Takaisin

Stressioireiden preventio kriisinhallintatyön jälkeen

Näytönastekatsaukset
Matti Ponteva
16.10.2014

Näytön aste: C

Välittömästi kriisinhallintatyön päättymisen jälkeen järjestettävällä lyhyellä interventiolla on mahdollista jonkin verran vähentää myöhempiä psyykkisiä oireita samoissa ammattitehtävissä jatkavassa joukossa. Tällainen interventio ei lisää stressioireita joukossa.

Tutkimusaineistona «Adler AB, Litz BT, Castro CA ym. A group randomize...»1 oli 1 004 Kosovossa vuonna 2002 palvellutta Yhdysvaltain rauhanturvaajaa, joille palveluksen päättyessä järjestettiin psykologisen jälkipuinnin (CISD) tehokkuutta PTSD:n sekundäärisessä preventiossa selvittävä tutkimus «Adler AB, Litz BT, Castro CA ym. A group randomize...»1. Esitietojen puuttumisen takia aineistosta jätettiin pois 52 henkilöä ja jäljelle jääneet 952 jaettiin 64 interventioryhmään, joista satunnaistetusti 23 osallistui jälkipuintiin, 21 lyhyeen stressinhallintakoulutukseen (SMC) ja 20 vain tutkimukseen. Ryhmät muodostettiin joukkueittain ja siten, että jokaisesta komppaniasta tuli tasapuolisesti ryhmiä eri interventiomuotoihin. CISD oli useita stressitapahtumia käsittelevä, ja SMC sisälsi sekä standardoitua opetusta että ryhmäkeskustelua. Molempien interventiomuotojen johtajina toimivat satunnaistetusti samat neljä koulutettua ja kokenutta tutkijaa. SISD:ien kestoaika oli 47,5–148 minuuttia ja SMC:ien 43,5–110 minuuttia. Lääketieteellinen ja kyselylomaketutkimus tehtiin kaikille ennen interventiota.

Tutkimuksessa arvioitiin traumaperäisen stressihäiriön esiintymistä 17 osion PCL:llä (Posttraumatic Stress Disorder Checklist), jonka lisäksi käytettiin useita muitakin oirekyselylomakkeita. Mittaukset suoritettiin neljänä ajankohtana: rauhanturvaamistehtävän alkaessa (T1), sen päättyessä kuuden kuukauden kuluttua (T2), tästä noin 3–4 kuukauden kuluttua tukikohdassa Saksassa (T3) ja toinen seuranta 9–10 kuukauden kuluttua tästä (T4). Kato välillä T2–T3 oli kaikissa ryhmissä melko tasainen, noin 35 %, mutta välillä T3–T4 suurin CIDS-ryhmässä, 62 %, yhteensä kaikissa ryhmissä 55 %. Sotilasyhteisölle tyypillisesti kato aiheutui pääosin siirroista, komennuksista ja muista palvelustehtävistä.

PCL:llä mitattuna PTSD:n esiintyvyydessä ei koko tutkimuksen aikana todettu tilastollisesti merkitseviä eroja missään ryhmässä tai ajankohtana. Esiintyvyys hetkillä T1–4 oli vastaavasti keskimäärin 4,9–4,4–5,4–4,1 % ja CISD-ryhmässä hieman tätä alhaisempi ajankohtina T3 ja T4.

Koettu stressi Yhdysvaltojen Kosovon joukoissa oli suhteellisen vähäinen: ilmoitettu altistavien tapahtumien keskiarvo oli vain 1,9, ja 43 % ilmoitti, ettei ollut kokenut yhtään stressitapahtumaa.

Niistä, joilla altistavia tapahtumia oli yli yhden keskihajonnan verran enemmän kuin keskimäärin, CISD-ryhmässä oli jonkin verran vähemmän PTSD:tä ja aggressiivisuutta, mutta enemmän alkoholiongelmia. Sekä CISD että SMC koettiin myönteisenä organisaation antamana tukena, CISD vahvemmin, eikä sen koettu aiheuttaneen lisästressiä tai muuta haittaa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Vastaavan tutkimusasetelman pohjalta on tehty laajennettu tutkimus «Adler AB, Bliese PD, McGurk D ym. Battlemind debri...»2 Irakissa taistelutehtävissä olleen prikaatin sotilaille, joiden 12 kuukauden mittainen palvelus päättyi heinä-elokuussa 2005. Muutama päivä paluun jälkeen kaikki osallistuivat seitsenpäiväiseen reintegraatio-ohjelmaan, johon sisällytettyyn interventioon antoi tietoisen suostumuksensa 76 % koko joukosta eli 2 297 henkilöä. Tutkittavat jaettiin joukkueittain satunnaistetusti neljään suureen ryhmään, joista yhdelle järjestettiin taistelukeskeinen jälkipuinti (BD), yhdelle taistelukeskeinen jälkivalmennus pienehkössä ryhmässä (SBT), yhdelle sama valmennus suuressa ryhmässä (LBT) ja yhdelle tavanomainen stressinhallintakoulutus. Suurten ryhmien kooksi tuli vastaavasti 586, 565, 618 ja 528.

Jälkipuinti johdettiin joukkueittain, ryhmien koko vaihteli välillä 20–32 ja keskimääräinen kestoaika oli 50 minuuttia. Jälkipuinnin tavanomaiset vaiheet käytiin läpi nopeasti, ja asiavaiheessa kutakin osallistujaa pyydettiin nimeämään 1–2 palvelusjakson aikaista vaikeinta kokemusta. Kahdeksasta vetäjästä viisi oli psykologian tohtoreita. SBT-ryhmien valmennus toteutettiin myös joukkueittain, koko 18–45 henkilöä ja LBT-ryhmien valmennus kerrallaan 126–225 henkilölle; tilaisuuden kesto keskimäärin 39 minuuttia. Molemmissa valmennusmuodoissa tavoitteena oli kotiinpaluusopeutumisen edistäminen ja huolenpidon painottaminen. Tavanomaisen stressinhallintakoulutuksen ryhmissä oli 51–257 henkilöä, ja istunnon kestoaika oli 40–50 minuuttia.

Traumaperäisen stressihäiriön esiintyvyyttä mitattiin samalla PCL-testillä kuin edellisessä tutkimuksessa, minkä lisäksi käytettiin muun muassa taisteluihin osallistumiskertoja, jonka suhteen tämä tutkimus poikkesi täysin Kosovon tutkimuksesta, stressaantuneisuuden tuntemuksia, masennustuntemuksia, nukkumiskykyä ja mielenterveydelliseen tukeen suhtautumista koskevia kyselylomakkeita. Seurantatutkimus tehtiin neljän kuukauden kuluttua, ja siihen osallistui 1 060 henkilöä. Kato oli 54 % ja johtui samoista syistä kuin edellisessäkin tutkimuksessa. Se oli kaikissa tutkimusryhmissä melko samansuuruinen.

Heti intervention jälkeen tehdyssä kyselyssä BD:ssä olleet erosivat myönteisesti muista ryhmistä, kun arvioitiin keskustelun hyödylliseksi kokemista, keskinäisen luottamuksen lisääntymistä, muiden kokemuksista kuulemisen hyödyllisyyttä yms. Sen sijaan stressitietouden lisääntymisessä ja kotiin palatessa tarvittavien toimien sisäistämisessä muut interventiomuodot, lähinnä SBT, olivat parempia. Seurantatutkimuksessa PCL-pistemäärissä ei näytä esiintyvän merkitseviä eroja ryhmien välillä muutoin kuin siten, että palveluksen aikaisten taistelualtistuskertojen määrän noustessa yli 19:n PCL-pistemäärä alkoi jyrkästi nousta kontrolliryhmänä toimineilla tavanomaisen stressinhallintakoulutuksen saaneilla, mutta ei muilla ryhmillä.

Tekijät katsovat, ettei BD sovelletussa muodossa aiheuttanut lisästressiä interventioon osallistuneille. Riskitehtävän jälkeinen ammatillisen joukon stressipreventio tulisi järjestää noin joukkueen suuruisissa pienryhmissä, ja vakiintuneen kaavan mukaisen BD:n toteutukseen olisi hyvä lisätä kotiinpaluusopeutumista edistäviä näkökohtia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit

Kun tutkitaan yhteisön mahdollista osuutta traumaperäisen stressin sietokyvyssä, pitäisi tutkimusta suunniteltaessa satunnaistaminen tehdä ryhmittäin, ei yksilöittäin. Edelliset tutkimukset on toteutettu tämän harvinaisen käytännön mukaisesti, joka on ollut mahdollinen tutkittaessa suuren joukon tilaa tietyn erikoistehtävän jälkeen. Tutkimusasetelmassa on joitakin heikkouksia, muun muassa huomattava kato intervention ja (ensimmäisen) jatkoseurannan välillä, koska seuranta on toteutettu sotilaallisen joukko-osaston tasolla, ei yksilöittäin. Tästä ei kuitenkaan näytä seuranneen tulosten vääristymistä. Tekijät ovat pyrkineet tarkkaan selvittämään, onko debriefingiin osallistumisesta ollut mahdollisesti haittaa ja todenneet, että käytetyssä tutkimusasetelmassa tällaista ei ole havaittu.

Tutkimukset tukevat sitä Suomessa omaksuttua näkemystä, että kriisinhallintatehtävän päättyessä yleinen kaavamainen debriefing-järjestely ei ole välttämättä tarpeellinen, mutta ei luultavasti haitallinenkaan. Sen sijaan kotiinpaluusopeutumisen tukeminen ”kotiinpaluu-briefing”-tyyppisellä tilaisuudella on ilmeisen hyödyllistä, ja järjestelyjä ollaankin kehittämässä tähän suuntaan.

Kirjallisuutta

  1. Adler AB, Litz BT, Castro CA ym. A group randomized trial of critical incident stress debriefing provided to U.S. peacekeepers. J Trauma Stress 2008;21:253-63 «PMID: 18553407»PubMed
  2. Adler AB, Bliese PD, McGurk D ym. Battlemind debriefing and battlemind training as early interventions with soldiers returning from iraq: Randomization by platoon. J Consult Clin Psychol 2009;77:928-40 «PMID: 19803572»PubMed