Takaisin

Psykoterapia traumaperäisen stressihäiriön hoidossa aikuisilla pakolaisilla ja turvapaikanhakijoilla

Näytönastekatsaukset
Raija-Leena Punamäki
16.10.2014

Näytön aste: B

Kognitiiviset psykoterapiat, erityisesti traumakeskeinen kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia (KBT) ja narratiivinen altistusterapia (NET), ilmeisesti vähentävät traumaperäisen stressihäiriön vakavuutta aikuisilla pakolaisilla.

Systemaattinen katsausartikkeli «Palic S, Elklit A. Psychosocial treatment of postt...»1 analysoi vaikuttavuustutkimuksia traumaperäisen stressioireen ja muiden psykiatristen oireiden hoidossa pakolaisväestössä. Aineistona olivat PsycINFO-, Pubmed/Medline- ja PILOTS-tietokannat vuosilta 1985–2010. Katsaus käsittää kuvailevan analyysin ja tutkimusten vaikuttavuuskertoimien (size effect; Cohenin d) vertailun baseline vs jälkiterapia ja seuranta-ajankohtina. Analyysissä on mukana 25 tutkimusta, joissa 9:ssä oli RCT- ja 3:ssa kontrolliryhmäasetelma ja 13 perustui ennen-jälkeen-terapia-asetelmaan ilman kontrolliryhmää. Kognitiivisen käyttäytymisterapian (KTT) vaikuttavuus oli kohteena 15 tutkimuksessa, joista 4:ssä oli standardi-KTT, 4:ssä narratiivinen altistusterapia (NET), 4:ssä kulttuurisensitiivinen KTT ja 3:ssa KTT:n komponentteja. Tutkittavat pakolaiset tulivat Balkanin maista (8 tutkimusta, N = 378), Kaakkois-Aasiasta (5 tutkimusta, N = 107) ja Afrikasta (2 tutkimusta, N = 308). Kahdeksassa tutkimuksessa pakolaiset olivat eri maista (N = 410).

Tulokset osoittivat, että kognitiivinen käyttäytymisterapia oli vaikuttavin hoitomuoto pakolaisväestössä traumaperäisten stressioireiden hoidossa. Neljän ei-kontrolloidun tutkimuksen perusteella ei ole näyttöä moniammatillisen yhdistelmähoidon vaikuttavuudesta erityisesti PTSD:n hoidossa pakolaisilla tai kidutuksen uhreilla. NET ja kulttuurisensitiivinen KTT osoittautuivat tehokkaimmiksi korkeimpien vaikuttavuuskertoimien perusteella (Cohenin d, NET: 0,73–1,04 ja kulttuurisensitiivinen KTT: 1,98–2,40 sekä ennen–jälkeen ja 6–12 kuukauden seurannoissa).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

NET on kehitetty erityisesti pakolaisväestön terapiahoitoon, perustuu KTT:n ja todistajaterapian periaatteille, altistuminen kohdistuu elämänkaaren traumoihin ja tavoitteena on koherentti kertomus «Neuner F, Onyut PL, Ertl V ym. Treatment of posttr...»2. Kulttuurisensitiivinen terapia huomioi kulttuurispesifit psykologiset ja somaattiset trauma-oireet ja harmonisoi terapian kultturillisten suojaavien tekijöiden mukaan «Hinton DE, Hofmann SG, Pollack MH ym. Mechanisms o...»3.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Katsausartikkeli «Nickerson A, Bryant RA, Silove D ym. A critical re...»4 kohdistuu traumakeskeisten psykoterapioiden ja moniammatillisen yhdistelmähoidon tuloksellisuuteen aikuisilla pakolaisilla, aineistona PSYCInfo-, Medline- ja PILOTS-tietokannat vuosilta 1980–2010. Kriteerit täyttäviä tutkimuksia oli 19, joista 10 vertasi traumakeskeistä kognitiivistä käyttäytymispsykoterapiaa (TK-KKT) ja kontrolliryhmää RCT-asetelmassa ja 5 ei-kontrolloidussa asetelmassa. Neljä tutkimusta kohdistui moniammatilliseen yhdistelmähoitoon (psyko- ja fysioterapia ja sosiaalinen ja traumakonsultaatio) pakolaisten kuntoutuksen osana. Otoskoot vaihtelivat välillä 10–227.

Traumakeskeiset kognitiiviset käyttäytymispsykoterapiat vähensivät PTSD-oireita pakolaisilla enemmän kuin kontrolliasetelma (effect sizes > 1,5 vs < 0,50). PTSD-oireiden lasku oli keskimäärin 70 % psykoterapiaryhmissä verrattuna kontrolliryhmien 30 %:iin. PTSD-oireet eivät vähentyneet tilastollisesti merkitsevästi kolmessa moniammatillista yhdistelmähoitoa koskevassa ei-kontrolloidussa tutkimuksessa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattinen katsaus «Crumlish N, O'Rourke K. A systematic review of tre...»5 kohdistuu RCT-asetelmia käyttäviin tuloksellisuustutkimuksiin pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden keskuudessa. Tietokannat AMED, CENTRAL, CINAHL, EMBASE JA PILOT tuottivat 10 RCT-tutkimusta vuosilta 2001–2010. Tutkimusnäyttö perustui pieniin otoksiin ja puutteellisiin voima-analyysoihin (N = 43 oli suurin otoskoko lukuunottamatta yhtä yli 100 otosta [B6]).

Narratiivinen altistusterapia (NET) on todennäköisesti vaikuttavin tutkituista psykoterapioista pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden keskuudessa. NET-ryhmässä PTSD:n esiintyvyys oli 29 % vuoden seurannassa, kun se sosiaalisen tuen ryhmässä oli 79 % ja psykoedukaatiovertailuryhmässä 80 %. Kulttuurisensitiivisen traumakeskeisen kognitiivisen käyttäytymisterapian vaikuttavuudesta ei ollut näyttöä [B6]. Tutkimusnäyttö ei ole riittävää KTT-komponenttien (esimerkiksi altistuskomponentin) merkityksestä tuloksellisuudessa pakolaisilla ja turvapaikanhakijoilla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Neuner F, Onyut PL, Ertl V ym. Treatment of posttr...»2: Otoskoot ovat kohtuullisia, mutta pakolaisia koskevista tutkimuksista puuttuvat seurannat. Sokkomenetelmään perustuvat tutkimusasetelmat puuttuvat.

«Nickerson A, Bryant RA, Silove D ym. A critical re...»4: Kriittisen katsauksen mukaan TF-KBT kohdistuu kapeasti traumaperäiseen stressioireiseen ja yksittäisen trauman hoidon lähestymistapaan. Kompleksisen eli monimuotoisen traumaperäisen stressihäiriön käsite huomioi trauman vaikutuksen persoonallisuuteen ja sosiaaliseen kehitykseen, mikä olisi tarkoituksenmukaista pakolaisten ja turvanpaikanhakijoiden terapiahoidossa.

Kirjallisuutta

  1. Palic S, Elklit A. Psychosocial treatment of posttraumatic stress disorder in adult refugees: a systematic review of prospective treatment outcome studies and a critique. J Affect Disord 2011;131:8-23 «PMID: 20708804»PubMed
  2. Neuner F, Onyut PL, Ertl V ym. Treatment of posttraumatic stress disorder by trained lay counselors in an African refugee settlement: a randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2008;76:686-94 «PMID: 18665696»PubMed
  3. Hinton DE, Hofmann SG, Pollack MH ym. Mechanisms of efficacy of CBT for Cambodian refugees with PTSD: improvement in emotion regulation and orthostatic blood pressure response. CNS Neurosci Ther 2009;15:255-63 «PMID: 19691545»PubMed
  4. Nickerson A, Bryant RA, Silove D ym. A critical review of psychological treatments of posttraumatic stress disorder in refugees. Clin Psychol Rev 2011;31:399-417 «PMID: 21112681»PubMed
  5. Crumlish N, O'Rourke K. A systematic review of treatments for post-traumatic stress disorder among refugees and asylum-seekers. J Nerv Ment Dis 2010;198:237-51 «PMID: 20386252»PubMed
  6. Hinton DE, Chhean D, Pich V ym. A randomized controlled trial of cognitive-behavior therapy for Cambodian refugees with treatment-resistant PTSD and panic attacks: a cross-over design. J Trauma Stress 2005;18:617-29 «PMID: 16382423»PubMed