Takaisin

Pitkäkestoisen psykodynaamisen psykoterapian käyttö masennustilojen hoidossa

Näytönastekatsaukset
Olavi Lindfors ja Jan-Henry Stenberg
23.6.2014

Näytön aste: B

Pitkäkestoinen psykoterapia on ilmeisesti perusteltu hoitomuoto masennustilojen hoidossa – etenkin silloin, kun masennustila liittyy muuhun monimuotoiseen tai pitkäaikaiseen oireiluun, ongelmiin tai persoonallisuushäiriöihin.

Meta-analyysissä «Leichsenring F, Rabung S. Long-term psychodynamic ...»1 selvitettiin vuosina 1999−2009 julkaistujen 10 kontrolloituun tutkimukseen perustuen pitkäkestoisen (kesto vähintään yksi vuosi tai 50 käyntikertaa) psykodynaamisen psykoterapian (LTPP) vaikuttavuutta pääasiallisesti kompleksisissa psyykkisissä häiriöissä (potilailla, joilla oli persoonallisuushäiriöitä, samanaikaisia useita mielenterveyshäiriöitä tai masennus- ja ahdistushäiriöitä, joissa oli kroonisia piirteitä). Noin puolet vertailuista kohdistui kognitiivisen terapian eri muotoihin ja muut yksittäisiin, lyhyempiin terapioihin ja muuhun psykiatriseen hoitoon.

LTPP:n vaikuttavuuden efektikoon ero terapian päättyessä oli suurempi kuin pääosin vähemmän intensiivisissä vertailuhoidoissa (psykiatrisissa oireissa d = 0,44, 95 % luottamusväli 0,15–0,73).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Suomalaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa hoitokokeessa «Knekt P, Lindfors O, Sares-Jäske L ym. Randomized ...»2 326 potilasta satunnaistettiin vuosina 1994−2000 joko keskimäärin 6 kuukautta kestävään lyhytterapiaan (lyhyt psykodynaaminen (SPP) tai voimavarasuuntautunut (SFT)) tai keskimäärin 31 kuukautta kestäneeseen pitkäkestoiseen psykodynaamiseen psykoterapiaan (LPP). Potilaita seurattiin viisi vuotta hoitojen alusta. Potilaista 85 %:lla oli masennushäiriö, joista yleisin oli toistuva vakava masennustila. Kaikilla työkyky oli ollut heikentynyt vähintään vuoden ajan.

Masennusoireet määritettynä BDI-kyselyllä (Beck Depression Inventory) vähenivät aluksi nopeammin lyhytkestoisissa terapioissa, mutta pitkän terapian loppuun mennessä (3 vuoden seuranta) vaikutus oli suurin pitkän terapian ryhmässä; BDI-erotus SFT- vs LPP-ryhmässä oli 2,5 (95 % luottamusväli 0,0−0,5) ja SPP- vs LPP-ryhmässä 3,4 (95 % luottamusväli 1,0−5,7). Vastaavanlainen ero todettiin myös HDRS-haastatteluarvioiden (Hamilton Depression Rating Scale) perusteella, mutta ei toipumisessa vakavasta masennustilasta.

Viiden vuoden seurannassa tilastollisesti merkittävää eroa ei toipumisessa enää havaittu, mikä liittyi lyhyen terapian jälkeiseen runsaaseen muun hoidon käyttöön «Knekt P, Lindfors O, Renlund C ym. Use of auxiliar...»3. Kun muun hoidon käyttö huomioitiin toipumiskriteerissä, pitkä terapia tuotti paremman vasteen 5 vuoden seurannassa (RR 1,48, p < 0,05). Saman tutkimuksen kvasi-kokeellisessa asetelmassa «Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA ym. Quasi-experi...»4 verrattiin 41 psykoanalyysiin ohjatun potilaan keskimäärin 5 vuoden pituisen hoidon tuloksellisuutta edellä mainituissa kolmessa terapiamuodossa olleisiin 5 vuoden seurannassa.

Masennusoireet vähenivät seurannan loppuun mennessä enemmän psykoanalyysissa olleilla potilailla kuin SFT:n ja LPP:n ryhmissä ja viitteellisesti enemmän kuin SPP:ssa olleilla (sen jälkeen, kun sekoittavat tekijät oli vakioitu). Muun hoidon käytön huomioinnin jälkeen masennuksesta toipuneita oli eniten psykoanalyysiryhmässä.

Saksalaisessa satunnaistetussa/kvasi-kokeellisessa tutkimuksessa «Huber D, Zimmermann J, Henrich G ym. Comparison of...»5 verrattiin psykoanalyysin (keskimäärin 234 käyntikertaa 3,5 vuoden aikana), pitkäkestoisen psykodynaamisen psykoterapian (keskimäärin 3 vuotta, 88 käyntikertaa) ja kognitiivis-behavioraalisen terapian vaikuttavuutta masennuspotilaiden (n = 100) masennusoireisiin, masennuksesta toipumiseen ja psykososiaaliseen toimintakykyyn kolmen vuoden seurannassa. Hoitojen lopussa ryhmien välillä ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja masennusoireilun vähenemiseen, mutta kolmen vuoden seurannassa psykoanalyysiin satunnaistettujen potilaiden ryhmässä masennusoireiden väheneminen oli suurempaa kuin kognitiivisen terapian ryhmässä (efektikoon erotus 0,67; masennusoireista toipuneita 83 % vs 52 %, OR = 4,79, 95 % luottamusväli 1,29–17,74).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit: Leichsenring ym. meta-analyysissä «Leichsenring F, Rabung S. Long-term psychodynamic ...»1 yhdistettiin erilaisia, pääosin kompleksisia psyykkisiä häiriöitä samaan tarkasteluun. Vaikka siihen sisällytetyistä 23 tutkimuksesta seitsemässä oli mukana masennuspotilaita ja masennusoireita arvioitiin tulosindikaattorina yhdeksässä tutkimuksessa, masennustilojen hoidossa ei sepsifisesti selvitetty vaikuttavuuseroja. Huberin ym. tutkimuksessa «Huber D, Zimmermann J, Henrich G ym. Comparison of...»5 CBT-ryhmän potilaita ei satunnaistettu, mikä heikentää tulosten luotettavuutta tämän vertailun osalta.

Kirjallisuutta

  1. Leichsenring F, Rabung S. Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of a meta-analysis. Br J Psychiatry 2011;199:15-22 «PMID: 21719877»PubMed
  2. Knekt P, Lindfors O, Sares-Jäske L ym. Randomized trial on the effectiveness of long- and short-term psychotherapy on psychiatric symptoms and working ability during a 5-year follow-up. Nord J Psychiatry 2013;67:59-68 «PMID: 22563790»PubMed
  3. Knekt P, Lindfors O, Renlund C ym. Use of auxiliary psychiatric treatment during a 5-year follow-up among patients receiving short- or long-term psychotherapy. J Affect Disord 2011;135:221-30 «PMID: 21871667»PubMed
  4. Knekt P, Lindfors O, Laaksonen MA ym. Quasi-experimental study on the effectiveness of psychoanalysis, long-term and short-term psychotherapy on psychiatric symptoms, work ability and functional capacity during a 5-year follow-up. J Affect Disord 2011;132:37-47 «PMID: 21316768»PubMed
  5. Huber D, Zimmermann J, Henrich G ym. Comparison of cognitive-behaviour therapy with psychoanalytic and psychodynamic therapy for depressed patients - a three-year follow-up study. Z Psychosom Med Psychother 2012;58:299-316 «PMID: 22987495»PubMed