Takaisin

Tietotekniikka-avusteiset terapiat depressioiden hoidossa

Näytönastekatsaukset
Olavi Lindfors ja Jan-Henry Stenberg
8.1.2020

Näytön aste: A

Tietotekniikka-avusteiset internetvälitteiset terapiat (nettiterapiat) auttavat lieventämään masennusoireita lievissä ja keskivaikeissa depressioissa siinä missä kasvokkainenkin psykoterapia.

Tietotekniikka-avusteisten internetvälitteisten terapioiden (jäljempänä nettiterapiat) tehoa selvittävässä meta-analyysissä «Karyotaki E, Riper H, Twisk J ym. Efficacy of Self...»1 tutkittiin kognitiivis-behavioraaliseen käyttäytymisterapiaan perustuvien nettiterapioiden tehoa vertailemalla sellaisia yksilöpotilaita koskevia satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, joissa oli kontrollina tavanomainen hoito, odotuslista tai jokin huomiointiin perustuva menetelmä. Sekä perinteistä meta-analyysin menetelmää että alkuperäistä yksilöllistä tutkimusdataa hyödynnettiin. Aineistona oli 3 876 potilasta (jolla oli jokin masennusdiagnoosi tai masennusoireita) 13–16 tutkimuksesta. Pääasiallisina tulosmuuttujina käytettiin Beckin masennusmittaria (BDI), The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale -mittaria (CES-D) ja PHQ-9-kyselyä sekä niihin pohjaavaa toipumista. Potilaiden keski-ikä oli 42,0 (11,7) vuotta, 2 531 (66 %) naisia, 1 368 (53,1 %) suorittanut toisen asteen tutkinnon ja 2 262 (71,9 %) työssäkäyviä. Ennen hoidon alkua potilaiden masennusoireet olivat BDI:llä arvioiden keskivaikeita (BDI 28,3).

Nettiterapiat, joihin sisältyi tutkitusta hoidosta riippuen 5–11 istuntoa, osoittautuivat vertailuhoitoja tilastollisesti selvästi tehokkaammiksi masennuksen oireiden vakavuuden (beeta = -0,21; Hedges g = 0,27) ja hoitovasteen osalta (beeta = 0,53; odds ratio, 1,95; 95 % luottamusväli 1,52–2,50; number needed to treat 8). Hoito näytti toimivan yhtä hyvin eri masennusoireiden vakavuustasoilla. Kaikkiaan 27 % potilaista keskeytti hoidon. Nettiterapioihin kiinnittyminen oli parempaa niillä, joiden masennusoireet olivat lievempiä (beeta = -0,19; P = 0,001). Osallistujiin tai koeasetelmiin liittyvät muuttujat eivät selittäneet tuloksia.

Yleisenä johtopäätöksenä voitiin todeta, että nettiterapiat ovat tehokas masennuksen oireiden hoitomuoto eri masennuksen vakavuusasteissa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Königbauer ym. (2017) tekivät katsauksen ja meta-analyysin «Josephine K, Josefine L, Philipp D ym. Internet- a...»2 erityisesti diagnosoidun masennuksen internet- ja mobiililaitepohjaisista interventioista (IMI). Se sisällyttää havaintoja 1 650:stä satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin osallistuneesta potilaasta (keski-ikä 41 vuotta, kh = 6,6, naisia 70 %). Analyysiin sisällytetyt 19 julkaisua tarkastelivat 29 ohjelmaa, joiden keskikesto oli 8,7 viikkoa, sisältäen 6–18 istuntoa. Osa hoidoista oli ohjattuja, ja ohjatut hoito-ohjelmat veivät terapeutin ohjausaikaa potilasta kohden keskimäärin 94 minuuttia (vaihteluväli 0–509 minuuttia). Aiemmasta tutkimuksesta poiketen terapeutin ajankäytön ja hoitotuloksen välillä ei havaittu yhteyttä. 10 tutkimusta vertaili IMIä odotuslistakontrolliin.

IMI-ryhmän masennusoireet laskivat huomattavasti enemmän hoidon aikana (Hedge's g = -0,90; 95 % luottamusväli -1,07 – -0,73). Vaikka IMIt hyödynsivät eri terapiasuuntauksia, ne eivät merkittävästi eronneet toisistaan hoitotehon suhteen. IMI-ryhmän potilaista keskimäärin 77 prosentin katsottiin saaneen hoitovasteen. IMI hoidon keskeytti 37 % potilaista, joskin keskimäärin 80 % IMI-osioista tehtiin loppuun. IMI-hoidot vähensivät myös ahdistusoireita (g = -0,41; 95 % luottamusväli -0,69 – -0,12), mutta eivät nostaneet elämänlaadun arvioita (n = 4, tutkimukset heterogeenisiä).

Sellaisia tutkimuksia oli vain vähän, jotka vertasivat IMI:ta huomiota tarjoavaan lumeeseen (n = 3) tai aktiiviseen hoitoon (n = 1), mutta ne olivat sisällöllisesti ja hoitotuloksiltaan heterogeenisiä, joten tulokset jäivät niiltä osin auki. Julkaisuharhan ei uskottu olennaisesti vaikuttaneen tuloksiin ja tulosten katsottiin puoltavan IMI-hoitojen sisällyttämistä osaksi masennuksen hoitosuosituksia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Anderson ym. (2014) arvioivat katsauksessaan «Andersson G, Nordgren LB, Buhrman M, Carlbring P. ...»3 kliinikon ohjaaman internet-pohjaisen kognitiivis-behavioraalisen käyttäytymisterapian (iKKT) hoitotehoa verraten sitä myös kasvokkain tapahtuvaan kognitiivis-behavioraaliseen käyttäytymisterapiaan (KKT). Heidän kirjallisuushakunsa rajoittui tammikuun 2013 ja syyskuun 2014 välillä julkaistuun 11 satunnaistettuun kokeeseen.

Tutkimuksessa todettiin 4 tutkimuksen meta-analyysiin nojaten iKKT yhtä tehokkaaksi kuin kasvokkain tapahtuva KKT. Suorassa vertailussa Hedgen g oli 0,12 suosien iKKT:aa satunnaisvaihtelun kokoluokkaa olevalla erolla (95 % luottamusväli -0,08–0,32). Anderson ym. «Andersson G, Nordgren LB, Buhrman M, Carlbring P. ...»3 myös toteavat tutkijoiden mielenkiinnon iKKT:n mahdollisia haittavaikutuksia kohtaan lisääntyneen. Suurin osa tutkimuksista ei ole löytänyt merkittäviä haittavaikutuksia.

Systemaattisessa katsauksessa «Richards D, Richardson T. Computer-based psycholog...»4, johon sisältyi 40 vuosina 2002–2011 julkaistua tutkimusta, joista 19 satunnaistettuja kliinisiä kokeita (n = 2 996), selvitettiin tietokoneavusteisten hoito-ohjelmien vaikuttavuutta pääosin lievän tai osin keskivaikean masennusoireilun tai -tilojen hoidossa. Valtaosa oli kognitiivispohjaisia sovelluksia (muun muassa "Beating the Blues", "MoodGYM", "ODIN"), osa ongelmanratkaisuterapiaan perustuvia, useimmiten 8 omatoimista työskentelyä sisältävää moduulia sisältäviä ohjelmapaketteja. Noin puolessa tarjottiin lähinnä vain teknistä ja yleisluonteista tukea, neljäsosassa terapeutin tukea (useimmiten lyhyt viikoittainen palaute- tai kontaktimahdollisuus) ja vastaavasti neljäsosassa ei mitään henkilökohtaista tukea.

Meta-analyysiin sisällytettyjen 19 tutkimuksen perusteella nettiterapia oli tuloksellisempaa kuin hoitoa odottavien tai tavanomaisen hoidon vertailuryhmässä; efektikoon erotus d = 0,56 (95 % luottamusväli 0,41–0,71). Vaikuttavuus oli parempi tuetuissa ohjelmissa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Käyttäytymisterapian ja hyväksymis- ja omistautumisterapian menetelmiä soveltavan nettiterapian vaikuttavuutta masennustilan hoidossa verrattiin hoitoa odottavien potilaiden ryhmään ruotsalaisessa 80 potilaan tutkimuksessa «Carlbring P, Hägglund M, Luthström A ym. Internet-...»5. 8 viikon ohjelmaan sisältyi interaktiivista työskentelyä 7 moduuliin jaetun internetohjelman piirissä, harjoituksia ja minimaalinen terapeutin tekstimuotoinen viikoittainen palaute.

Nettiterapian ryhmässä masennusoireet vähenivät merkittävästi enemmän kuin vertailuryhmässä (d = 0,98; 95 % luottamusväli 0,51–1,44), ja vaikutus säilyi 3 kuukauden seurannan jälkeen. Kaikkiaan 25 % potilaista toipui BDI-kriteerien perusteella hoito- ja 5 % vertailuryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Psykodynaamisen psykoterapian internetin välityksellä toteutetun tuetun itseapuohjelman vaikuttavuutta masennustilan hoidossa verrattiin psykoedukaatioryhmään ruotsalaisessa 92 potilaan tutkimuksessa «Johansson R, Ekbladh S, Hebert A ym. Psychodynamic...»6. 10 viikon ohjelmaan sisältyi ohjattua työskentelyä kirjallisen, 9 moduuliin jaetun internetmateriaalin parissa ja minimaalinen terapeutin tekstimuotoinen viikoittainen palaute.

Internetvälitteisen itseapuohjelman ryhmässä masennusoireet vähenivät merkittävästi enemmän kuin vertailuryhmässä (d = 1,11; 95 % luottamusväli 0,67–1,56), ja vaikutus säilyi 10 kuukauden seurannan jälkeen. Kaikkiaan 35 % potilaista toipui BDI-kriteerien perusteella hoito- ja 9 % vertailuryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa kliinisessä kokeessa «Wright JH, Wright AS, Albano AM ym. Computer-assis...»7 yhteensä 45 masennustilasta kärsivää potilasta satunnaistettiin joko 9 hoitokerran tietokoneavusteiseen, tavanomaiseen kognitiivis-behavioraaliseen lyhytterapiaan tai hoitoa odottavaan ryhmään.

Sekä tietokoneavusteinen että tavanomainen kognitiivis-behavioraalinen terapia tuottivat paremman tuloksen kuin hoidon odottaminen (HDRS-pistemäärän (Hamilton Depression Rating Scale), ero alku- ja lopputilanteen välillä vastaavasti 7,5, 8,3 ja 1,9; p = 0,02 ja BDI-pistemäärän (Beck Depression Inventory) vähenemä vastaavasti 17,5, 14,7 ja 5,8; p = 0,002). Kognitiivis-behavioraalisten terapioiden välillä ei ollut eroa 3 ja 6 kuukauden seurannassa, vaikka terapeutin käyttämä aika potilasta kohden oli tietokoneavusteisessa sovelluksessa puolta vähäisempi. Pienten ryhmäkokojen vuoksi tulosten luotettavuuteen tulee suhtautua varauksellisesti.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yleiset kommentit:

Tietotekniikka-avusteiset, mobiili- ja internetvälitteiset terapeutin tukemat terapiat ovat vakiinnuttaneet asemansa erityisesti masennus- ja ahdistussairauksien hoidossa, niiden tulokset ovat hyvin raportoituja ja samankaltaisia verrattuna tavanomaiseen psykoterapiaan «Andrews G, Basu A, Cuijpers P ym. Computer therapy...»8. Yleisesti ottaen tietotekniikka-avusteisten etäkuntoutusta sisältävien kuntoutusmuotojen hyväksyntä on käyttäjien keskuudessa hyvää. Ei ole erityistä syytä ajatella, että Suomessa tulokset olisivat erilaisia kuin muissa samankaltaisissa maissa. Näyttää siltä, että terapeutin tukemat terapiaohjelmat ovat tehokkaampia kuin täysin itsenäisesti suoritettavat, mutta laadukkaita suoria vertailevia tutkimuksia tarvitaan lisää «Josephine K, Josefine L, Philipp D ym. Internet- a...»2, «Baumeister H, Reichler L, Munzinger M, Lin J. The ...»9.

Suomessa on masennuksen hoitoon käytössä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) kehittämä masennuksen nettiterapia. Se noudattaa rakenteeltaan ja sisällöltään yleisiä ja tutkittuja kognitiivisen terapian ja kognitiivisen käyttäytymisterapian masennuksen hoidon malleja, ja sen lisäksi siinä on koulutetun terapeutin tuki, minkä on tutkimuksissa todettu parantavan nettiterapioiden tulosta. Lisää tietoa on saatavissa palveluportaalista «http://www.mielenterveystalo.fi/»1 tai sivustolta «http://www.nettiterapiat.fi/»2.

Kirjallisuutta

  1. Karyotaki E, Riper H, Twisk J ym. Efficacy of Self-guided Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy in the Treatment of Depressive Symptoms: A Meta-analysis of Individual Participant Data. JAMA Psychiatry 2017;74:351-359 «PMID: 28241179»PubMed
  2. Josephine K, Josefine L, Philipp D ym. Internet- and mobile-based depression interventions for people with diagnosed depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2017;223:28-40 «PMID: 28715726»PubMed
  3. Andersson G, Nordgren LB, Buhrman M, Carlbring P. Psychological treatments for depression delivered via the internet and supported by a clinician: an update. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2014;19:217-25.
  4. Richards D, Richardson T. Computer-based psychological treatments for depression: a systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev 2012;32:329-42 «PMID: 22466510»PubMed
  5. Carlbring P, Hägglund M, Luthström A ym. Internet-based behavioral activation and acceptance-based treatment for depression: a randomized controlled trial. J Affect Disord 2013;148:331-7 «PMID: 23357657»PubMed
  6. Johansson R, Ekbladh S, Hebert A ym. Psychodynamic guided self-help for adult depression through the internet: a randomised controlled trial. PLoS One 2012;7:e38021 «PMID: 22741027»PubMed
  7. Wright JH, Wright AS, Albano AM ym. Computer-assisted cognitive therapy for depression: maintaining efficacy while reducing therapist time. Am J Psychiatry 2005;162:1158-64 «PMID: 15930065»PubMed
  8. Andrews G, Basu A, Cuijpers P ym. Computer therapy for the anxiety and depression disorders is effective, acceptable and practical health care: An updated meta-analysis. J Anxiety Disord 2018;55:70-78 «PMID: 29422409»PubMed
  9. Baumeister H, Reichler L, Munzinger M, Lin J. The impact of guidance on Internet-based mental health interventions - A systematic review. Internet Intervent 2014;1:205-15