Takaisin

Yhteistyösuhteen ja terapeutin merkitys masennustilan hoidon tuloksellisuudelle

Näytönastekatsaukset
Olavi Lindfors ja Jan-Henry Stenberg
23.6.2014

Näytön aste: A

Terapian alkuvaiheen yhteistyösuhteella ja terapeuttitekijöillä on keskeinen merkitys hoidon tuloksellisuudelle.

Meta-analyysissä «Horvath A, Symonds BD. Relation between working al...»1 selvitettiin 24 eri terapiamuotoihin kohdistuvan vaikuttavuustutkimuksen perusteella terapeuttisen yhteistyösuhteen vaikutusta hoidon tuloksellisuuteen.

Lähes kaikissa tutkimuksissa havaittiin positiivinen yhteys allianssin ja tuloksellisuuden välillä. Keskimääräinen vaikutus terapian tulokseen oli kohtalainen (ES (efektikoko) = 0,31), kun lähteenä oli potilaan arvio tai ulkopuolinen arvioija (ES = 0,29). Yhteistyösuhteen merkityksen tarkastelu spesifisti masennuksen hoidossa ei sisältynyt tutkimukseen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissä «Martin DJ, Garske JP, Davis MK. Relation of the th...»2, joka sisälsi vuosina 1977−97 julkaistut 58 tutkimusta yhteistyösuhteen ja terapian tuloksellisuuden välisestä yhteydestä ja 21 julkaisematonta tutkimusta, vahvistui yhteistyösuhteen konsistentti, keskimäärin kohtalainen yhteys tuloksellisuuteen (allianssiarvion laadulla painotettu osittaiskorrelaatio = 0,22, sd = 0,12). Terapioiden kesto oli keskimäärin 22 käyntikertaa. Yhteistyösuhteen merkityksen tarkastelu spesifisti masennuksen hoidossa ei tutkimusten vähäisyyden vuoksi ollut mahdollista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaiseen satunnaistetun kliiniseen kokeeseen osallistuneiden 225 vakavaa masennustilaa sairastavan potilaan aineistossa «Krupnick JL, Sotsky SM, Simmens S ym. The role of ...»3selvitettiin terapian alkuvaiheen ja terapian aikaisen yhteistyösuhteen yhteyttä lyhytkestoisesta kognitiivisesta, interpersonaalisesta terapiasta, lääkehoidon ryhmästä tai kliinisen seurannan ryhmästä hyötymiseen.

Sekä alkuvaiheen että terapianaikainen yhteistyösuhde oli positiivisessa yhteydessä tuloksellisuuteen, kun alkutilanteen oiretaso oli vakioitu. Potilaan arvioima alkutilanteen yhteistyösuhde selitti 8 % tuloksellisuuden vaihtelusta (p < 0,001); merkittävästi enemmän kuin hoitoryhmä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa seurantatutkimuksessa «Brown GS, Lambert MJ, Jones ER ym. Identifying hig...»4, jossa tutkittiin psykoterapian aloittaneita potilaita, verrattiin tehokkaimpien (25 % terapeuteista) ja muiden terapeuttien (75 % terapeuteista) välisiä tuloksellisuuseroja niin, että potilaiden lähtötilanteen hoidettavuus (ikä, oiretaso, diagnoosi, sukupuoli, aikaisempi hoito) vakioitiin. Mukana oli kaikkiaan 10 812 avohoidon psykiatrista potilasta ja 281 heitä hoitanutta psykoterapeuttia. Noin puolet potilaista oli hoidossa masennustilan vuoksi.

Tehokkaimmat terapeutit saavuttivat keskimäärin 53 % parempia tuloksia oiremuutoksilla mitattuna muihin terapeutteihin verrattuna. Hoidon kestolla ja terapeutin koulutuksella tai kokemuksella ei ollut yhteyttä tähän.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Suomalaisessa seurantatutkimuksessa «Heinonen E, Lindfors O, Laaksonen MA ym. Therapist...»5 selvitettiin terapeuttitekijöiden merkitystä hyötymiselle lyhyestä vs pitkästä terapiasta. Potilaat kärsivät pääasiallisesti masennustilasta. Kaikkiaan 71 psykoterapeutin ammatillisia ja henkilökohtaisia ominaisuuksia selvitettiin ennen terapioiden alkua kyselyllä, ja vaikuttavuutta arvioitiin muutoksin psykiatrisissa oireissa kolmen vuoden seurannan aikana.

Psykoterapeutin aktiivinen ja tilanteeseen tarttuva vuorovaikutustyyli oli hyödyllinen erityisesti lyhyissä terapioissa, jotka kestivät noin puoli vuotta. Harkitseva, varovainen ja hienotunteinen vuorovaikutustyyli osoittautui puolestaan hyödyllisemmäksi pitkässä, noin kolme vuotta kestävässä terapiassa (SCL-90-GSI (Symptom Checklist-90, General Symptomatic Index) -pistemäärä seurannan lopussa lyhyessä terapiassa 0,82–0,99 ja pitkässä terapiassa 0,43–0,65). Lisäksi terapeutin vähäisemmät ammatillisen taitavuuden ja mielihyvän kokemukset työssä vaikuttivat haitallisilta erityisesti lyhyissä terapioissa.

Tulokset osoittavat erilaisten terapeutin ominaisuuksien olevan hyödyksi potilaan toipumiselle lyhyessä ja pitkässä terapiassa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Horvath A, Symonds BD. Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: a meta-analysis. J Counceling Psychology 1991;38:139-49
  2. Martin DJ, Garske JP, Davis MK. Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: a meta-analytic review. J Consult Clin Psychol 2000;68:438-50 «PMID: 10883561»PubMed
  3. Krupnick JL, Sotsky SM, Simmens S ym. The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Consult Clin Psychol 1996;64:532-9 «PMID: 8698947»PubMed
  4. Brown GS, Lambert MJ, Jones ER ym. Identifying highly effective psychotherapists in a managed care environment. Am J Manag Care 2005;11:513-20 «PMID: 16095437»PubMed
  5. Heinonen E, Lindfors O, Laaksonen MA ym. Therapists' professional and personal characteristics as predictors of outcome in short- and long-term psychotherapy. J Affect Disord 2012;138:301-12 «PMID: 22335889»PubMed