Takaisin

Ohimolohkoepilepsian kirurginen hoito aikuisilla

Näytönastekatsaukset
Eija Gaily ja Arto Immonen
27.2.2019

Näytön aste: B

Lääkehoidosta huolimatta oireilevan ohimolohkoepilepsian leikkaushoito ilmeisesti lopettaa kohtaukset yli puolella potilaista ja on tehokkaampaa kuin lääkehoito.

Kanadalaisessa satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa «Wiebe S, Blume WT, Girvin JP ym. A randomized, con...»1 oli mukana 80 yhteen epilepsiakirurgiakeskukseen vuosina 1996–2000 lähetettyä yli 16-vuotiasta potilasta, joilla epileptologin kliinisen arvion mukaan oli todennäköisesti kirurgiseen hoitoon soveltuva ohimolohkoepilepsia ja joiden älykkyysosamäärä oli yli 70. 71 %:lla potilaista oli mesiaalinen temporaaliskleroosi, 13 %:lla muu rakenteellinen poikkeavuus ja 16 %:lla oli normaali magneettilöydös.

Potilaat satunnaistettiin alustavan arvion jälkeen kirurgisesti hoidettavaan ryhmään ja lääkehoitoryhmään. Leikkausryhmän potilaille tehtiin välittömästi preoperatiiviset lisätutkimukset. Lääkehoitoryhmässä samat tutkimukset tehtiin tutkimuksen päätyttyä eli keskuksen tavallisen käytännön mukaan vasta 1 vuoden odotusajan jälkeen. Kaikki potilaat olivat keskuksessa toimivien epileptologien hoidossa tutkimuksen aikana, ja lisäksi 2 ryhmäjaon suhteen sokkoutettua epileptologia tarkisti potilaiden lääkehoidon optimoinnin 3 kuukauden välein. Kirurgiaryhmässä leikattiin 36/40 potilasta 4 viikon sisällä satunnaistamisesta. 2 ei soveltunut kirurgiseen hoitoon, 1 kieltäytyi ja 1:ltä ei saatu rekisteröityä kohtauksia. Tavanomainen ohimolohkon poistoleikkaus tehtiin 34 potilaalle, 1 potilaalle tehtiin selektiivinen mantelitumakkeen ja hippokampuksen poisto, ja 1:lle standardileikkausta laajempi resektio. 4 potilaalle tuli haittavaikutuksia leikkauksesta: 2:lle merkittävä kielellisen muistin heikentyminen, 1:lle pienen talamusinfarktin aiheuttama vasemman reiden tuntohäiriö ja 1:lle haavainfektio. Lääkehoitoryhmän 40 potilaasta kenellekään ei ilmaantunut neurologista poikkeavuutta, mutta 1 heistä kuoli selittämättömästi tutkimuksen aikana.

Hoitotulos arvioitiin sokkoutetusti leikatuilla potilailla vuosi leikkauksen jälkeen ja leikkaamattomilla vuosi ja 24 päivää satunnaistamisesta. 23/40 (58 %) leikkausryhmään ja 3/40 (8 %) lääkehoitoryhmään satunnaistetuista potilaista ei seuranta-aikana ollut saanut yhtään tajunnanhäiriökohtausta: RR 7,67 (95 % luottamusväli 3,5–23,5), NNT 2 (1–3). Kokonaan kohtauksettomia (myös aurattomia) oli 15/40 (38 %) leikkausryhmän ja 1/40 (3 %) lääkeryhmän potilaista: RR 15,0 (95 % luottamusväli 2–108), NNT 3 (2–5).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Riskisuhde, NNT ja luottamusvälit laskettu annetuista luvuista.

Toisessa satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa «Engel J Jr, McDermott MP, Wiebe S ym. Early surgic...»2 oli mukana 16 yhdysvaltalaisesta keskuksesta yhteensä 38 potilasta, joilla 2 vuoden ja 2 asianmukaisesti käytetyn epilepsialääkkeen jälkeen ohimolohkoepilepsia oli osoittautunut lääkehoidolle resistentiksi ja oli soveltuva kirurgiseen hoitoon. Tutkimuksen tavoitteena oli osoittaa, että varhaisella kirurgisella hoidolla saavutetaan merkittävästi parempi hoitotulos kuin lääkehoitoa jatkamalla mukaan lukien myös elämän laadun kohentuminen.

Potilaat kävivät läpi standardoidun epilepsiakirurgisen selvittelyn ja anteromesiaaliseen ohimolohkoresektioon (AMTR) soveltuvat potilaat satunnaistettiin joko välittömään kirurgisen hoidon ryhmään tai lääkehoitoryhmään, jossa lääkehoitoa jatkettiin 2 vuoden ajan. Sekä kirurgisen ja lääkehoidon ryhmien potilaita seurattiin 3 kuukauden välein ja lopullinen hoitotulos arvioitiin 2 vuoden kuluttua satunnaistamisesta.

Lääkehoitoryhmän potilaista (23 potilasta) yksikään ei tullut kohtauksettomaksi ja kirurgiaryhmän potilaista 11/15 oli kohtausvapaita 2 vuoden seurannassa

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentit

Tähän monikeskus tutkimukseen oli suunniteltu satunnaistettavan 200 potilasta, mutta se keskeytettiin ennenaikaisesti hitaan potilasrekrytoinnin vuoksi.

Kirjallisuutta

  1. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP ym. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med 2001;345:311-8 «PMID: 11484687»PubMed
  2. Engel J Jr, McDermott MP, Wiebe S ym. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA 2012;307:922-30 «PMID: 22396514»PubMed