Takaisin

Loop-diureetit ja ennuste AKI:n hoidossa

Näytönastekatsaukset
Annika Laukkanen
3.11.2020

Näytön aste: B

Loop-diureetit eivät ilmeisesti paranna ennustetta AKI:n hoidossa.

Ho ja Powerin tekemässä vuonna 2010 julkaistussa meta-analyysissa «Ho KM, Power BM. Benefits and risks of furosemide ...»1 tutkittiin furosemidin vaikutuksia akuutin munuaisvaurion ehkäisyssä ja hoidossa. Mukaan otettiin ennen marraskuuta 2009 julkaistut satunnaistetut ja kontrolloidut tutkimukset, joissa vertailtiin furosemidia lumeeseen joko AKI:n ehkäisyssä tai hoidossa. Mukaan otetuissa tutkimuksissa lopputulosmuuttujina oli tutkittu joko munuaisten korvaushoitojen riskin vähenemistä tai mortaliteetin vähenemistä. Haku tehtiin MEDLINE- ja EMBASE-tietokannoista. Mukaan kelpuutettiin 11 tutkimusta, joissa oli mukana yhteensä 962 potilasta. Näistä 7 käsitteli furosemidia AKI:n hoitona, mutta vain 1 käsitteli furosemidia vaikean, munuaisten korvaushoitoja vaativan AKI:n hoitona. Lisäksi 1 tutkimus käsitteli furosemidia munuaisten korvaushoitoa vaatineen AKI:n hoitona taudin paranemisvaiheessa munuaisten korvaushoitojen lopettamisen jälkeen.

Meta-analyysin yhteenvetona oli, että furosemidi ei vähentänyt munuaisten korvaushoitoihin joutumisen riskiä eikä sairaalakuolleisuutta, kun sitä käytettiin joko AKI:n ehkäisynä tai hoitona. AKI:n hoitoa koskevista 7 tutkimuksesta yhteenlaskettu munuaisten korvaushoitoihin joutumisen riski oli furosemidiryhmässä 83/139 potilasta (59,7 %) ja kontrolliryhmässä potilasta 84/136 (61,8 %). Absoluuttisen riskin vähenemää munuaisten korvaushoitojen tarpeelle ei havaittu: ARR oli 2 % furosemidiryhmän eduksi (95 % luottamusväli -9–13 %). Yhteenlaskettu kuolleisuus oli furosemidiryhmässä 139/329 potilasta (42,2 %) ja kontrolliryhmässä 113/303 potilasta (37,3 %). Absoluuttisen riskin vähenemän perusteella kuolleisuus saattoi olla furosemidiryhmässä suurempi, mutta tulos ei ollut varma: ARR -5 % lumeryhmän eduksi (95 % luottamusväli -12–3 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Meta-analyysissa «Krzych LJ, Czempik PF. Impact of furosemide on mor...»2 arvioitiin furosemidin vaikutusta kuolleisuuteen ja munuaisten korvaushoitojen tarpeeseen aikuispotilailla. Mukaan analyysiin otettiin vuodesta 1998 lokakuuhun 2018 julkaistut akuutin munuaisvaurion estoa tai hoitoa koskevat satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, joissa furosemidia vertailtiin joko lumelääkkeeseen, tavanomaiseen hoitoon tai munuaisten korvaushoitoon joko akuutin munuaisvaurion preventiona tai hoitona. Haku tehtiin tietokannoista PubMed (Medline) ja EMBASE. Mukaan kelpuutettiin 20 tutkimusta (yhteensä 2 608 potilasta, joista 1 330 tutkimusryhmässä ja 1 278 kontrolliryhmässä). Mukaan valikoituneissa julkaisuissa tutkittiin joko sydämen vajaatoimintapotilaita, tehohoitopotilaita tai varjoainetta saaneita potilaita. Alaryhmäanalyysissa analysoitiin erikseen furosemidiä akuutin munuaisvaurion hoitona (13 tutkimusta). Ensisijainen lopputulosmuuttuja oli lyhyen aikavälin kuolleisuus (18 tutkimusta) ja toissijainen munuaisten korvaushoitojen tarve (8 tutkimusta). Päivittäisen furosemidiannoksen mediaani oli 160 mg (vaihteluväli 20–2 500 mg/vrk).

Kun furosemidillä hoidettiin munuaisvauriota, furosemidi ei vähentänyt kuolleisuutta OR 1,063 (95 % luottamusväli 0,832–1,359, p = 0,6) eikä munuaiskorvaushoitojen tarvetta OR 0,904 (95 % luottamusväli 0,625–1,413, p = 0,8).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti:Mukaan otettujen julkaisujen harhan riski arvioitiin suureksi. Kuolleisuuden suhteen tutkimusten heterogeenisyys katsottiin vähäiseksi ja munuaisten korvaushoidon tarpeen suhteen hyväksyttäväksi, julkaisuharhan riski oli pieni.

Kommentti

Meta-analyysien julkaisemisen jälkeen on ilmestynyt 1 iso retrospektiivinen kohorttitutkimus «Libório AB, Barbosa ML, Sá VB ym. Impact of loop d...»3 loop-diureettien vaikutuksesta 28 vuorokauden kuolleisuuteen ja akuutin munuaisvaurion ilmaantuvuuteen > 5 %:n nestelastissa olevalla 14 896:lla tehohoitopotilaalla. Tässä tutkimuksessa tulokset olivat samansuuntaiset kuin meta-analyyseissä: furosemidillä ei havaittu vaikutusta 28 vuorokauden kuolleisuuteen (HR 1,07, 95 % luottamusväli 0,74–1,54) tai akuutin munuaisvaurion kehittymiseen (HR 1,05, 95 % luottamusväli 0,78–1,42).

Kirjallisuutta

  1. Ho KM, Power BM. Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia 2010;65:283-93 «PMID: 20085566»PubMed
  2. Krzych LJ, Czempik PF. Impact of furosemide on mortality and the requirement for renal replacement therapy in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Ann Intensive Care 2019;9:85 «PMID: 31342205»PubMed
  3. Libório AB, Barbosa ML, Sá VB ym. Impact of loop diuretics on critically ill patients with a positive fluid balance. Anaesthesia 2020;75 Suppl 1:e134-e142 «PMID: 31903562»PubMed