa sairastavaa 18–65-vuotiasta potilasta (joilla ei vielä ollut ollut antireumaattisia lääkkeitä) saamaan joko yhdistelmälääkitystä (sulfasalatsiinia (SASP; ad 2 g/vrk), metotreksaattia (MTX; ad 15 mg/vk) ja hydroksiklorokiinia (HCQ; 300 mg/vrk) ja prednisolonia (PRED; ad 10 mg/vrk) tai silloista vakiohoitoa yhdellä reumalääkkeellä (hoito aloitettiin aina sulfasalatsiinilla (ad 3 g/vrk)), joka tarvittaessa vaihdettiin metotreksaattiin ja myöhemmin muihinkin antireumaattisiin lääkkeisiin, jos hoitoteho ei ollut riittävä. Yksittäishoidossa prednisoloni oli sallittu samalla hoitoannoksella (ad 10 mg/vrk) kuin yhdistelmähoidossa, jos kliinikko katsoi sen aiheelliseksi. Lääkkeiden annostelu oli joustavaa molemmissa hoitoryhmissä, ja sitä ohjattiin taudin kliinisen kulun mukaan.
Kahden vuoden jälkeen hoito oli molemmissa hoitoryhmissä vapaa. Huonossa hoitotasapainossa olevien yksittäishoitoa saaneiden potilaiden hoitoa pyrittiin vahvistamaan aloittamalla heille yhdistelmälääkitys.
Viiden vuoden hoitotulosta «Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T ym. Early sup...»2, «Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T ym. Predictor...»3 arvioitiin menetettyjen työpäivien aiheuttamien kustannusten sekä ACR20- ja ACR50-vastekriteerien ja remission saavuttamisen (ACR) perusteella. Analyysiin otettiin ne 162 potilasta, jotka olivat työelämässä tutkimuksen alussa. Havaittiin, että aikaisin, 6 kuukauden aikana, saavutettu remissio takasi hyvän ennusteen työkyvyn kannalta viiden vuoden seurannassa: menetettyjä työpäiviä kertyi potilasvuotta kohden remissioryhmälle 0 (mediaani, IQR 0–3), kun taas kohtuullisen hoitotuloksen (ACR50) saavuttaneille 4 (IQR 0–131) ja vain vaatimattoman tuloksen (ACR20) saavuttaneille 16 (IQR 0–170) ja niille, jotka eivät saavuttaneet edes ACR20-vastetta 352 (16–365, P < 0,001). Remission aikaisin saavuttaneista kukaan ei joutunut pysyvästi työkyvyttömyyseläkkeelle seuranta-aikana. Potilaista, jotka eivät saavuttaneet edes ACR20-responssia, 56 % jäi seurannan aikana pysyvästi työkyvyttömiksi.
Tutkimuksen mukaan nopea remission saavuttaminen liittyi suotuisaan myöhempään ennusteeseen.
REKO-aineistossa «Mäkinen H, Kautiainen H, Hannonen P ym. Sustained ...»4 tutkittiin pysyvän remission esiintyvyyttä ja sen vaikutusta erosoivuuteen. Pysyvä remissio määriteltiin siten, että remissio toteutui 6, 12 ja 24 kuukauden seurantakäynneillä. Yhdistelmähoitoryhmän potilaista pysyvään remissioon pääsi 51 % potilaista ja yksittäishoitoryhmässä 16 %. Kahden vuoden aikana kehittyi radiologisia muutoksia merkitsevästi vähemmän niille, jotka pääsivät pitkittyneeseen remissioon.
Johtopäätöksenä todettiin, että aikainen remissio liittyi pitkittyneeseen remissioon, joka suojeli nivelten erosoitumiselta.
Helsingin tuoretta reumaa sairastavien tutkimuksessa «Tiippana-Kinnunen T, Laasonen L, Kautiainen H ym. ...»5 1980-luvun lopulla sairastuneilla nivelreumapotilailla tutkittiin ensimmäisen vuoden radiologisen remission (Larsen indeksi ≤ 1) yhteyttä työkyvyn säilymiseen 15 vuoden aikana. Yhteensä 86 potilaasta 28 täytti radiologisen remission kriteerin, ja 58 potilaalla erosoituminen eteni. Remissioryhmässä eläköityminen oli vähäisempää kuin ryhmässä, jossa nivelten erosoitumista tapahtui: Kaplan–Meier-estimaatit olivat 5, 10 ja 15 vuoden kohdalla remissioryhmässä 12 %, 28 % ja 33 % ja erosoituvassa ryhmässä 25 %, 43 % ja 54 %.
Samassa aineistossa todettiin, että ensimmäisen vuoden kumulatiivisen sairauden aktiivisuuden jäädessä matalaksi (DAS28 AUC ≤ 3,2) eläköityminen oli vähäisempää kuin potilailla, joilla ensimmäisen vuoden aikana sairaus oli aktiivinen (DAS28 AUC > 3,2). Reuman vuoksi eläköityneitä oli näissä ryhmissä vastaavasti 0 % ja 25 % 3 vuoteen mennessä, 10 % ja 28 % 5 vuoteen mennessä, ja 14 % ja 55 % 10 vuoteen mennessä.
BARFOT-kohorttiin «Svensson B, Andersson ML, Bala SV ym. Long-term su...»6 kerättiin 698 tuoretta reumaa sairastavaa potilasta Etelä-Ruotsista vuosina 1995–99. Seurantakäyntien (1, 2, 5 ja 8 vuotta) data analysoitiin remissioiden suhteen eri remissiokriteereitä käyttäen.
Pysyvässä remissiossa olleiden (remissio joka seurantakäynnillä) nivelten erosoituminen ja toimintakyvyn lasku olivat vähäisempiä verrattuna potilaisiin, jotka olivat harvemmin remissiossa tai eivät olleet remissiossa lainkaan 8 vuoden aikana.
Nijmegenin reumakohorttiin «Schipper LG, Fransen J, den Broeder AA ym. Time to...»7 kerättiin potilaita vuodesta 1985. Kolmen vuoden data analysoitiin 753 potilaasta, jotka oli otettu tutkimukseen 1985–2005. Remissiokriteereinä käytettiin DAS < 1,6 ja ACR-remissiota. Seurantakäynnit tapahtuivat 3 kuukauden välein. Vähintään 6 kuukautta kestänyt remissio luokiteltiin pysyväksi. Yhteensä 398 (52 %) potilaista saavutti remission keskimäärin 12 kuukauden aikana. Remission nopeampaa ilmaantumista ennusti alkutilanteen matala sairauden aktiivisuus, nuorempi ikä ja miessukupuoli. Pysyvän remission saavutti 142 (35 %) potilasta. Nopea remissioon pääsy ennusti pysyvää remissiota (odds ratio 1,11; 95 % luottamusväli 1,10–1,12).
PREMIER on perinteinen lääketutkimus, jossa verrattiin adalimumabin ja metotreksaatin yhdistelmähoitoa kummankin lääkkeen monoterapiaan. Lisäanalyysissä «Aletaha D, Funovits J, Breedveld FC ym. Rheumatoid...»8 tutkittiin remissiotilan vaikutusta nivelten erosoitumiseen niillä 119 (15 %) potilaalla, jotka pysyivät remissiossa toisena hoitovuonna. Hoitoryhmällä ei ollut vaikutusta erosoitumiseen eli merkityksellistä oli remission pysyminen eikä sen saavuttamiseksi käytetyt lääkkeet.
Ensimmäisen hoitovuoden remission pituus (3, 6 tai 9 kuukautta) toi lisähyötyä erosoitumisen eston suhteen siten, että pidempään remissiossa olleilla erosoituminen oli vähäisintä. Eroosioiden etenevä muutos Sharpin menetelmää käyttäen oli 1,19, 0,20 ja -0,32 pistettä 3, 6 tai 9 kuukautta ensimmäisen vuoden aikana remissiossa pysyneillä.
Hollantilaisessa seurantatyössä «Verstappen SM, van Albada-Kuipers GA, Bijlsma JW y...»9 tutkittiin aikaisen (oireita alle 1 vuosi) nivelreuman ennustetta ja remissioon pääsyn frekvenssiä 1990 alkaneessa kohortissa. Potilaat oli satunnaistettu alun perin neljään eri hoitoryhmään: 169 hoidettiin aluksi klorokiinillä, 163 pistoskullalla, 166 metotreksaatilla ja 64 aluksi vain tulehduskipulääkkeellä. Kahden vuoden seurannan jälkeen hoitostrategia oli kaikille vapaa. Remissio määritettiin tilaksi, jossa nivelten aamujäykkyys oli < 15 minuuttia, kipua oli alle 10/100 mm (VAS), ja lasko < 30 mm/h. Kun tutkittiin eri tekijöitä, jotka ennustivat remissioon pääsyä, 62 kuukauden keskimääräisen seurannan jälkeen todettiin, että 36 % potilaista saavutti jossain vaiheessa ainakin kertaalleen remission. Myöhempää remissiota ennusti hyvä ensimmäisen vuoden hoitovaste reumalääkkeille.
Englantilaisessa Norfolk Early Arthritis -aineistossa (NOAR) tutkittiin varhaisen remission vaikutusta toimintakykyyn ja eloonjääntiin. NOAR-aineisto kerättiin vuosina 1990–1994 ja 2000–2004; kriteerinä oli vähintään kahden nivelen tulehdus vähintään 4 viikon ajan. Vain kolmannes potilaista oli seropositiivisia ja vain pieni osa sai aktiivista reumalääkitystä, joten aineisto ei täysin vastaa nivelreumaa sairastavien potilaiden taudinkuvaa eikä hoitolinjoja. Remissiot analysoitiin 1, 2 ja 3 vuoden kohdalla.
Toimintakykyä koskevassa analyysissä «Scirè CA, Verstappen SM, Mirjafari H ym. Reduction...»10 oli 1339 potilasta. Toimintakyky (HAQ < 1) analysoitiin 5 vuoden kohdalla. Toimintakyky säilyi parhaiten niillä, joilla remissio todettiin useimmin.
Eloonjääntianalyysissä «Scirè CA, Lunt M, Marshall T ym. Early remission i...»11 oli mukana 1251 potilasta. Remissio vähintään kerran kolmen vuoden aikana vähensi kuolemanriskiä (HR 0,72, 95 % luottamusväli 0,55–0,94). Suurin kuolemanriskin väheneminen todettiin niillä potilailla, jotka olivat remissiossa vuoden kohdalla ja joilla remissio säilyi (HR 0,58, 95 % luottamusväli 0,37–0,91) verrattuna niihin, jotka eivät päässeet remissioon.
Leidenin kohortti «van Nies JA, van der Helm-van Mil AH. Is early rem...»12 sisälsi potilaita, joilla todettiin tuore moniniveltulehdus vuosina 1993–98. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että jos potilas pääse lääkkeettömään remissioon ensimmäisten kolmen seurantavuoden aikana, 15 vuoden eloonjäänti ei poikkea väestön eloonjäännistä.
Hollantilainen DREAM-tuorereumakohortin alkuvuosien (2006–2010) potilasmateriaalin viiden vuoden seuranta raportoitiin 471 potilaalla «Ten Klooster PM, Oude Voshaar MAH, Fakhouri W, ym....»13. Hoidon tavoite oli DAS28-remissio ja strategiana oli asteittain tehostuva hoito (step-up) alkaen metotreksaatista 15 mg viikossa (+ foolihappo). Jos potilas ei ollut remissiossa, viikolla 8 metotreksaatin annos nostettiin 25 mg:aan, viikolla 12 lisättiin sulfasalatsiini 2 g/vrk, joka voitiin viikolla 20 nostaa annokseen 3 g/vrk. Tuohon aikaan biologinen lääke voitiin aloittaa Hollannissa viikolla 24.
Kahden, kolmen ja kuuden kuukauden kohdalla potilaista oli remissiossa 27,7 %, 38,2 % ja 51,6 %. Remissio assosioitui matalampaan sairauden aktiivisuuteen ja parempaan toimintakykyyn 1, 3 ja 5 vuoden aikapisteissä (P < 0,02) ja alhaisempiin lääkekustannuksiin.
Yleiskommentti
Useat tutkimukset osoittavat yksiselitteisesti, että varhainen ja pysyvä remissio parantaa nivelreuman ennustetta.