Takaisin

Psykoterapian ja masennuslääkkeiden tehon verrannollisuus ja yhteiskäyttö

Näytönastekatsaukset
Erkki Isometsä
27.6.2014

Näytön aste: A

Psykoterapia ja masennuslääkkeet ovat yhtä tehokkaita oireiden lievittäjiä lievässä ja keskivaikeassa depressiossa. Tehokkainta on niiden yhteiskäyttö.

Systemoidussa katsauksessa ja meta-analyysissä «Cuijpers P, van Straten A, van Oppen P ym. Are psy...»1kartoitettiin kaikki julkaistut tutkimukset, joissa oli suoraan verrattu psykoterapian ja masennuslääkehoidon tehoa lievän ja keskivaikean depression hoidossa. Kaikkiaan 30 satunnaistetussa tutkimuksessa (Ntot = 3 178 potilasta) verrattiin näitä hoitomuotoja. Osa tutkimuksista sisälsi lievemmästä depressiosta kärsiviä potilaita.

Vakavien masennustilojen hoidossa (31 vertailuasetelmaa) ei yleisesti ottaen ilmennyt tehoeroa oireiden lievityksessä (d = -0,02, 95 % luottamusväli -0,10–0,06); SSRI-ryhmän (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä) masennuslääkkeet olivat hieman tehokkaampia kuin psykoterapeuttiset hoidot (d = -0,16, 95 % luottamusväli -0,30–0,01), mutta trisyklisten lääkkeiden tai muiden masennuslääkkeiden suhteen vertailussa ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa. Psykoterapeuttinen hoito keskeytyi harvemmin kuin masennuslääkehoito (odds ratio = 0,66, 95 % luottamusväli 0,47–0,92). Meta-analyysissä ei todettu selvää yhteyttä masennuksen vaikeusasteen ja hoitojen välisen suhteellisen tehon välillä pääosin tutkitulla lievän ja keskivaikean depression alueella.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toisessa systemoidussa katsauksessa ja meta-analyysissä «Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L ym. Psychot...»2 kartoitettiin satunnaistettuja tutkimuksia, joissa verrattiin pelkän psykoterapian ja saman psykoterapian + masennuslääkehoidon tehoa pääosin lievän ja keskivaikean depression hoidossa. Metodisesti päteviä satunnaistettuja tutkimuksia löytyi 18 (Ntot = 1 838).

Masennuslääkehoito paransi psykoterapeuttisen hoidon tehoa tilastollisesti merkitsevästi (ES (efektikoko) = 0,35, 95 % luottamusväli 0,24–0,45); löydös oli johdonmukainen eikä löydöksissä ollut merkittävää heterogeenisyyttä. Alaryhmittäin todettiin pieniä eroja, ja lisähyöty oli olemassa mutta jonkin verran pienempi silloin, kun psykoterapeuttinen hoito oli kognitiivista psykoterapiaa. Vastaavasti se oli jonkin verran suurempi silloin, kun hoidettavina olivat ikääntyneet henkilöt ja vanhukset, kroonisesti masentuneet ja HIV-potilaat. Akuuttihoidon jälkeisessä seurannassa yhdistelmähoidon tuottamaa lisähyötyä oli kartoitettu vain harvoissa tutkimuksissa eikä sitä ollut siksi mahdollista luotettavasti arvioida.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hyvin laaja tuore meta-analyysi selvitti «Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL ym. Adding psyc...»3 psykoterapian tuottamaa lisähyötyä diagnosoiduissa masennus- ja ahdistuneisuushäiriöissä pelkkään lääkehoitoon verrattuna. Meta-analyysissa oli mukana kaikkiaan 52 satunnaistettua tutkimusta, joissa oli yhteensä 3 623 potilasta; tutkimuksista 32 koski masennushäiriöitä ja 21 ahdistuneisuushäiriöitä.

Kaikki tutkimukset huomioiden samanaikaisen psykoterapeuttisen hoidon todettiin kohtalaisesti lisäävän hoidon tehoa puhtaaseen lääkehoitoon verrattuna (Hedgesin g = 0,43, 95 % luottamusväli 0,31–0,56, NNT (number needed to treat) = 4,20). Lisähyöty on kliinisesti merkittävä. Erillisissä analyyseissa varmistettiin lisähyödyn olemassaolo häiriökohtaisesti masennustiloissa (major depression), joissa 23 vertailuasetelmassa todettiin vastaava efekti (g = 0,43, 95 % luottamusväli 0,29–0,57, NNT = 4,20). Tarkemmissa analyyseissa todettiin, että yhdistelmähoidon antama lisähyöty ei riipu masennuksen vaikeusasteesta hoidon alussa (80 %:ssa tutkimuksista oirepisteiden keskiarvo Hamiltonin depressioasteikolla vaihteli välillä 18–24 pistettä). Lisäefekti oli kiistaton myös ainakin paniikkihäiriössä ja pakko-oireisessa häiriössä (OCD). Muiden ahdistuneisuushäiriöiden (sosiaalinen fobia, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, traumaperäinen stressihäiriö) osalta aineisto ei ollut riittävän laaja informatiivisia häiriökohtaisia analyyseja varten.

Meta-analyysi sisälsi 11 lumekontrolloitua tutkimusta, joiden avulla voitiin tarkemmin verrata yhdistelmähoidon tehoa pelkän lääkehoidon tai terapian tehoon masennus- ja ahdistuneisuushäiriöissä. Analyyseissa yhdistelmähoidon teho lumeeseen (lumetabletti) verrattuna oli noin kaksinkertainen (g = 0,74, 95 % luottamusväli 0,48–1,01, NNT = 2,50) verrattuna pelkkään lääkehoitoon (g = 0,35, 95 % luottamusväli 0,21–0,49, NNT = 5,10) tai psykoterapiaan (g = 0,37, 95 % luottamusväli 0,11–0,64, NNT = 4,85) lumeeseen verrattuna; efektikoot olivat samaa suuruusluokkaa myös, kun yhdistelmähoitoa verrattiin näissä tutkimuksissa puhtaaseen lääkehoitoon (g = 0,37, 95 % luottamusväli 0,12–0,63, NNT = 4,85) tai psykoterapiaan (g = 0,38, 95 % luottamusväli 0,16–0,59, NNT = 4,72). Analyysien perusteella kummallakin hoitomuodolla on suunnilleen samansuuruinen ja toisesta hoitomuodosta riippumaton vaikutus hoidon kokonaistehoon, ja yhdistelmähoidon teho on suurin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Lievien ja keskivaikeiden masennustilojen hoidossa masennuslääkehoidon ja tutkittujen psykoterapioiden välillä ei ole tehoeroa oirelievityksen suhteen. Tuore laaja meta-analyysi [R3] osoittaa vielä aiempaa selvemmin sen, että psykoterapeuttisten ja lääkehoitojen yhdistäminen on tehokkainta hoitoa tutkittujen potilaiden suurelle enemmistölle. Tämän johdosta hoitosuosituksessa aiempaa voimakkaammin suositetaan hoitomuotojen yhtäaikaista käyttöä niiden vaihtoehtoisuuden sijaan.

Kirjallisuutta

  1. Cuijpers P, van Straten A, van Oppen P ym. Are psychological and pharmacologic interventions equally effective in the treatment of adult depressive disorders? A meta-analysis of comparative studies. J Clin Psychiatry 2008;69:1675-85; quiz 1839-41 «PMID: 18945396»PubMed
  2. Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L ym. Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Depress Anxiety 2009;26:279-88 «PMID: 19031487»PubMed
  3. Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL ym. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry 2014;13:56-67 «PMID: 24497254»PubMed