Takaisin

Kroonisen depression hoito kognitiivis-behavioraalisella CBASP-terapialla

Näytönastekatsaukset
Olavi Lindfors
8.1.2020

Näytön aste: B

Kroonisen depression hoitoon kehitetty CBASP-terapia on ilmeisesti hyödyllinen pitkäaikaisen masennuksen hoitomuoto – etenkin lääkehoitoon yhdistettynä.

Verkostometa-analyysissa «Furukawa TA, Efthimiou O, Weitz ES ym. Cognitive-B...»1 hyödynnettiin potilastason tietoja 3 CBASP-terapiaa (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) koskevasta kroonisen masennuksen satunnaistetusta tutkimuksesta (N = 1 036) ja verrattiin CBASP-terapiaa lääkehoitoon ja niiden yhdistelmään. Primaari-indikaattoreita olivat masennusoireilu ja hoidon hyväksyttävyys. Lisäksi selvitettiin yksilöllistettyyn hoidon valintaan liittyvien potilastekijöiden merkitystä.

Kokonaisaineistossa yhdistelmähoito osoittautui tehokkaammaksi 12 viikon hoidon jälkeen kuin pelkkä CBASP-terapia (HAM-D-muutos 2,9; 95 % luottamusväli 1,3–4,6). Vastaavanlainen ero havaittiin lääkehoidon ja yhdistelmähoidon välillä, eikä CBASP:n ja lääkehoidon välillä ollut eroa masennusoireilun lievenemisen ja hoidon hyväksyttävyyden suhteen. Tutkittujen potilastekijöiden osalta sekä pelkkä CBASP että sen yhdistäminen lääkehoitoon osoittautuivat pelkkää lääkehoitoa toimivammiksi ja keskenään yhtä vaikuttaviksi silloin, kun masennus oli lähtötilanteessa keskivaikea ja ahdistuneisuusoireilu lievää, kun taas masennus- ja ahdistusoireiden olleissa vaikea-asteisia yhdistelmähoito osoittautui tehokkaimmaksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Systemaattisessa katsauksessa ja 6, vuosina 2000–2015 julkaistun, CBASP-terapiaa muuhun aktiiviseen interventioon vertailevan satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysissä «Negt P, Brakemeier EL, Michalak J ym. The treatmen...»2 (N = 1 510) kroonista masennusta sairastaneiden masennusoireet vähenivät hoidon päättymiseen mennessä hieman enemmän CBASP-terapiaan ohjautuneilla kuin vertailuryhmässä (poolattu efektikoko g = 0,34; 95 % luottamusväli 0,09–0,59). Hoitojen käyntimäärä vaihteli 6–25 välillä ja kesto oli 8–52 viikkoa. 1 tutkimuksessa potilaat valikoituivat tutkimukseen, jos lääkehoito ei tuottanut kliinistä vastetta, 1 tutkimuksessa kaikilla oli varhain alkanut krooninen masennus. Vertailuhoitoina oli 2 tutkimuksessa tavanomainen hoito, 2:ssa masennuslääkitys tai sen yhdistäminen terapiaan ja yksittäisissä tutkimuksissa lyhyt supportiivinen terapia, interpersoonallinen terapia ja MBCT-terapia.

Vain 1 tutkimuksessa raportoitiin vaikutuksista pidemmässä seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Saksalaisessa satunnaistetussa kliinisessä kokeessa «Schramm E, Kriston L, Zobel I ym. Effect of Disord...»3 (N = 268) verrattiin CBASP-terapian ja epäspesifisen supportiivisen psykoterapian (SP) vaikuttavuutta kroonisen masennuksen hoidossa. Terapioissa oli 24 käyntikertaa akuuttivaiheessa, ensimmäisten 20 viikon aikana ja 8 käyntikertaa seuraavien 28 viikon aikana. Kaikilla potilailla oli krooninen masennustila tai masennustilan lisäksi dystymia ja valtaosalla lapsuudenaikaista kaltoinkohtelua. Potilaiden toiveena oli psykoterapeuttinen hoito, eikä heillä ollut samanaikaista lääkehoitoa.

Akuuttivaiheen päätyttyä CBASP-ryhmässä masentuneisuus (HDRS) lieveni lähtötasolta (27,2) merkittävästi enemmän kuin SP-ryhmässä (SMD -2,51; 95 % luottamusväli -4,16, -0,86; efektikoko d = 0,31). Jatkoseurannassa 48 viikkoa hoitojen alusta havaittu erotus oli samaa luokkaa (d = 0,39). Myös akuuttivaiheessa remission saavuttaneiden määrä oli suurempi CBASP-ryhmässä (22 % ja 13 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Yhdysvalloissa vuosina 1996–97 toteutetussa satunnaistetussa kliinisessä kokeessa «Keller MB, McCullough JP, Klein DN ym. A compariso...»4 681 kroonista masennusta sairastavaa potilasta (krooninen vakava masennustila, vakava masennustila ja samanaikainen pitkäaikainen masennus tai toistuva masennustila ilman täydellisen toipumisen vaihetta edeltäneen 2 vuoden aikana) satunnaistettiin 12 viikkoa kestävään masennuslääkehoidon ryhmään (nefatsodoni 600 mg/vrk), CBASP-terapiahoidon ryhmään tai näiden yhdistelmähoitoon. Terapiakäyntejä oli keskimäärin 16, ensimmäisten 4 viikon aikana 2 kertaa viikossa ja sen jälkeen 1 kerran viikossa.

Sekä lääkehoito- että terapiaryhmässä toipuneiden määrä oli 48 % ja yhdistelmähoidossa merkittävästi suurempi, 73 % (P < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Edellä mainitun tutkimuksen «Keller MB, McCullough JP, Klein DN ym. A compariso...»4 potilaat (N = 140), jotka eivät saavuttaneet kliinisesti merkittävää hoitovastetta akuuttihoidossa vain lääkehoidon tai vain CBASP-terapian ryhmässä, ohjattiin cross-over-asetelmaan perustuneessa tutkimuksessa «Schatzberg AF, Rush AJ, Arnow BA ym. Chronic depre...»5 12 viikkoa kestäneeseen lääkehoidon tai jatkoterapian ryhmään. Terapiakäyntejä oli 1. kuukauden aikana 2 kertaa viikossa ja sen jälkeen 1 kerran viikossa.

Toipuneiden lukumäärä oli yhtäläinen (25 % ja 28 %, p = 0,92). Kun tarkasteltiin yhdistettyä ryhmää, jossa potilaat olivat joko toipuneet tai saaneet merkittävän hoitovasteen, lääkehoidosta CBASP-terapiaan siirtyneillä tulos oli parempi (57 %) kuin terapiasta lääkehoitoon siirtyneillä (42 %) (p = 0,03).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Edellä mainitun tutkimuksen «Keller MB, McCullough JP, Klein DN ym. A compariso...»4 akuuttihoidon vaiheessa CBASP-terapiaryhmään tai yhdistelmähoitoon osallistuneet 324 henkilöä, jotka olivat joko kokonaan tai osittain toipuneet 12 viikon akuuttihoidon jälkeen, ohjattiin 16 viikon jatkohoitoon «Kocsis JH, Rush AJ, Markowitz JC ym. Continuation ...»6. Ensimmäisten 8 viikon aikana terapiakäyntejä oli joka toinen viikko ja sen jälkeen 1 kerran kuukaudessa.

Yhdistelmähoidossa olleista toipuneina pysyi koko seurantajakson 90 % ja vain CBASP-terapiassa olleista 82 % (p = 0,042).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Edellä mainitun tutkimuksen «Keller MB, McCullough JP, Klein DN ym. A compariso...»4 potilaat, jotka saavuttivat hoitovasteen jossain 3 akuuttivaiheen hoidosta, cross-over-asetelmaan perustuneessa jatkohoitovaiheessa tai 16 viikon jatkohoitovaiheessa ja pysyivät toipuneina koko tämän ajan, satunnaistettiin 1 vuoden kestäneeseen toipumisen ylläpitohoitoon «Klein DN, Santiago NJ, Vivian D ym. Cognitive-beha...»7. Jatkohoidossa vain CBASP-terapiaan osallistuneet ja toipuneet potilaat (N = 82) satunnaistettiin joko 13 kerran (1 käynti 4 viikon välein) CBASP-ylläpitoterapiaan tai ainoastaan tuloksellisuuden arviointiin.

Masennustilan uusiutuminen oli seuranta-ajan päättyessä merkittävästi vähäisempää CBASP-ryhmässä kuin vertailuryhmässä (11 vs 32 %, p < 0,05). Terapian suojavaikutus ilmeni noin 5–6 kuukauden jatkohoitovaiheen jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Yhdysvaltalaisessa vuosina 2002–2006 toteutetussa REVAMP-tutkimuksessa «Kocsis JH, Gelenberg AJ, Rothbaum BO ym. Cognitive...»8 808 kroonista masennusta sairastavaa potilasta sai ensin 12 viikon ajan masennuslääkehoidon, jonka jälkeen tutkimuksen toisessa vaiheessa ei-toipuneet ja vain osittain toipuneet (n = 491) satunnaistettiin lääkehoidon ja CBASP-terapian ryhmään, lääkehoidon ja supportiivisen terapian ryhmään tai optimoidun lääkehoidon ryhmään. Kummassakin terapiaryhmässä tavoitteena oli tarjota 16–20 käyntiä 12 viikon aikana.

Keskimäärin 15 % potilaista toipui ja 23 % toipui osittain toisen tutkimusvaiheen aikana. Kummassakaan terapiaryhmässä toipuminen ei ollut suurempaa kuin joustavan lääkehoidon ryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Vaikutuksia ei juurikaan ole arvioitu pitkässä seurannassa. Tutkimusasetelmien ja vertailuhoitojen moninaisuus heikentävät tulosten yleistettävyyttä.

Kirjallisuutta

  1. Furukawa TA, Efthimiou O, Weitz ES ym. Cognitive-Behavioral Analysis System of Psychotherapy, Drug, or Their Combination for Persistent Depressive Disorder: Personalizing the Treatment Choice Using Individual Participant Data Network Metaregression. Psychother Psychosom 2018;87:140-153 «PMID: 29847831»PubMed
  2. Negt P, Brakemeier EL, Michalak J ym. The treatment of chronic depression with cognitive behavioral analysis system of psychotherapy: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled clinical trials. Brain Behav 2016;6:e00486 «PMID: 27247856»PubMed
  3. Schramm E, Kriston L, Zobel I ym. Effect of Disorder-Specific vs Nonspecific Psychotherapy for Chronic Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2017;74:233-242 «PMID: 28146251»PubMed
  4. Keller MB, McCullough JP, Klein DN ym. A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression. N Engl J Med 2000;342:1462-70 «PMID: 10816183»PubMed
  5. Schatzberg AF, Rush AJ, Arnow BA ym. Chronic depression: medication (nefazodone) or psychotherapy (CBASP) is effective when the other is not. Arch Gen Psychiatry 2005;62:513-20 «PMID: 15867104»PubMed
  6. Kocsis JH, Rush AJ, Markowitz JC ym. Continuation treatment of chronic depression: a comparison of nefazodone, cognitive behavioral analysis system of psychotherapy, and their combination. Psychopharmacol Bull 2003;37:73-87 «PMID: 15131518»PubMed
  7. Klein DN, Santiago NJ, Vivian D ym. Cognitive-behavioral analysis system of psychotherapy as a maintenance treatment for chronic depression. J Consult Clin Psychol 2004;72:681-8 «PMID: 15301653»PubMed
  8. Kocsis JH, Gelenberg AJ, Rothbaum BO ym. Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy and brief supportive psychotherapy for augmentation of antidepressant nonresponse in chronic depression: the REVAMP Trial. Arch Gen Psychiatry 2009;66:1178-88 «PMID: 19884606»PubMed