Takaisin

Tulehduskipulääkkeet ja sairaalahoitoa vaativa akuutti munuaisten vajaatoiminta yli 65-vuotiailla

Näytönastekatsaukset
Maarit Wuorela
3.11.2020

Näytön aste: B

Tulehduskipulääkkeiden käyttö ilmeisesti lisää sairaalahoitoa vaativan akuutin munuaisvaurion riskiä yli 65-vuotiailla.

Griffin ym. retrospektiivisen tapaus-verrokkitutkimuksen «Griffin MR, Yared A, Ray WA. Nonsteroidal antiinfl...»1 populaationa oli Tennesseessä vuosina 1987–91 asuneet yli 65-vuotiaat Medicadin vakuuttamat asukkaat. Sairaalan uloskirjoitusdiagnoosien ja kuolintodistustietojen perusteella valittiin ne, joiden diagnoosina oli ollut akuutti munuaisten vajaatoiminta (n = 7 364). Näistä suljettiin pois ne, joilla ei ollut kuolemaa edeltävää sairaalahoitoa (n = 127) ja ne, joiden sairaalaan ottamispäivä oli epävarma (n = 92). Lopullinen tapausten määrä oli 7 145.

Akuutti munuaisvaurio määriteltiin kreatiniinitasona 180 tai yli µmol/l ja joko 20 % tai suurempi nousu lähtöarvosta tai 20 % tai suurempi lasku sairaalassaoloaikana merkkinä akuutin munuaisvaurion korjaantumisesta. Poissulkukriteereinä olivat loppuvaiheen munuaistauti tai sairaalassa saatu akuutti munuaisvaurio.

Seulotusta 7 145:sta henkilöstä 2 314 vastasi määriteltyä sairaalan ulkopuolella saatua akuuttia munuaisvauriota. Näistä 2 314:stä suljettiin pois 515, koska heillä oli spesifinen akuutin munuaisvaurion syy, ja prostaglandiinisynteesin estolla ei todennäköisesti ollut vaikutusta akuutin munuaisvaurion syntyyn. 1 799 valitusta 761:llä oli uusi munuaistauti ja 1 038:lla olemassa olevan kroonisen munuaisvaurion pahentuminen.

Kontrollit (10 000) valittiin satunnaisesti samasta populaatiosta. Poissulkukriteereinä olivat sairaalaan joutuminen satunnaisesti valittuna päivänä, jolloin otettiin kontrolliksi (n = 92) tai tietojen epätäydellisyys (n = 9). Lopullisen kontrolliväestön suuruudeksi tuli 9 899.

NSAID-lääkkeiden käyttö arvioitiin viimeisen vuoden aikana kirjoitettujen reseptien perusteella.

NSAID-lääkkeiden käyttöön liittyi suurentunut akuutin munuaisvaurion riski. Suurimmassa riskissä olivat ne, jotka olivat aloittaneet tulehduskipulääkkeiden käytön 30 vuorokauden sisällä akuutin munuaisvaurion kehittymisestä (OR 1,74; 95 % luottamusväli 1,52–1,99) ja joiden tulehduskipulääkkeen annos oli iso. Tulehduskipulääkkeen käytön lopettamisen jälkeen akuutin munuaisvaurion riski ei ollut suurentunut.

Akuutin munuaisvaurion vuoksi sairaalaan joutuneet olivat vanhempia ja asuivat useammin hoivakodeissa. Heillä oli myös enemmän perussairauksia ja lääkkeitä, jotka yhdessä tulehduskipulääkkeiden kanssa voivat vaikuttaa munuaisten toimintaan (diureetit, ACE:n estäjät, antibiootit). Akuuttiin munuaisvaurioon sairastuneiden kuolleisuus oli sairaalassa 29 %. Sen lisäksi vielä 7 % kuoli 1 kuukauden sisällä sairaalaan joutumisesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Schneiderin tapaus-verrokkitutkimuksen «Schneider V, Lévesque LE, Zhang B ym. Association ...»2 populaationa oli 121 722 Quebecissä Kanadassa asuvaa yli 66-vuotiasta, joille oli kirjoitettu 1 tai useampia NSAID-lääkereseptiä ajalla 1.1.1999–30.6.2002. 302 964 soveltuvasta tutkittavasta otettiin satunnainen 125 000:n otos. Otoksesta suljettiin pois ne, joiden ainoa NSAID-lääke oli ASA, joille oli kirjoitettu jokin muu kuin ASA-tulehduskipulääke vuoden aikana ennen kohorttiin ottamista, jotka kävivät keinomunuaishoidossa, joille oli tehty munuaissiirto tai joille oli kirjoitettu samaan aikaan 2 eri NSAID-lääkereseptiä.

Tapauksiksi määriteltiin ne (n = 4 228), jotka olivat joutuneet sairaalaan akuutin munuaisvaurion takia (sairauskertomuksen diagnoosi), ja jokaiselle heistä valittiin satunnaisesti 20 iän ja kohorttiin ottamispäivän mukaista kontrollia (n = 84 540).

Akuutin munuaisvaurion riski liittyi sekä alle 1 kuukausi sitten aloitettuun (OR 1,26; 95 % luottamusväli 1,12–1,42) että pitkäaikaiseen säännölliseen tulehduskipulääkkeiden käyttöön (OR 1,48; 95 % luottamusväli 1,34–1,64). Riskiä lisäsi useamman kuin 1 tulehduskipulääkkeen käyttö (OR 2,58; 95 % luottamusväli 1,42–4,71). Lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen riski palasi kontrollien tasolle 1 kuukauden kuluessa. Isompaan NSAID-lääkkeen annokseen liittyi suurempi akuutin munuaisvaurion riski kuin pienempään. COX-2-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden aiheuttama akuutin munuaisvaurion riski ei poikennut tavanomaisten tulehduskipulääkkeiden aiheuttamasta riskistä.

Akuutin munuaisvaurion riskiä lisäsivät miessukupuoli, verenpainetauti, munuaissairaus, runsas terveyspalvelujen tarve ja polyfarmasia. Kuolleisuus oli akuuttiin munuaisvaurioon sairastuneilla 47,3 %, ja keskimääräinen elossaoloaika akuutin munuaisvaurion diagnoosista oli 35 vuorokautta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Pérez Gutthannin tapaus-verrokkitutkimuksen «Pérez Gutthann S, García Rodríguez LA, Raiford DS ...»3 populaationa olivat Kanadan Saskatchewan provinssin potilaat (n = 228 392), joille oli ajalla 1.1.1982–31.12.1986 kirjoitettu vähintään 1 tulehduskipulääkeresepti. Poissulkukriteerinä oli pahanlaatuinen perustauti.

Tapaus määriteltiin akuutiksi munuaisvaurioksi, jos sairaalan uloskirjoitusdiagnoosina oli munuaisten vajaatoiminta tai akuutti munuaisten vajaatoiminta ja sairaalaan tullessa oliguria, anuria tai ureemiset oireet ja kreatiniini yli 150 µmol/l tai urea 10 mmol/l, eikä potilaalla ollut aikaisempaa munuaistautia tai vaskulaarista sidekudossairautta. Myös potilaat, joilla oli sairaalassa alkanut akuutti munuaisten vajaatoiminta, suljettiin pois. 28 tapausta vastasi avohoidossa alkanutta akuuttia munuaisvauriota. Kreatiniiniarvot vaihtelivat välillä 207–2 395. Tapauksille valittiin satunnaisesti 1 997 kontrollia, joilla oli normaali munuaisfunktio.

Riskitekijöitä akuutille munuaisvauriolle olivat miessukupuoli, korkea ikä, viimeaikainen sairaalahoito muun taudin takia, sydän- ja verisuonisairaus ja muiden potentiaalisti nefrotoksisten lääkkeiden tai reseptillä kirjoitetun ASAn samanaikainen käyttö. 22/28 tapauksesta oli yli 65-vuotiaita.

Riski oli suurin tulehduskipulääkkeen käytön 1. kuukauden aikana (OR 8,5; 95 % luottamusväli 2,5–28,6) ja niillä, joilla tulehduskipulääkkeen annos oli suuri (OR 9,8; 95 % luottamusväli 3,2–30,5).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Evansin tapaus-verrokkitutkimuksen «Evans JM, McGregor E, McMahon AD ym. Non-steroidal...»4 populaationa oli Taysidessa Skotlannissa asuvat 420 600 potilasta, jotka olivat rekisteröityneinä paikkakunnan yleislääkärien potilaiksi toukokuussa 1990. Rekisteristä kerättiin ajalta 1.1.1990–31.12.1992 ne, joiden diagnoosina oli akuutti munuaisten vajaatoiminta (n = 320). Sairauskertomusten perusteella valikoitiin 207, jotka arvioitiin todellisiksi akuutiksi munuaisvaurioksi. Määritelmänä oli vähintään 20 %:n heikentyminen munuaisfunktiossa tai 20 %:n korjaantuminen hoidolla. Jokaiselle tapaukselle valittiin satunnaisesti 6 sairaalan ulkopuolista ja 2 sairaalassa olevaa iän ja sukupuolen mukaista kontrollia.

86 % (177/207) akuutin munuaisvaurion vuoksi sairaalaan joutuneista oli 60 vuotta täyttäneitä tai sitä vanhempia. 1 kuukauden sisällä aloitettu tulehduskipulääkkeiden käyttö lisäsi akuutin munuaisvaurion vuoksi sairaalaan joutumisen riskiä (OR 1,84; 95 % luottamusväli 1,16–2,91).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Winkelmayerin ym. tutkimuksen «Winkelmayer WC, Waikar SS, Mogun H ym. Nonselectiv...»5 tutkittavat olivat iäkkäitä yhdysvaltalaisia Medicaren potilaita, jotka olivat mukana iäkkäiden lääkitysapuohjelmissa (The New Jersey Pharmaceutical Assistance for the Aged and Disabled program tai The Pennsylvania Pharmaceutical Assistance Contract for the Elderly program) vuosina 1999–2004. Ohjelma rekisteröi täydelliset lääkitystiedot, mutta ei käsikauppalääkkeiden käyttöä. Tutkittaviksi valittiin uudet tulehduskipulääkkeiden käyttäjät. Tutkimuksessa ei ollut vertailuryhmää.

Poissulkukriteereinä olivat tulehduskipulääkkeen hankkiminen edeltävän 6 kuukauden aikana (säännöllinen tulehduskipulääkkeiden käyttö), lääkitysapuohjelman satunnainen (ei säännöllinen) käyttö, alle 65 vuoden ikä, aikaisempi akuutin munuaisvaurion diagnoosi, dialyysihoito tai munuaissiirron jälkitila.

Akuutti munuaisvaurio identifioitiin diagnoosikoodin avulla. Seuranta-aika lääkkeen hankkimisesta diagnoosiin oli 45 vuorokautta.

Tutkittavia oli yhteensä 183 446. Keskimääräinen ikä oli 78 vuotta, ja 80 % heistä oli naisia. 870 tutkittavalla (0,47 %) oli sairaalassa tehty akuutin munuaisvaurion diagnoosi eli noin 1/200 uusista iäkkäistä tulehduskipulääkkeiden käyttäjästä sairastui sairaalahoitoa vaatineeseen akuuttiin munuaisvaurioon 45 vuorokauden sisällä tulehduskipulääkkeen käytön aloittamisesta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Taiwanilaisessa retrospektiivisessä tapaus-verrokkirekisteritutkimuksessa «Chou CI, Shih CJ, Chen YT ym. Adverse Effects of O...»6 selvitettiin tulehduskipulääkkeiden (NSAID) aiheuttaman sairaalahoitoa vaativan AKI:n riskiä. Kansallisesta rekisteristä, joka kattaa 99,9 %:n Taiwanin 23 miljoonan väestön tiedot (sairaalahoidot, avohoidon käynnit, toimenpiteet, diagnoosit, lääkitykset), valittiin ajanjaksolta 2010–2012 väliseltä kaikki vähintään 20-vuotiaat potilaat, joiden sairaalahoidon päädiagnoosi oli AKI. Tutkimuksesta suljettiin pois ne, joille oli tehty munuaissiirto tai joilla diagnoosikoodin perusteella oli krooninen munuaisten vajaatoiminta. Näin valituille 6 199 tutkittavalle valittiin satunnaisesti 4 samanikäistä samana kuukautena ja vuotena kohorttiin tullutta kontrollia (n = 24 796). Tulehduskipulääkkeiden käyttö jaoteltiin parhaillaan lääkettä käyttäviin, viime aikoina lääkettä käyttäneisiin (AKI 1–30 vuorokautta reseptillä saadun lääkkeen loppumisen jälkeen) ja käytön lopettaneisiin (AKI 31–180 vuorokautta reseptin loppumisesta).

AKI-potilaat olivat keskimäärin 67,1-vuotiaita (SD 17,2), ja 62,1 % heistä oli miehiä. Monilla heistä oli AKI:lle altistavia sairauksia ja niiden lääkehoitoja. 1 668:lla (27,3 %) AKI-potilaista ei ollut NSAID-lääkkeiden käyttöä AKI:a edeltävän vuoden aikana. Parhaillaan NSAID-lääkkeitä käyttäviä sairaalahoitoon joutuneita AKI-potilaita oli 1 163 (19 %), viimeaikaisia käyttäjiä 1 295 (21,2 %) ja käytön lopettaneita 2 073 (33,9 %). Kontrollien vastaavat NSAID-lääkkeiden käyttäjien määrät olivat 9 007 (36,3 %), 1 468 (5,9 %), 3 603 (14,5 %) ja 10 718 (43,2 %).

NSAID-lääkkeiden käyttöön liittyi suurentunut riski joutua sairaalahoitoon AKI:n vuoksi (parhaillaan käyttävät: OR 2,73, 95 % luottamusväli 2,28–3,28; viimeaikaiset käyttäjät OR 1,17, 95 % luottamusväli 1,01–1,35). Käytön yli 1 kuukausi sitten lopettaneilla ei enää ollut lisääntynyttä riskiä joutua sairaalahoitoon AKI:n takia (OR 0,62, 95 % luottamusväli 0,55–0,70).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Kaikki tutkittavat olivat aasialaisia.

Kommentit

«Griffin MR, Yared A, Ray WA. Nonsteroidal antiinfl...»1: Komplianssia ja käsikauppalääkkeiden käyttöä ei voitu ottaa huomioon, mutta noin 20 % potilaista asui hoivakodeissa, joissa komplianssi oli hyvä ja kaikkien lääkkeiden käyttö rekisteröitiin.

«Schneider V, Lévesque LE, Zhang B ym. Association ...»2: Reseptittömät tulehduskipulääkkeet rekisteröityivät tietokantaan.

Kirjallisuutta

  1. Griffin MR, Yared A, Ray WA. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and acute renal failure in elderly persons. Am J Epidemiol 2000;151:488-96 «PMID: 10707917»PubMed
  2. Schneider V, Lévesque LE, Zhang B ym. Association of selective and conventional nonsteroidal antiinflammatory drugs with acute renal failure: A population-based, nested case-control analysis. Am J Epidemiol 2006;164:881-9 «PMID: 17005625»PubMed
  3. Pérez Gutthann S, García Rodríguez LA, Raiford DS ym. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of hospitalization for acute renal failure. Arch Intern Med 1996;156:2433-9 «PMID: 8944736»PubMed
  4. Evans JM, McGregor E, McMahon AD ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and hospitalization for acute renal failure. QJM 1995;88:551-7 «PMID: 7648241»PubMed
  5. Winkelmayer WC, Waikar SS, Mogun H ym. Nonselective and cyclooxygenase-2-selective NSAIDs and acute kidney injury. Am J Med 2008;121:1092-8 «PMID: 19028206»PubMed
  6. Chou CI, Shih CJ, Chen YT ym. Adverse Effects of Oral Nonselective and cyclooxygenase-2-Selective NSAIDs on Hospitalization for Acute Kidney Injury: A Nested Case-Control Cohort Study. Medicine (Baltimore) 2016;95:e2645 «PMID: 26945352»PubMed