Takaisin

Mikrobilääkeprofylaksi viisaudenhammaskirurgiassa

Näytönastekatsaukset
Hanna Välimaa ja Hanna Thorén
12.3.2020

Näytön aste: A

Mikrobilääkeprofylaksi vähentää alaleuan viisaudenhampaan leikkauksen jälkeisiä tulehduskomplikaatioita.

Vuonna 2007 julkaistussa Yhdysvalloissa tehdyssä meta-analyysissä «Ren YF, Malmstrom HS. Effectiveness of antibiotic ...»1 tavoitteena oli selvittää mikrobilääkeprofylaksin teho alaleuan viisaudenhammaskirurgiassa.

Inkluusiokriteereinä oli tutkimukset, jotka oli satunnaistettu ja kontrolloitu (lumelääkkeellä tai ei millään lääkkeellä), joissa oli käytetty millä tahansa hoito-ohjelmalla mitä tahansa mikrobilääkitystä systeemisesti (parenteraalisesti tai enteraalisesti), joissa oli otettu kantaa toimenpiteen jälkeisiin tulehduskomplikaatioihin (alveoliitteihin ja infektioihin) ja joissa alaleuan viisaudenhammas oli ollut impaktoitunut ja siten poistettu leikkauksellisesti.

Analyysiin kelpuutettiin 20 tutkimusta, joista 8:ssa oli raportoitu sekä alveoliitteja että infektioita, 8:ssa vain alveoliitteja, ja 4:ssä vain infektiota. Lopulliseen analyysiin sisällytettiin siten 16 julkaisua, joissa tulosmuuttujana oli alveoliitti (yhteensä 2 932 potilasta) ja 12 tutkimusta, joissa tulosmuuttujana oli infektio (yhteensä 2 396 potilasta).

Analyysi osoitti, että systeeminen mikrobilääkehoito vähentää tilastollisesti merkitsevästi sekä alveoliitin (OR 2,175; 95 % luottamusväli 1,561–3,030) että infektion (OR 1,794; 95 % luottamusväli 1,199–2,684) riskiä. Alveoliitissa NNT oli 13 (95 % luottamusväli 9–26) ja infektiossa 25 (95 % luottamusväli 15–73). Mikrobilääkitys oli tehokas vain silloin, kun ensimmäinen annos annettiin ennen leikkausta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Vuonna 2016 julkaistussa espanjalaisessa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Ramos E, Santamaría J, Santamaría G ym. Do systemi...»2 päätavoitteena oli selvittää mikrobilääkityksen teho tulehduskomplikaatioiden estossa alaleuan viisaudenhammaskirurgiassa.

Inkluusiokriteerinä oli tutkimukset, jotka oli satunnaistettu, lumelääkkeellä kontrolloitu ja kaksoissokkoutettu, joissa oli käytetty millä tahansa hoito-ohjelmalla mitä tahansa mikrobilääkitystä systeemisesti (parenteraalisesti tai enteraalisesti), joissa oli otettu kantaa toimenpiteen jälkeisiin tulehduskomplikaatioihin (alveoliitteihin ja leikkausalueen infektioihin) ja joissa alaleuan viisaudenhammas oli poistettu leikkauksellisesti. Potilaiksi hyväksyttiin kaikenikäisiä sukupuolesta, viisaudenhampaan puhkeamisasteesta, aiemmista paikallisista oireista sekä potilaiden perussairauksista ja lääkityksistä riippumatta.

Systemaattiseen katsaukseen otettiin mukaan 22 tutkimusta ja meta-analyysiin hyväksyttiin näistä 21 (yhteensä 3 304 poistotoimenpidettä).

Analyysi osoitti, että mikrobilääkitys vähensi tulehduskomplikaatioiden riskiä 57 % (RR 0,43; 95 % luottamusväli 0,33–0,56, P < 0,0001). NNT oli 14 (95 % luottamusväli 11–19).

Alaryhmäanalyysissä havaittiin, että penisilliinit (amoksisilliini, amoksisilliini/klavulaanihappo, atsidosilliini) (RR 0,40, 95 % luottamusväli 0,27–0,59, p < 0,0001) vähensivät tulehduskomplikaatioita tehokkaammin kuin nitroimidatsolit (metronidatsoli, tinidatsoli) (RR 0,56, 95 % luottamusväli 0,38–0,82, p = 0,003).

Mikrobilääkkeistä johtuvat mahdolliset haittavaikutukset oli huomioitu 12 tutkimuksessa. Lievien ja ohimenevien haittavaikutusten riskin todettiin olevan 28 % korkeampi mikrobilääkettä käytettäessä (RR 1,280; 95 % luottamusväli 0,868–1,887; P = 0,212). NNH oli 16,2 (95 % luottamusväli 10,9–31,9). Vakavia haittoja ei tutkimuksista ilmennyt.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Tanskalaisessa vuonna 2016 julkaistussa «Marcussen KB, Laulund AS, Jørgensen HL ym. A Syste...»3 systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä selvitettiin kerta-annoksena ennen toimenpidettä annetun mikrobilääkeprofylaksin vaikutusta tulehduskomplikaatioiden (alveoliitin ja leikkausalueen infektion) ilmaantuvuuteen alaleuan viisaudenhampaiden leikkauksellisen poiston jälkeen.

Inkluusiokriteereinä oli tutkimukset, jotka oli satunnaistettu ja kontrolloitu (lumelääkkeellä tai ei millään lääkkeellä), joissa mikä tahansa mikrobilääkitys oli annettu kerta-annoksena 20–120 minuuttia ennen toimenpidettä, ja joissa alaleuan viisaudenhammas oli ollut impaktoitunut tai osittain puhjennut ja sen poisto oli edellyttänyt osteotomiaa. Analyysiin hyväksyttiin 10 tutkimusta, joihin sisältyi yhteensä 1 390 potilasta.

Tutkimuksissa oli käytetty amoksisiliiniä suun kautta (n = 4), metronidatsolia suun kautta (n = 2), metronidatsolia + fenoksimetyylipenisilliiniä suun kautta (n = 1), fenoksimetyylipenisilliiniä suun kautta (n = 2) ja penisilliiniä laskimonsisäisesti (n = 1).

Analyysi osoitti, että kerta-annosprofylaksi mikrobilääkkeellä vähensi tulehduskomplikaatioiden (OR 0,30; 95 % luottamusväli 0,19–0,47; p ≤ 0,00001), leikkausalueen infektion (OR 0,19; 95 % luottamusväli 0,08–0,45; p = 0,0002) ja alveoliitin (OR 0,35; 95 % luottamusväli 0,13–0,96; p = 0,04) riskiä merkittävästi.

Mikrobilääkkeiden alaryhmäanalyysissä havaittiin, että amoksisilliini vähensi leikkausalueen infektion riskiä merkittävästi (OR 0,22; 95 % luottamusväli 0,08–0,59; p = 0,002). Alveoliitin riskiä vähensi fenoksimetyylipenisilliini (OR 0,10; 95 % luottamusväli 0,03–0,30; p ≤ 0,0001), sen sijaan amoksisilliini ja metronidatsoli eivät sitä tehneet.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti:

Meta-analyysit osoittivat, että mikrobilääkeprofylaksi vähentää alaleuan viisaudenhampaan leikkauksen jälkeisiä tulehduskomplikaatioita (alveoliitteja ja infektioita). On kuitenkin huomioitava, että kaikki mikrobilääkkeiden käyttö lisää mikrobilääkeresistenssiä, ja suurimmassa osassa tutkimuksia tulehduskomplikaatioiden esiintyvyys oli vain muutamia prosentteja kontrolliryhmässäkin. Tämän lisäksi on huomioitava, että tutkimusnäyttöä ei ole siitä, miten lukuisat muut ennustemuuttujat (kuten potilaan ikä, viisaudenhampaan mahdolliset aiemmat infektioepisodit sekä potilaiden sairaudet ja lääkitykset) vaikuttavat tulehduskomplikaatioiden esiintyvyyteen. Näyttö on vajavaista ja ristiriitaista myös sen osalta, minkälainen mikrobilääkkeen käyttötapa on hyödyllisin. Sen sijaan on näyttöä siitä, että mikrobilääkeprofylaksista ei ole terveille potilaille hyötyä helpoimmissa viisaudenhampaiden poistoissa, joissa komplikaatioiden ilmaantuvuus on pieni «Arteagoitia I, Diez A, Barbier L ym. Efficacy of a...»4, «Lacasa JM, Jiménez JA, Ferrás V ym. Prophylaxis ve...»5, «Halpern LR, Dodson TB. Does prophylactic administr...»6, «Lee JY, Do HS, Lim JH ym. Correlation of antibioti...»7. Tulehduskomplikaatioiden todennäköisyyteen vaikuttavat mm. viisaudenhampaan impaktion aste, toimenpiteen vaikeusaste ja kesto, toimenpidealueen infektioaste ja muu viisaudenhampaaseen liittyvä patologia «Arteagoitia I, Diez A, Barbier L ym. Efficacy of a...»4, «Lacasa JM, Jiménez JA, Ferrás V ym. Prophylaxis ve...»5, «Halpern LR, Dodson TB. Does prophylactic administr...»6, «Lee JY, Do HS, Lim JH ym. Correlation of antibioti...»7, «Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM ym. Risk factors...»8.

Työryhmä suosittelee, että viisaudenhammaskirurgian yhteydessä ei käytetä mikrobilääkeprofylaksiaa rutiininomaisesti, vaan sen käyttö kohdennetaan potilaisiin ja toimenpiteisiin, joissa tulehduskomplikaatioiden riski on kliinisesti perustellusti suurentunut. Ensisijaisesti tällöin tulisi käyttää kerta-annosprofylaksia.

Kirjallisuutta

  1. Ren YF, Malmstrom HS. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in third molar surgery: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:1909-21 «PMID: 17884515»PubMed
  2. Ramos E, Santamaría J, Santamaría G ym. Do systemic antibiotics prevent dry socket and infection after third molar extraction? A systematic review and meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2016;122:403-25 «PMID: 27499028»PubMed
  3. Marcussen KB, Laulund AS, Jørgensen HL ym. A Systematic Review on Effect of Single-Dose Preoperative Antibiotics at Surgical Osteotomy Extraction of Lower Third Molars. J Oral Maxillofac Surg 2016;74:693-703 «PMID: 26706491»PubMed
  4. Arteagoitia I, Diez A, Barbier L ym. Efficacy of amoxicillin/clavulanic acid in preventing infectious and inflammatory complications following impacted mandibular third molar extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;100:e11-8 «PMID: 15953905»PubMed
  5. Lacasa JM, Jiménez JA, Ferrás V ym. Prophylaxis versus pre-emptive treatment for infective and inflammatory complications of surgical third molar removal: a randomized, double-blind, placebo-controlled, clinical trial with sustained release amoxicillin/clavulanic acid (1000/62.5 mg). Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36:321-7 «PMID: 17229548»PubMed
  6. Halpern LR, Dodson TB. Does prophylactic administration of systemic antibiotics prevent postoperative inflammatory complications after third molar surgery? J Oral Maxillofac Surg 2007;65:177-85 «PMID: 17236918»PubMed
  7. Lee JY, Do HS, Lim JH ym. Correlation of antibiotic prophylaxis and difficulty of extraction with postoperative inflammatory complications in the lower third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2014;52:54-7 «PMID: 24029441»PubMed
  8. Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM ym. Risk factors for inflammatory complications following third molar surgery in adults. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:2213-8 «PMID: 18940482»PubMed