Takaisin

Psykoterapian ja masennuslääkkeiden tehon verrannollisuus ja yhteiskäyttö

Näytönastekatsaukset
Erkki Isometsä
8.1.2020

Näytön aste: A

Psykoterapia ja masennuslääkkeet ovat yhtä tehokkaita oireiden lievittäjiä lievässä ja keskivaikeassa depressiossa. Tehokkainta on niiden yhteiskäyttö.

Tämä näytönastekatsaus käsittelee 3 erillistä kysymystä: (a) masennuslääkehoidon ja psykoterapioiden tehoeroja, (b) molempien hoitomuotojen yhtäaikaisen käytön (kombinoitu hoito) tehoa pelkkään masennuslääkehoitoon tai pelkkään psykoterapiaan verrattuna ja (c) näiden tutkimuslöydösten yleistettävyyttä lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan depressioon.

Meta-analyysit:

Systemoidussa katsauksessa ja meta-analyysissä «Cuijpers P, van Straten A, van Oppen P ym. Are psy...»1 kartoitettiin kaikki julkaistut tutkimukset, joissa oli suoraan verrattu psykoterapian ja masennuslääkehoidon tehoa lievän ja keskivaikean depression hoidossa. Kaikkiaan 30 satunnaistetussa tutkimuksessa (Ntot = 3 178 potilasta) verrattiin näitä hoitomuotoja. Osa tutkimuksista sisälsi lievemmästä depressiosta kärsiviä potilaita.

Vakavien masennustilojen hoidossa (31 vertailuasetelmaa) ei yleisesti ottaen ilmennyt tehoeroa oireiden lievityksessä (d = -0,02; 95 % luottamusväli -0,10–0,06); SSRI-ryhmän (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä) masennuslääkkeet olivat hieman tehokkaampia kuin psykoterapeuttiset hoidot (d = -0,16; 95 % luottamusväli -0,30–0,01), mutta trisyklisten lääkkeiden tai muiden masennuslääkkeiden suhteen vertailussa ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa. Psykoterapeuttinen hoito keskeytyi harvemmin kuin masennuslääkehoito (odds ratio = 0,66; 95 % luottamusväli 0,47–0,92). Meta-analyysissä ei todettu selvää yhteyttä masennuksen vaikeusasteen ja hoitojen välisen suhteellisen tehon välillä pääosin tutkitulla lievän ja keskivaikean depression alueella.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemoidussa katsauksessa ja meta-analyysissä «Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L ym. Psychot...»2 kartoitettiin satunnaistettuja tutkimuksia, joissa verrattiin pelkän psykoterapian ja saman psykoterapian + masennuslääkehoidon tehoa pääosin lievän ja keskivaikean depression hoidossa. Metodisesti päteviä satunnaistettuja tutkimuksia löytyi 18 (Ntot = 1 838).

Masennuslääkehoito paransi psykoterapeuttisen hoidon tehoa tilastollisesti merkitsevästi (efektikoko d = 0,35; 95 % luottamusväli 0,24–0,45); löydös oli johdonmukainen eikä löydöksissä ollut merkittävää heterogeenisyyttä. Alaryhmittäin todettiin pieniä eroja, ja lisähyöty oli olemassa mutta jonkin verran pienempi silloin, kun psykoterapeuttinen hoito oli kognitiivis-behavioraalista psykoterapiaa. Vastaavasti se oli jonkin verran suurempi silloin, kun hoidettavina olivat ikääntyneet henkilöt ja vanhukset, kroonisesti masentuneet ja HIV-potilaat. Akuuttihoidon jälkeisessä seurannassa yhdistelmähoidon tuottamaa lisähyötyä oli kartoitettu vain harvoissa tutkimuksissa eikä sitä ollut siksi mahdollista luotettavasti arvioida.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysi «Cuijpers P, van Straten A, Hollon SD ym. The contr...»3 selvitti sitä, johtuuko samanaikaisen psykoterapian ja masennuslääkehoidon pelkkää psykoterapiaa parempi teho vain lääkehoidon lumevaikutuksesta, vai onko lääkehoidolla osoitettavissa olevaa, todellista lisätehoa. Tutkimukseen koottiin kaikki sellaiset 1966–2009 julkaistut tutkimukset, joissa sokkoutetusti verrattiin hoitoyhdistelmää (a) hoitoyhdistelmään psykoterapia + lume tai (b) psykoterapia + masennuslääke. Tutkijat löysivät 16 meta-analyysiin soveltuvaa RCT-tutkimusta, joissa oli yhteensä 852 aikuista masennuspotilasta depression akuuttihoidossa. Potilaiden oirepisteiden keskiarvot vaihtelivat tutkimuksissa Hamiltonin depressioasteikolla välillä 13,2–26,6 ja Beckin depressioasteikolla välillä 18,5–29,2 pistettä. Hoidettavat potilaat kärsivät siis lievästä tai keskivaikeasta depressiosta.

Aktiivisella lääkehoidolla hoitoyhdistelmän teho oli parempi kuin lumeella (SMD = 0,25; 95 % luottamusväli 0,03–0,46; NNT = 7,14). Masennuslääkehoidon lisääminen psykoterapiaan toi siis todellista lisätehoa epäspesifien vaikutusten ohella, mutta efektikoko oli pienehkö.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Laaja meta-analyysi selvitti «Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL ym. Adding psyc...»4 psykoterapian tuottamaa lisähyötyä diagnosoiduissa masennus- ja ahdistuneisuushäiriöissä pelkkään lääkehoitoon verrattuna. Meta-analyysissa oli mukana kaikkiaan 52 satunnaistettua tutkimusta, joissa oli yhteensä 3 623 potilasta; tutkimuksista 32 koski masennus- ja 21 ahdistuneisuushäiriöitä.

Kaikki tutkimukset huomioiden samanaikaisen psykoterapeuttisen hoidon todettiin kohtalaisesti lisäävän hoidon tehoa puhtaaseen lääkehoitoon verrattuna (Hedgesin g = 0,43; 95 % luottamusväli 0,31–0,56, NNT (number needed to treat) = 4,20). Lisähyöty on kliinisesti merkittävä. Erillisissä analyyseissa varmistettiin lisähyödyn olemassaolo häiriökohtaisesti masennustiloissa (major depression), joissa 23 vertailuasetelmassa todettiin vastaava efekti (g = 0,43; 95 % luottamusväli 0,29–0,57, NNT = 4,20). Tarkemmissa analyyseissa todettiin, että yhdistelmähoidon antama lisähyöty ei riipu masennuksen vaikeusasteesta hoidon alussa (80 %:ssa tutkimuksista oirepisteiden keskiarvo Hamiltonin depressioasteikolla vaihteli välillä 18–24 pistettä). Lisäefekti oli kiistaton myös ainakin paniikkihäiriössä ja pakko-oireisessa häiriössä (OCD). Muiden ahdistuneisuushäiriöiden (sosiaalinen fobia, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, traumaperäinen stressihäiriö) osalta aineisto ei ollut riittävän laaja informatiivisia häiriökohtaisia analyyseja varten.

Meta-analyysi sisälsi 11 lumekontrolloitua tutkimusta, joiden avulla voitiin tarkemmin verrata yhdistelmähoidon tehoa pelkän lääkehoidon tai terapian tehoon masennus- ja ahdistuneisuushäiriöissä. Analyyseissa yhdistelmähoidon teho lumeeseen (lumetabletti) verrattuna oli noin 2-kertainen (g = 0,74; 95 % luottamusväli 0,48–1,01, NNT = 2,50) verrattuna pelkkään lääkehoitoon (g = 0,35; 95 % luottamusväli 0,21–0,49, NNT = 5,10) tai psykoterapiaan (g = 0,37; 95 % luottamusväli 0,11–0,64, NNT = 4,85) lumeeseen verrattuna; efektikoot olivat samaa suuruusluokkaa myös, kun yhdistelmähoitoa verrattiin näissä tutkimuksissa puhtaaseen lääkehoitoon (g = 0,37; 95 % luottamusväli 0,12–0,63, NNT = 4,85) tai psykoterapiaan (g = 0,38; 95 % luottamusväli 0,16–0,59, NNT = 4,72).

Analyysien perusteella kummallakin hoitomuodolla on suunnilleen samansuuruinen ja toisesta hoitomuodosta riippumaton vaikutus hoidon kokonaistehoon, ja yhdistelmähoidon teho on suurin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysi «Cuijpers P, Karyotaki E, Andersson G ym. The effec...»5 kartoitti hoidon sokkouttamisen ja sen puuttumisen merkitystä eroille, joita havaitaan masennuslääkehoitoa ja psykoterapian tehon välillä. Siihen koottiin 35 satunnaistettua kliinistä koetta (Ntot = 3 721), joissa suoraan verrattiin masennuslääkehoidon ja psykoterapian tehoa aikuisten depression hoidossa. Tutkimukset jaettiin 2 ryhmään sen mukaan, oliko lääkehoito (a) toteutettu avoimena kuten psykoterapia, jolloin potilas samalla tavoin aina tiesi saavansa aktiivista lääkettä (31 vertailua), vai (b) lumekontrolloituna ja sokkoutettuna, jolloin toisin kuin psykoterapiaryhmässä, lääkehoitoryhmässä potilas ei tiennyt, saako aktiivista lääkettä vai lumetta (10 vertailua).

Kaikki tutkimukset käsittävässä kokonaisvertailussa masennuslääkehoidon ja psykoterapian välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää tehoeroa (Hedgesin g = -0,07; 95 % luottamusväli -0,21–0,07). Sokkoutuksen ja lumeryhmän sisältävissä vertailevissa tutkimuksissa masennuslääkkeen ja psykoterapian välinen ero oli olematon (g = 0,02; 95 % luottamusväli -0,15–0,18). Avoimien, symmetristen tutkimusasetelmien keskinäisessä vertailussa lääkehoito oli tilastollisesti merkitsevästi, mutta kliinisesti tuskin merkittävästi tehokkaampi (g = -0,13; 95 % luottamusväli -0,23 – - 0,03; NNT = 14). Tutkijat korostavat, että luotettavan kuvan saaminen masennuslääkehoidon ja psykoterapian tehon eroista tutkimuksissa edellyttää kummankin hoitomuodon tasaveroista ja avointa, potilaille tiedossa olevaa toteutusta, koska psykoterapian saamista ei voida sokkouttaa samalla tavoin kuin lääkehoitoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissä «Amick HR, Gartlehner G, Gaynes BN ym. Comparative ...»6 verrattiin toisen polven masennuslääkkeitä kognitiivisiin ja behavioraalisiin psykoterapioihin (CBT) aikuisten depression akuuttihoidossa. Tutkimuksen kohteena olivat sekä hoidon teho että koetut haitat. Systemoitu katsaus kattoi kaikki näitä hoitomuotoja vertaavat satunnaistetut julkaistut tutkimukset vuodesta 1990 tammikuuhun 2015. Meta-analyysi sisälsi 11 RCT:tä (Ntot = 1 511 potilasta).

Siinä ei todettu mitään tilastollisesti merkitsevää, saati kliinisesti merkittävää eroa hoidon tehossa arvioituna hoitovasteen (riskisuhde 0,91; 95 % luottamusväli 0,77–1,07), remission (0,98; 95 % luottamusväli 0,73–1,32) tai Hamiltonin depressioasteikon pistemäärän keskimääräisen muutoksen suhteen (0,38; 95 % luottamusväli -2,87–2,10). Eroja ei myöskään havaittu hoidon keskeyttämisen todennäköisyydessä (0,90; 95 % luottamusväli 0,49–1,65) tai keskeyttämisessä tehottomuuden vuoksi (0,40; 95 % luottamusväli 0,05–2,91), mutta varsinkin jälkimmäisessä analyysissä luottamusvälit ovat ei-informatiivisen laajat. Lääkehoito johti numeerisesti useammin hoidon keskeyttämiseen, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (3,29; 95 % luottamusväli 0,42–25,72).

Tutkijat päättelevät, että hoitomuotojen välillä ei ole merkittävää tehoeroa, eikä tutkimus myöskään tuonut esiin selviä eroja haitoissa. Aineistojen pienuudesta johtuvan heikon tilastollisen voiman vuoksi on myös mahdollisia todellisia eroja haitoissa voinut jäädä todentamatta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissä «Weitz ES, Hollon SD, Twisk J ym. Baseline Depressi...»7 selvitettiin masennuslääkehoidon ja kognitiivis-behavioraalisten psykoterapioiden (CBT) tehoa vaikeusasteeltaan erilaisissa masennustiloissa. Yksilötason dataan perustuvaan meta-analyysiin koottiin kaikki RCT:t, joissa näitä hoitomuotoja verrattiin aikuisten diagnosoidun depression hoidossa. Meta-analyysiin saatiin potilasaineistot 16 kliinisestä kokeesta (Ntot = 1 700), 8 tunnistetun RCT:n aineistot eivät olleet saatavilla. CBT:n potilastapaamisten määrä vaihteli 8–28 tapaamisen välillä; keskiarvo oli 15 tapaamista, useimmissa tutkimuksissa 16–20. Potilasaineistossa vaikeimmasta depressiosta (NICE:n määritelmän mukainen raja HAMD > 23 pistettä) oli kärsinyt CBT-ryhmässä 104 potilasta ja lääkeryhmässä 152; vastaavat luvut Beckin depressioasteikolla (> 28 pistettä) olivat 243 ja 314 potilasta.

Masennuslääkehoito todettiin hieman tehokkaammaksi Hamiltonin depressioasteikolla mitattuna (β = 0,88; p = 0,03) sekä tilastollisesti marginaalisesti Beckin depressioasteikolla arvioituna (β = - 1,14; p = 0,08), mutta hoitovasteen (odds ratio = 1,24; p = 0,12) tai remission (odds ratio = 1,18; p = 0,22) todennäköisyydessä ei todettu eroa. Tilastomallien (mixed effect models) perusteella sen enempää Hamiltonin kuin Beckin depressioasteikon pistemäärällä hoidon alussa ei ollut yhteyttä hoidon tehoon tai tehoeroihin hoitomuotojen välillä. Kirjoittajat muistuttavat, että löydökset eivät välttämättä yleisty koskemaan jokaista yksittäistä masennuslääkettä tai kaikkia psykoterapiamuotoja, koska näitä kysymyksiä ei kyetty tutkimaan.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissä «Cuijpers P, Donker T, Weissman MM ym. Interpersona...»8 selvitettiin interpersoonallisen psykoterapian (IPT) tehoa mielenterveyden häiriöiden hoidossa. Meta-analyysi kattoi kaikkiaan 90 RCT:tä, joissa oli yhteensä 11 434 potilasta.

IPT todettiin tehokkaaksi depression akuuttihoidossa (Hedgesin g = 0,60; 95 % luottamusväli 0,45–0,75), eikä IPT:n ja muiden psykoterapioiden välillä todettu tehoeroja. IPT:n tehoa verrattiin lääkehoidon tehoon 16 RCT:ssä. Vertailussa lääkehoito todettiin tilastollisesti merkitsevästi tehokkaammaksi Hamiltonin depressioasteikolla mitattuna (9 tutkimusta, g =-0,24; 95 % luottamusväli -0,46 – -0,02; NNT = 24), mutta merkitseviä eroja ei havaittu koko aineiston analyysissä (16 tutkimusta, g = -0,13; 95 % luottamusväli -0,28–0,02). Yhdistettyä IPT:tä ja masennuslääkehoitoa verrattiin pelkkään IPT:hen 7 RCT:ssä, joiden meta-analyysissä yhdistelmä todettiin tehokkaammaksi (g = 0,24; 95 % luottamusväli 0,03–0,46; NNT = 7).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kognitiivis-behavioraalisiin psykoterapioihin (CBT) fokusoitu meta-analyysi «Tolin DF. Can Cognitive Behavioral Therapy for Anx...»9 selvitti samanaikaisen lääkehoidon tehoa lumekontrolloituna. Vuosien 1967–2017 välillä julkaistut tutkimukset haettiin PSYCHINFO-tietokannasta. Kaikkiaan 6 satunnaistetussa, lumekontrolloidussa ja lääkehoidon suhteen kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa kartoitettiin depression hoitoa samanaikaisesti CBT:llä ja masennuslääkkeellä vs. CBT:llä ja lumeella.

Masennuslääkkeellä todettiin olevan tehoa oireiden lievittymisessä lumetablettia enemmän (Hedgesin g = 0,34; 95 % luottamusväli 0,06–0,62, NNT = 7,5) hoidon päättyessä mitattuna. Hyödyn pitkäaikaista pysyvyyttä lääkehoidon lopettamisen jälkeen selvitettiin vain 2 seurantatutkimuksessa, eikä siitä saatu näyttöä, mutta tutkimusten tilastollinen voima ei riittänyt pätevään estimointiin, mikä ilmenee ei-informatiivisen laajoista luottamusväleistä (g = -0,08; 95 % luottamusväli -0,82–0,65).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissä «Cristea IA, Gentili C, Pietrini P ym. Sponsorship ...»10 kartoitettiin kysymystä siitä, onko lääketeollisuuden rahoituksella yhteyttä psykoterapian ja masennuslääkehoidon tehoeroja depressiossa kartoittavien tutkimusten tuloksiin. Tutkijat kokosivat kaikki vuosina 1966–2015 julkaistut vertailevat satunnaistetut kliiniset kokeet ja analysoivat raportoidut tiedot tutkimuksen ja tutkijoiden rahoituksesta sekä raportoituja ja muista tutkimuksista koottuja tietoja tutkijoiden taloudellisista sidonnaisuuksista lääketeollisuuteen. Meta-analyysiin löydettiin 45 RCT:tä, joista 21:ssä (47 %) ei ollut lääketeollisuuden rahoitusta, mutta 20:ssä (44 %) oli; 11 RCT osalta kyse oli vain ilmaiseksi annetuista tutkimuslääkkeistä, 9 RCT:ssä tutkimusta rahoitettiin osittain tai kokonaan lääketeollisuuden tuella. 4 tutkimuksessa rahoituslähde jäi epäselväksi. Lääkehoidoista 20 tutkimuksessa kyseessä oli SSRI ja 12 trisyklinen lääke; psykoterapioista CBT 24:ssä ja IPT 12 vertailussa.

Kokonaisvertailussa hoitomuotojen välillä ei todettu tehoeroja (g = -0,01; 95 % luottamusväli -0,12–0,09). Niissä 20 tutkimuksessa, joissa lääketeollisuus oli ainakin joiltakin osin rahoituksessa mukana, lääkehoito todettiin tilastollisesti merkitsevästi, mutta kliinisesti ei-merkittävästi tehokkaammaksi (g = -0,11; 95 % luottamusväli 0,21 – -0,02). Vastaavaa eroa ei todettu niissä 21 tutkimuksessa, joissa teollisuudella ei ollut roolia (g = 0,10; 95 % luottamusväli -0,09–0,29). Tarkemmassa analyysissä pelkkä ilmaisten tutkimuslääkkeiden vastaanottaminen ei yhdistynyt merkitsevästi tehoeroihin. Tutkijat analysoivat myös sitä, onko jonkun tutkimusraportin kirjoittajista esille tuoma taloudellinen sidonnaisuus yhteydessä havaittuun tehoeroon, ja totesivat tilastollisesti lähes merkitsevän yhteyden (g = -0,13; 95 % luottamusväli -0,27–0,003; p = 0,054).

Todetut heikot tilastolliset yhteydet lääketeollisuuden rahoituksen ja tehoeroja koskevan löydöksen välillä eivät todista rahoitusta näiden havaittujen erojen syyksi, mutta antavat silti aiheen edellyttää täyttä läpinäkyvyyttä vertailevien tutkimusten rahoituksen suhteen. Tutkijat toivat esiin myös sen, että psykoterapiaa koskevia taloudellisia sidonnaisuuksia ei tässä tutkimuksessa kartoitettu, joten niiden mahdollinen yhteys löydöksiin jäi avoimeksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yksilötason aineistoihin perustuvassa meta-analyysissä «Furukawa TA, Weitz ES, Tanaka S ym. Initial severi...»11 kartoitettiin depression vaikeusasteen yhteyttä kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian (CBT) tehoon aikuisten depression hoidossa. Tutkijat kokosivat laajan kirjallisuushaun perusteella kaikki tammikuuhun 2015 mennessä julkaistut RCT:t, joissa kasvokkain toteutettua CBT:tä verrattiin lumetablettiin diagnosoidun depression akuuttihoidossa. Primaarinen päätetapahtuma oli muutos Hamiltonin depressioasteikon pistemäärässä. Tutkijat löysivät 5 tällaista RCT:tä (Ntot = 509 potilasta), ja saivat kaikkien tietokannat analysoitavakseen. Osatutkimusten Hamiltonin depressioasteikon keskiarvot vaihtelivat 16,2 ja 24,1 pisteen välillä.

Kokonaisuutena ottaen CBT oli lumetablettia tehokkaampi Hamiltonin depressioasteikolla (SMD = 0,22; 95 % luottamusväli -0,419 – - 0,022; p = 0,03) mutta ei Beckin depressioasteikolla (SMD = -0,046; 95 % luottamusväli 0,264–0,172; p = 0,68) mitattuna. Hamiltonin asteikkoon perustuvassa tilastomallinnuksessa CBT:n ja lumehoidon välinen suhde ei riippunut depression vaikeusasteesta (interaktiotermi tilastollisesti ei-merkitsevä). Efektikoko ei siis riippunut depression vaikeusasteesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Masennuslääkehoidon ja psykoterapioiden sekä niiden yhdistelmien tehoa on verrattu satunnaistetuissa tutkimuksissa, joihin on osallistunut tuhansia potilaita. Lievien ja keskivaikeiden masennustilojen akuuttihoidossa masennuslääkehoidon ja tutkittujen psykoterapioiden välillä ei ole kliinisesti merkittävää tehoeroa oirelievityksen suhteen. Tutkimuspohja on lievien ja keskivaikeiden depressioiden osalta kattava, mutta potilasmäärien osalta selvästi ohuempi vaikeiden avohoidon depressioiden akuuttihoidon osalta. On myös mahdollista, että tutkimuksiin on valikoitunut sellaisia vaikeaoireisia masennuspotilaita, joiden toimintakyky on arvioitu riittäväksi psykoterapeuttisen hoidon toteutuksen kannalta. Vaikka efektikoolla ja vaikeusasteella ei ole todettu selvää yhteyttä, on löydösten yleistettävyys vaikea-asteiseen depressioon näistä syistä epävarmaa.

Psykoterapeuttisten ja lääkehoitojen yhdistäminen on keskimäärin tehokkaampaa kuin hoitojen toteuttaminen yksinään. Sokkoutetut, lumekontrolloidut tutkimusasetelmat osoittavat, että masennuslääkehoidon psykoterapiaan tuoma lisähyöty on todellinen. Koska psykoterapian toteutuksen sokkouttaminen on mahdotonta eikä yleisesti hyväksyttyä "lumeterapiaa" ole olemassa, vastaavia lumekontrolloituja tutkimuksia ei ole ollut mahdollista toteuttaa psykoterapian tehosta lääkehoidon lisänä. Kaikissa hoidoissa yhdistyvät spesifit ja epäspesifit vaikuttavat tekijät.

Kirjallisuutta

  1. Cuijpers P, van Straten A, van Oppen P ym. Are psychological and pharmacologic interventions equally effective in the treatment of adult depressive disorders? A meta-analysis of comparative studies. J Clin Psychiatry 2008;69:1675-85; quiz 1839-41 «PMID: 18945396»PubMed
  2. Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L ym. Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Depress Anxiety 2009;26:279-88 «PMID: 19031487»PubMed
  3. Cuijpers P, van Straten A, Hollon SD ym. The contribution of active medication to combined treatments of psychotherapy and pharmacotherapy for adult depression: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2010;121:415-23 «PMID: 19922522»PubMed
  4. Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL ym. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry 2014;13:56-67 «PMID: 24497254»PubMed
  5. Cuijpers P, Karyotaki E, Andersson G ym. The effects of blinding on the outcomes of psychotherapy and pharmacotherapy for adult depression: A meta-analysis. Eur Psychiatry 2015;30:685-93 «PMID: 26169475»PubMed
  6. Amick HR, Gartlehner G, Gaynes BN ym. Comparative benefits and harms of second generation antidepressants and cognitive behavioral therapies in initial treatment of major depressive disorder: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015;351:h6019 «PMID: 26645251»PubMed
  7. Weitz ES, Hollon SD, Twisk J ym. Baseline Depression Severity as Moderator of Depression Outcomes Between Cognitive Behavioral Therapy vs Pharmacotherapy: An Individual Patient Data Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2015;72:1102-9 «PMID: 26397232»PubMed
  8. Cuijpers P, Donker T, Weissman MM ym. Interpersonal Psychotherapy for Mental Health Problems: A Comprehensive Meta-Analysis. Am J Psychiatry 2016;173:680-7 «PMID: 27032627»PubMed
  9. Tolin DF. Can Cognitive Behavioral Therapy for Anxiety and Depression Be Improved with Pharmacotherapy? A Meta-analysis. Psychiatr Clin North Am 2017;40:715-738 «PMID: 29080596»PubMed
  10. Cristea IA, Gentili C, Pietrini P ym. Sponsorship bias in the comparative efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy for adult depression: meta-analysis. Br J Psychiatry 2017;210:16-23 «PMID: 27810891»PubMed
  11. Furukawa TA, Weitz ES, Tanaka S ym. Initial severity of depression and efficacy of cognitive-behavioural therapy: individual-participant data meta-analysis of pill-placebo-controlled trials. Br J Psychiatry 2017;210:190-196 «PMID: 28104735»PubMed