Takaisin

Traumaperäinen stressihäiriö ja venlafaksiini

Näytönastekatsaukset
Tanja Laukkala
9.1.2020

Näytön aste: C

Venlafaksiini saattaa lievittää traumaperäisen stressihäiriön oireita.

Cipriani ym. verkostometa-analyysiin «Cipriani A, Williams T, Nikolakopoulou A ym. Compa...»1 koottiin 2/2016 mennessä julkaistut kaksoissokkoutetut satunnaistetut tutkimukset, joissa verrattiin suun kautta otettavia lääkkeitä keskenään tai lumeeseen traumaperäisen stressihäiriön hoidossa 8 viikon ajan. Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials, MEDLINE, PsychINFO, National PTSD Center Pilots, Pubmed sekä tutkimusrekisterit ja lääkeyhtiöiden tietokannat olivat hakutietokantoina. Mukaan otettiin 51 RCT-tutkimusta, joissa oli 6 189 potilasta satunnaistettuna 25 interventioon. Keskimääräinen tutkimusten kesto oli 10,3 viikkoa (SD 2,1), ja osallistujien keski-ikä 42,9 vuotta (SD 5,9), sukupuolijakaumaa ei annettu. 36 tutkimusta käytti CAPS-mittaria, lähtötilanteessa pistemäärä keskimäärin 74,1 (SD 16,7). RCT:stä 11 oli lisälääketutkimuksia (add-on), ja 36 tehtiin lääkeyhtiön taloudellisella tuella. Tutkimusten laadun osalta 28/51 ei kuvannut satunnaistamista kaikilta osin, ja ryhmiin jaon naamioinnissa (allocation concealment) harhan riski oli vähäinen vain 19/51 tutkimuksista. Lumevaste vaihteli välillä 3–60 %. Aineistosta tehtiin meta-analyysit ja verkostometa-analyysi. Päätulosmuuttujina oli keskimääräinen muutos standardoidussa oirekartoituslomakkeessa ja tutkimuksesta poisjäänti mistä tahansa syystä.

Masennuslääkkeiden tulokset traumaperäisen stressihäiriön oireiden lievityksessä; mirtatsapiini SMD -0,79 (95 % luottamusväli -1,66–0,08) fluoksetiini SMD -0,30 (95 % luottamusväli -0,51 – -0,09), paroksetiini SMD -0,38 (95 % luottamusväli -0,55 – -0,20), sertraliini SMD -0,24 (95 % luottamusväli -0,38 – -0,09) ja venlafaksiini -0,32 (95 % luottamusväli -0,53 – - 0,11). Ainoastaan feneltsiini mukana olleista lääkkeistä oli lumetta parempi tutkimuksesta poisjäännin osalta (OR 7,5; 95 % luottamusväli 1,72–32,80). Tehon osalta I2 22,4 % heterogeenisyydelle ja 22,5 % inkonsistenttiudelle.

Aktiivihoito oli viitteellisesti muttei tilastollisesti merkitsevästi vaikuttavampi sairaammille potilaille.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Alkuperäistutkimusten laatu vaihteli.

Hoskins ym. systemaattiseen katsaukseen ja meta-analyysiin «Hoskins M, Pearce J, Bethell A ym. Pharmacotherapy...»2 koottiin satunnaistetut kaksoissokkoutetut lumekontrolloidut tai aktiivilääkkeiden vertailututkimukset PTSD:n lääkehoidosta 10/2005 alkaen 13 tietokannasta 2/2013 saakka. PTSD-diagnoosi oli asetettu ICD- tai DSM-kriteerein. Oireiden kesto, ikä, sukupuoli tai komorbiditeetti eivät olleet poissulkukriteerinä.

Katsaukseen otettiin 51 tutkimusta, joista 41 (teho) / 35 (hyväksyttävyys) tutkimusta otettiin meta-analyysiin. 3 tutkimuksessa ei ollut lumevertailua, potilaita tutkimuksissa oli keskimäärin 130 (13–538), ikä keskimäärin 41 vuotta (18–82 vuotta) ja 54 % naisia. Tutkimusten keskimääräinen kesto oli 12,4 viikkoa (4–36 viikkoa). Tutkimuksista 34 oli Yhdysvalloista, 5 monikansallista, 4 Israelista ja 1 Brasiliasta, Kiinasta, Iranista, Etelä-Afrikasta ja Turkista. Päätulosmuuttuja oli CAPS-pistemäärän muutos ja hyväksyttävyydessä keskeyttäminen mistä tahansa syystä.

Fluoksetiini (9 tutkimusta), paroksetiini (7) ja venlafaksiini olivat tehokkaita oirelievityksessä, mutta olantsapiini, sertraliini (14 tutkimusta) ja topiramaatti eivät. Kliinikon arvioimana PTSD-oirekuvaan teho: paroksetiini, 4 tutkimusta, N = 1 134, SMD -0,43 (95 % luottamusväli -0,53–0,29), I2 17 %; sertraliini, 9 tutkimusta, N = 1 441, SMD - 0,13 (95 % luottamusväli -0,27–0,01) I2 37 % ja fluoksetiini vs. lume, 3 tutkimusta, N = 771 SMD -0,24 (-0,41–0,08) I2 0 %. Venlafaksiini, N = 687, 2 tutkimusta, SMD -0,20 (95 % luottamusväli -0,35 – -0,05) I2 0 %.

  • Laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Vuonna 2013 julkaistu meta-analyysi «Watts BV, Schnurr PP, Mayo L ym. Meta-analysis of ...»3 vertasi lääke- ja psykososiaalisten hoitojen tehoa DSM:n mukaan diagnosoidussa aikuisten PTSD:issä, joissa oli raportoitu validi PTSD-oirekartoitusmittari. Mukaan otettiin 112 tutkimusta, joissa oli 137 hoitovertailua. Englanninkieliset RCT-hoitotutkimukset haettiin tietokannoista Pubmed/Medline, Pilots, Psychinfo ja Cochrane ajalta 1.1.1980–1.4.2012.

Lääkehoidon osalta paroksetiini efektikoko g 0,74 (95 % luottamusväli 0,51–0,97, tutkimuksia 6, N = 1 158), fluoksetiini g 0,43 (95 % luottamusväli 0,25–0,6, tutkimuksia 6, N = 924) ja sertraliini g 0,41 (95 % luottamusväli 0,15–0,66, tutkimuksia 7, N = 1 051) olivat tilastollisesti merkitsevästi lumetta parempia, sitalopraami ei eronnut tilastollisesti lumeesta g -0,71 (95 % luottamusväli -1,45–0,02, 1 tutkimus, N = 35). SNRI venlafaksiini g 0,48 (95 % luottamusväli 0,33–0,63, tutkimuksia 2, N = 687) ja mirtatsapiini g 0,27 (95 % luottamusväli -0,52–1,05, 1 tutkimus, N = 26).

  • Laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Satunnaistetussa kontrolloidussa 538 aikuispotilaan amerikkalaisessa monikeskustutkimuksessa «Davidson J, Rothbaum BO, Tucker P ym. Venlafaxine ...»4 PTSD-potilaat satunnaistettiin saamaan venlafaksiinia (annos 37,5–300 mg/vrk), sertraliinia (25–200 mg/vrk) tai lumetta 12 viikon ajan tai keskeyttämiseen saakka (7 potilasta jäi pois tutkimuksesta ennen lääkityksen aloitusta, 181 hoitoa saaneen potilaan raportoitiin keskeyttäneen, joista 58 potilasta keskeytti lääkkeiden haittavaikutusten vuoksi; 17 venlafaksiiniryhmästä, 22 sertraliiniryhmästä ja 19 lumeryhmästä). Potilaiden PTSD-diagnoosi oli tehty DSM-IV:n kriteerien mukaan, oireiden kesto oli yli 6 kuukautta, Clinician-administered PTSD-Scale -pistemäärä (CAPS) oli 60 tai enemmän, Davidson Trauma Scale -pistemäärä oli 40 tai enemmän ja naisilla raskaustesti oli negatiivinen.

Tavallisimmat traumat liittyivät väkivaltaan (nonsexual abuse, 26,2 %), seksuaaliseen hyväksikäyttöön aikuisena (adult sexual abuse, 15,8 %), lapsuusiän seksuaaliseen hyväksikäyttöön (childhood sexual abuse, 14,9 %), yllättävään kuolemaan (unexpexted death, 12,6 %), onnettomuuteen (accidental injury, 11,9 %) ja taistelutilanteeseen (combat, 9 %).

CAPS-pistemäärä väheni venlafaksiiniryhmässä keskimäärin -41,51 (-45,66 – -37,36) pistettä, sertraliiniryhmässä -39,44 (-43,67 – -35,21) pistettä ja lumeryhmässä -34,17 (38,33 – -30,01) pistettä. Remissio määriteltiin kokonais-CAPS-pistemääräksi 20 tai vähemmän, tutkimuksen aikana venlafaksiiniryhmästä 30,2 %, sertraliiniryhmästä 24,3 % ja lumeryhmästä 19,6 % saavutti remission. Viikolla 12 venlafaksiinin ja lumeen välillä oli tilastollisesti merkitsevä ero päämuuttujan suhteen (p < 0,05), sertraliinilla ja lumeella tilastollisesti merkittävää eroa viikolla 12 ei raportoitu. Tutkijat arvioivat edelleen, että erot sertraliinin ja venlafaksiinin välillä olivat kliinisesti merkityksettömiä. Efektikoko venlafaksiini vs. lume (CAPS-kokonaispistemäärä) oli 0,266 (p = 0,015), sertraliini vs. lume 0,191 (p = 0,081).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Saman työryhmän «Davidson J, Baldwin D, Stein DJ ym. Treatment of p...»5 satunnaistetussa kontrolloidussa 329 PTSD-aikuispotilaan (miehiä 151) 6 kuukauden kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa verrattiin venlafaksiinia (37,5 mg–300 mg/vrk) lumeeseen. PTSD oli diagnosoitu DSM-IV:n kriteerien mukaisesti, oireet olivat kestäneet vähintään 6 kuukautta ja potilaiden CAPS-pistemäärä oli 60 tai enemmän. Molemmissa ryhmissä 112 potilasta jatkoi lääkehoitoa tutkimuksen loppuun asti.

CAPS-pistemäärä laski venlafaksiiniryhmässä (N = 161) keskimäärin -51,7 pistettä ja lumeryhmässä (N = 168) -43,9 pistettä (p = 0,006). Kun kokonais-CAPS-pistemäärä 20 tai vähemmän määriteltiin remissioksi, 50,9 % venlafaksiiniryhmän potilaista ja 37,5 % lumeryhmän potilaista saavutti remission (p = 0,01). Efektikoko venlafaksiini vs. lume (CAPS-kokonaispistemäärä) oli 0,31 (p = 0,006).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentit

«Cipriani A, Williams T, Nikolakopoulou A ym. Compa...»1 ja «Hoskins M, Pearce J, Bethell A ym. Pharmacotherapy...»2: Efektikoko oli pieni.

Kirjallisuutta

  1. Cipriani A, Williams T, Nikolakopoulou A ym. Comparative efficacy and acceptability of pharmacological treatments for post-traumatic stress disorder in adults: a network meta-analysis. Psychol Med 2018;48:1975-1984 «PMID: 29254516»PubMed
  2. Hoskins M, Pearce J, Bethell A ym. Pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2015;206:93-100 «PMID: 25644881»PubMed
  3. Watts BV, Schnurr PP, Mayo L ym. Meta-analysis of the efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2013;74:e541-50 «PMID: 23842024»PubMed
  4. Davidson J, Rothbaum BO, Tucker P ym. Venlafaxine extended release in posttraumatic stress disorder: a sertraline- and placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 2006;26:259-67 «PMID: 16702890»PubMed
  5. Davidson J, Baldwin D, Stein DJ ym. Treatment of posttraumatic stress disorder with venlafaxine extended release: a 6-month randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2006;63:1158-65 «PMID: 17015818»PubMed