Takaisin

Viisaudenhampaan poiston jälkeisen luutaskun ehkäisy toisen poskihampaan takapinnalta kudosohjaustekniikoiden avulla viisaudenhampaan poistoleikkauksen yhteydessä

Näytönastekatsaukset
Marja Pöllänen ja Kari Palokas
1.7.2014

Näytön aste: A

Kudosohjaustekniikoilla (luukorvikkeet ja kudosohjauskalvot) on mahdollista saada lisää kiinnitystä ja luuta toisen poskihampaan takapinnalle alaviisaudenhampaan poiston jälkeen.

Egyptissä tehty satunnaistettu kontrolloitu seurantatutkimus «Hassan KS, Marei HF, Alagl AS. Does grafting of th...»1 vertasi luukorvikkeen ja sulautuvan kalvon yhdistelmän vaikutusta toisen poskihampaan ientaskusyvyyteen ja kliiniseen kiinnityskudostasoon viisaudenhampaanpoistoleikkauksen jälkeen. Tutkimukseen osallistui 14 iältään 30–35-vuotiasta potilasta, joilta kaikilta poistettiin alaviisaudenhampaat molemmin puolin. Toinen leukapuolisko oli kontrollipuoli, jossa ei käytetty kudosohjaustekniikkaa. Mukaanottokriteereitä olivat hyvä yleisterveys, tupakoimattomuus ja symmetrisessä asennossa olevat puhkeamattomat viisaudenhampaat. Potilas ei saanut olla raskaana. Potilaat jaettiin satunnaisesti ryhmiin ja heille tehtiin parodontologinen hoito sekä opetettiin kotihoito, jotta saavutettiin < 20 % plakki-indeksi ennen leikkausta.

Leikkaus toteutettiin samalla kertaa molemmille puolille. Jälkihoitona potilaat saivat 7 vuorokauden amoksisilliini-klavulaanihappokuurin, ja he purskuttelivat 0,12-prosenttisella klooriheksidiinillä 6 viikon ajan. Tulosmuuttujina mitattiin ennen leikkausta ja 3, 6, 9 sekä 12 kuukauden kuluttua ientulehdus, taskusyvyys ja kliininen kiinnityskudostaso. Luukuopan syvyys mitattiin kliinisesti leikkaustilanteessa ja paikallispuudutuksessa 3, 6, 9 ja 12 kuukauden kuluttua sekä röntgenologisesti. Alkutilanteessa ryhmien välillä ei ollut eroja mitattavissa suureissa. Ientulehduksen määrässä toisen poskihampaan ympärillä ei ollut eroja ryhmien välillä missään aikapisteessä. Taskusyvyys madaltui kummassakin ryhmässä merkittävästi jo ensimmäisen 3 kuukauden aikana (kontrollissa 7,8 ± 0,8 mm:stä 5,8 ± 0,6 mm:iin, testiryhmässä 7,5 ± 0,7 mm:stä 3,8 ± 0,4 mm:iin) ja ero ryhmien välillä oli merkitsevä, p < 0,001. Merkittävää paranemista tapahtui 12 kuukauteen asti, ja lopputulos oli merkitsevästi parempi testiryhmässä kuin kontrolliryhmässä, taskusyvyydet vastaavasti 3,1 ± 0,4 mm vs 4,9 ± 0,5 mm (p < 0,001). Kliininen kiinnityskudostaso parani testiryhmässä 3,01 ± 1,03 mm ja kontrolliryhmässä 1,25 ± 0,65 mm, ero ryhmien välillä oli merkitsevä, p < 0,001. Sekä kliinisesti että röntgenologisesti mitattuna luutaso oli merkitsevästi korkeammalla testiryhmässä kuin kontrolliryhmässä kaikissa aikapisteissä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Italialainen satunnaistettu kontrolloitu seurantatutkimus «Sammartino G, Tia M, Bucci T ym. Prevention of man...»2 vertasi toisen poskihampaan takana olevan luutaskun paranemista luukorvikkeella, luukorvikkeen ja kalvon yhdistelmällä ja kontrollileikkauksella. Tutkimukseen osallistui 45 tupakoimatonta 21–30 -vuotiasta potilasta, joilla oli molemmin puolin puhkeamattomat, eteenpäin kallistuneet tai vaaka-asennossa olevat viisaudenhampaat (n = 90). Mukaanottokriteereinä oli lisäksi toisen poskihampaan takapinnalla oleva ≥ 7 mm ientasku ja kliininen kiinnityskudostaso ≥ 6 mm sekä poiston jälkeen luukuopan posken ja kielenpuoleinen luureuna (kortex) ehjä. Potilaita ei otettu mukaan, jos heillä oli vakavia yleissairauksia, allergioita tai he olivat käyttäneet antibiootteja, kortikosteroideja tai anti-inflammatorisia lääkkeitä viimeksi kuluneen 12 kuukauden aikana. Ennen leikkausta potilaat saivat kotihoidon opetuksen, jotta saavutettiin ≤ 25 % plakki-indeksi.

Viisaudenhampaat jaettiin satunnaisesti 3 ryhmään; kontrolli (30 hammasta), luukorvike (30 hammasta) ja luukorvike ja sulautuva kalvo (30 hammasta). Tulosmittareina käytettiin plakki- ja vuotoindeksejä, taskusyvyyttä, kliinistä kiinnityskudostasoa ja ienvetäytymää. Mittaukset ja röntgenkuvaus tehtiin vakioidun ohjauskiskon avulla ennen leikkausta ja 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 ja 60 kuukauden kuluttua. Lisäksi 6 kuukauden kuluttua alueelta otettiin luunäyte histologiseen tutkimukseen.

Taskusyvyys madaltui kaikissa ryhmissä, ja erot kontrolliryhmään verrattuna olivat merkitsevät (p < 0,05). Yhden vuoden kuluttua taskusyvyydet olivat madaltuneet kontrolliryhmässä 7,68 ± 0,56 mm:stä 6,40 ± 0,53 mm:iin, luukorvikeryhmässä 7,60 ± 0,55 mm:stä 3,85 ± 0,54 mm:iin ja luukorvike yhdistettynä kalvoon -ryhmässä 7,66 ± 0,55 mm:stä 3,08 ±0,33 mm:iin. Molemmat testiryhmät poikkesivat merkitsevästi kontrolliryhmästä p < 0,05 ja testiryhmienkin välinen ero oli merkitsevä p < 0,05. Tulos säilyi samanlaisena 5 vuoden seuranta-ajan.

Kliininen kiinnitystaso madaltui vastaavasti; paras tulos saatiin luukorvikkeen ja kalvon yhdistelmällä jo ensimmäisen vuoden kuluessa, ja tulos oli pysyvä. Ienvetäytymä pysyi kaikissa ryhmissä lähtötilanteen kaltaisena eikä ryhmien välillä ollut eroja. Uudisluumuodostusta todettiin molemmissa testiryhmissä; kalvolla peitetyn ryhmän luu oli kypsempää ja siinä oli vähemmän luukorvikemateriaalin palasia kuin pelkän luukorvikeryhmän luussa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Italialainen 11 potilaan satunnaistettu seurantatutkimus «Corinaldesi G, Lizio G, Badiali G ym. Treatment of...»3, jossa alaleuan viisaudenhampaat poistettiin molemmilta puolilta ja toinen poistokuoppa peitettiin sulautuvalla kollageenikalvolla tai sulautumattomalla polytetrafluoroetyleenikalvolla. Tutkittavien ikä vaihteli 32–55 vuoden välillä, ja heillä oli molemmin puolin täysin luussa olevat eteenpäin tai vaaka-asentoon kallistuneet viisaudenhampaat, jotka olivat aiheuttaneet ≥ 3 mm luutaskun ja ≥ 6 mm ientaskun toisen poskihampaan takapinnalle. Tutkimukseen ei otettu mukaan alle 25-vuotiaita, tupakoitsijoita, vaikeaa yleissairautta potevia, syöpähoitoja saaneita tai potilaita, joilla oli huono suuhygienia (koko suun plakki-indeksi > 25 %). Tulosmuuttujat olivat taskusyvyys ja kliininen kiinnityskudostaso toisen poskihampaan takapinnalla, toisen poskihampaan liikkuvuus ja furkaatioleesio. Mittaukset tehtiin ennen leikkausta, välittömästi leikkauksen jälkeen sekä 3, 6 ja 9 kuukauden kuluttua. Alueet röntgenkuvattiin ennen leikkausta sekä 3 ja 9 kuukauden kuluttua.

Molemmat puolet leikattiin samalla kertaa, ja potilaat saivat lääkitykseksi leikkauksen jälkeen amoksisilliini-klavulaanihappoa 5 vuorokauden ajan 1 g x 2 ja ibuprofeenia 4 vuorokauden ajan 600 mg x 2. Lisäksi potilaat huuhtelivat 0,2-prosenttisella klooriheksidiinillä viikon ajan. Sulautumaton kalvo poistettiin 6 viikon kuluttua. Lähtötilanteen 8–10 mm taskut madaltuivat molemmissa ryhmissä 3 kuukauden kuluessa 3,0–3,7 mm:iin, ja tulos säilyi koko seuranta-ajan. Kliininen kiinnityskudostaso parani vastaavasti molemmissa ryhmissä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Italialainen satunnaistettu kontrolloitu seurantatutkimus «Aimetti M, Pigella E, Romano F. Clinical and radio...»4, jossa selvitettiin alaleuan viisaudenhampaan poiston yhteydessä toisen poskihampaan takana olevan luutaskun paranemista kudosohjauskalvoilla. Viisaudenhampaat olivat eteenpäin kallistuneita, pehmytkudoksen peittämiä. Kalvomateriaalina käytettiin itsestään sulautuvaa maitohappokalvoa.

Tutkimukseen osallistui 15 henkilöä, keski-iältään 24,9 ± 5,49 vuotta, joilla oli samanasentoiset viisaudenhampaat molemmilla puolin alaleukaa. Mukaanottoperusteena oli, että toisen alaposkihampaan takapinnalla oli ainakin 4 mm tasku ja verenvuotoa instrumentilla koetettaessa.

Viisaudenhampaan poiston jälkeen toisen poskihampaan juuren paljastunut takapinta puhdistettiin varovasti ultraäänilaitteella ja käsi-instrumenteilla. Toimenpiteessä varottiin erityisesti vahingoittamasta juuren pinnan kiinnityssäikeitä. Testipuolelle laitettiin lopuksi kudosohjauskalvo, kontrollipuolelle ei.

Lääkityksenä poiston jälkeen oli antibiootti (amoksisilliini 1 g kahdesti vuorokaudessa, kuuden päivän ajan) ja kipulääkitys (nimesulidi). Potilaat käyttivät 0,12-prosenttista klooriheksidiiniliuosta kahdesti vuorokaudessa neljän viikon ajan eikä poistoaluetta saanut kotona puhdistaa mekaanisesti sinä aikana. Jälkitarkastukset ja bakteeripeitteiden ammattimainen puhdistus poistoalueelta tehtiin viikoittain ensimmäisen kuukauden aikana ja sitten 12 kuukauteen asti kuukausittain.

Viikko ennen hampaan poistoa kartoitettiin koko suun bakteeripeitetilanne, koko suun ientulehdustilanne, ientaskujen syvyys, kiinnityskudostasot ja vetäytymät. Samat tutkimukset toistettiin 12 kuukauden kuluttua. Samoilla tutkimuskerroilla otettiin vakiomenetelmin hammasfilmille röntgenkuvat, jotka skannattiin tietokoneelle.

Alkututkimuksessa ei ollut tilastollisia eroja mittaustuloksissa testi- ja kontrollipuolen välillä. Loppututkimuksessa testiryhmässä taskusyvyyden keskiarvo pieneni arvosta 5,13 ± 0,43 mm arvoon 2,24 ± 0,34 mm (p < 0,0001) ja kiinnityskudostason arvo 5,22 ± 0,48 mm arvoon 2,33 ± 0,25 (p < 0,0001). Kontrolliryhmässä muutos oli vastaavasti taskusyvyyden osalta 4,92 ± 0,59 vs 4,37 ± 0,58 (p > 005) ja kiinnityskudostason osalta 4,96 ± 0,63 vs 4,42 ± 0,56 (p > 0,05). Tilastollisesti siis testiryhmässä todettiin huomattava taskusyvyyden pieneneminen ja kiinnitystason lisääntyminen verrattuna kontrolliryhmään (p < 0,0001). Myös röntgentutkimuksissa todettiin huomattava ero luukuopan täyttymisen suhteen testi- ja kontrolliryhmän välillä: 4,10 ± 1,60 mm vs 2,52 ± 1,82 mm (p < 0,0001).

Tämän tutkimuksen päätelminä oli, että kudosohjauskalvoista on todennäköistä apua, jos viisaudenhammas on jo aiheuttanut vauriota toisen poskihampaan juuren takapinnan kiinnityskudoksille.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Amerikkalainen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Dodson TB. Is there a role for reconstructive tec...»5, jossa riskiryhmän kriteerit olivat seuraavat: ikä poistohetkellä ≥ 26 vuotta, jo havaittuja kiinnityskudostuhoja alueella (kiinnityskudostaso ≥ 3 mm) ja eteenpäin kallistunut tai vaakasuorassa oleva impaktoitunut alaviisaudenhammas. Mukana oli 12 potilasta, joilla oli 18 riskiryhmään laskettavaa alaviisaudenhammasta. Tutkimuspotilaiden keski-ikä oli 30 vuotta (± 6,1 vuotta, vaihteluväli 26–48 vuotta). Miehiä oli 75 %.

Tutkimusasetelma: viisaudenhammas poistettiin ja toisen alaposkihampaan juuren takapinta puhdistettiin hammaskivi-instrumentilla. Hampaan poiston jälkeen toisessa koeryhmässä poistokuoppa täytettiin demineralisoidulla luujauheella, toisessa koeryhmässä kuopan päälle asetettiin itsestään hajoava kudosohjauskalvo ja kontrolliryhmässä haava vain suljettiin. Haavansulku tapahtui kaikissa ryhmissä samalla tavalla. Antibiootin käyttö aloitettiin ennen leikkausta, ja sitä jatkettiin 10 vuorokauden ajan poiston jälkeen. Klooriheksidiinipurskuttelut (0,12-prosenttinen) kahdesti vuorokaudessa.

Kontrolliryhmässä oli 8 hammasta ja kummassakin koeryhmässä 5 hammasta. Osa koehenkilöistä toimi omina kontrolleinaan. Seuranta-aika oli 26 viikkoa. Tutkittiin kiinnityskudostason muutosta poistokohdan viereisen toisen alaposkihampaan takapinnan poskenpuoleisessa kulmassa.

Kiinnitystasot paranivat seurannan aikana kontrolliryhmässä 3,0 ± 2,9 mm, kudosohjauskalvoryhmässä 2,4 ± 3,0 mm ja luujauheryhmässä 6,2 ± 3,3 mm. Ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä ero (MANOVA p < 0,002). Todettiin, että kiinnityskudostasoissa oli tilastollisesti merkitsevä ero (p = 0,001) luujauheella hoidetun ja kontrolliryhmän välillä luujauheryhmän eduksi, mutta ei eroa kontrolli- ja kudosohjauskalvoryhmän välillä (p = 0,35).

Luujauheella hoidetulla ja kudosohjauskalvoilla hoidetulla ryhmällä oli tilastollisesti merkitsevä ero (p = 0,037) luujauheryhmän eduksi.

Tutkimuksen päätelmä oli, että potilaille, joilla on korkea riski toisen alaposkihampaan takapinnan kiinnityskudosvaurioihin alaviisaudenhampaan poiston jälkeen, saattaa olla hyötyä poiston yhteydessä käytettävästä demineralisoidusta luujauheesta alueen kiinnityskudosten paranemiseen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit:

«Hassan KS, Marei HF, Alagl AS. Does grafting of th...»1: Hyvin toteutettu tutkimus, mutta pieni potilasjoukko.

«Sammartino G, Tia M, Bucci T ym. Prevention of man...»2: Ansiokas pitkäaikaistutkimus, jossa todettiin merkittävä hyöty kudosohjaustekniikoilla (sekä luukorvikkeella että luukorvikkeen ja kalvon yhdistelmällä) toisen poskihampaan ientaskun madaltumiseen ja luukuopan täyttymiseen alueella. Vaikka myös tutkimusryhmien välinen ero oli tilastollisesti merkittävä, on noin 0,5 mm eron kliininen merkitys kuitenkin pieni. Kustannukset huomioiden saattaa olla tarpeetonta yhdistää eri menetelmiä. Kudosohjausmateriaaleista aiheutuvia lisäkustannuksia ajatellen menetelmien käytön rajaaminen vain hankaliin tilanteisiin (syvä tasku alueella, toinen poskihammas on "strategisesti" tärkeä esimerkiksi sillan tukihammas ja potilaan ikä epäedullinen paranemista ajatellen) tuottanee suurimman kustannushyödyn.

«Corinaldesi G, Lizio G, Badiali G ym. Treatment of...»3: Pienellä potilasryhmällä saavutettiin kliinisesti merkittävä tulos molemmilla kalvomenetelmillä, mutta tutkimuksessa ei ollut lainkaan mukana kontrolliryhmää, joka olisi hoidettu leikkauksella ilman kalvon asettamista.

«Aimetti M, Pigella E, Romano F. Clinical and radio...»4: Tutkimus oli tehty huolellisesti ja nykyaikaisin menetelmin. Itsestään sulautuva kudosohjauskalvo ei vaadi toista ikenenavaamisleikkausta kalvon poistamiseksi. Jälkihoitoon liittyi tutkimuksessa huomattavan tihein välein ammattimaista ylläpitohoitoa, minkä merkitystä on hyvä arvioida hyvän tuloksen saavuttamisen kannalta. Voidaan soveltaa Suomen väestöön, on osaavissa käsissä toimiva, mutta kallis menetelmä rutiinileikkauksessa käytettynä. Tutkimuksessa todettiin, että kalvojen käytön yhteydessä toimenpiteessä on tärkeää poistaa niin vähän luuta kuin mahdollista. Luun niukka poisto etenkin posken puolelta on tärkeää. Tutkittavaa kalvoa pidettiin käytännössä tarpeeksi jäykkänä materiaalina verrattuna muihin vastaaviin. Pohdinnassa käsiteltiin tutkimuksen hyviä tuloksia verrattuna aikaisempiin vastaaviin, joissa kudosohjauskalvoista ei näyttänyt olevan etua paranemisessa, kun ne asetettiin luukuopan päälle poistoleikkauksen yhteydessä. Syyksi arveltiin mahdollista eriasteista kiinnityskudostuhojen määrää toisen poskihampaan takapinnalla.

«Dodson TB. Is there a role for reconstructive tec...»5: Otoskoko oli pieni ja vertailuryhmät olivat pieniä, joten luotettavien päätösten tekeminen on vaikeaa. Alaviisaudenhampaan poiston jälkeen on vaarana luoda uusia tai säilyttää vanhoja kiinnityskudosvaurioita toisen poskihampaan takapinnalla. Tutkija suosittelee, että tämän tyyppiset tutkimukset kohdistettaisiin jatkossa vain korkean kiinnityskudosvaurioriskin ryhmiin.

Kirjallisuutta

  1. Hassan KS, Marei HF, Alagl AS. Does grafting of third molar extraction sockets enhance periodontal measures in 30- to 35-year-old patients? J Oral Maxillofac Surg 2012;70:757-64 «PMID: 22177808»PubMed
  2. Sammartino G, Tia M, Bucci T ym. Prevention of mandibular third molar extraction-associated periodontal defects: a comparative study. J Periodontol 2009;80:389-96 «PMID: 19254122»PubMed
  3. Corinaldesi G, Lizio G, Badiali G ym. Treatment of intrabony defects after impacted mandibular third molar removal with bioabsorbable and non-resorbable membranes. J Periodontol 2011;82:1404-13 «PMID: 21342008»PubMed
  4. Aimetti M, Pigella E, Romano F. Clinical and radiographic evaluation of the effects of guided tissue regeneration using resorbable membranes after extraction of impacted mandibular third molars. Int J Periodontics Restorative Dent 2007;27:51-9 «PMID: 17370662»PubMed
  5. Dodson TB. Is there a role for reconstructive techniques to prevent periodontal defects after third molar surgery? J Oral Maxillofac Surg 2005;63:891-6 «PMID: 16003612»PubMed