Systemaattiseen psykoterapian palautejärjestelmään (Routine Outcome Monitoring, ROM) kohdistuvassa meta-analyysissa «Lambert MJ, Whipple JL, Kleinstäuber M. Collecting...»1 tutkittiin kahden keskeisen, Yhdysvalloissa ja Kanadassa kehitetyn palautejärjestelmän (Outcome Questionnaire Analyst, OQ ja Partners for Change Outcome Management System, PCOMS) vaikutuksia hoidon ennusteeseen. Järjestelmissä kerätään koko terapian ajan potilailta tietoa oireista, toimintakyvystä ja terapian yhteistyösuhteesta sekä hyödynnetään kertynyttä laajaa tietovarantoa ennusteiden tekemiseen ja palautteen antamiseen hoitavalle terapeutille. Palautejärjestelmä ilmoittaa terapeutille niistä tapauksista, joissa ennuste on kehittymässä epäsuotuisasti. Keskeisenä tavoitteena on vähentää hoidon epäonnistumisia. Tutkimuksissa potilaat joko satunnaistettiin tai ohjattiin muutoin joko palautejärjestelmää hyödyntävään terapiaan tai samanlaiseen terapiaan ilman palautejärjestelmän käyttöä. Vasteena oli psyykkisen tilan paraneminen tai hoidollinen epäonnistuminen (kliinisesti merkittävä positiivinen tai negatiivinen muutos) kyseisellä menetelmällä mitattuna.
OQ-järjestelmään kohdistuneet 15 tutkimusta (N = 8 649) kohdistuivat psykiatrisessa avohoidossa lyhyellä psykoterapialla hoidettaviin erilaisista mielenterveyden häiriöistä kärsiviin potilaisiin. Tavanomaisesta ennusteesta poikkeamisen perusteella 23 % määriteltiin potentiaalisesti epäonnistuviksi ("not on track") hoidoiksi. Vastaavia PCOMS-tutkimuksia oli 9 (N = 2 272).
Palaute paransi kummassakin ennustetta verrattuna ilman palautetietoa jääneisiin terapeutti-potilastapauksiin (OQ-järjestelmässä SMD = 0,14; 95 % luottamusväli 0,08–0,29 ja PCOMS-järjestelmässä 0,40; 95 % luottamusväli 0,29–0,51). Kun pelkkää palautetta täydennettiin lyhyellä sanallisella ohjeistolla, miten toimia huonon ennusteen toteutumisen välttämiseksi, lisähyöty osoittautui keskisuureksi 8 OQ-tutkimuksen pohjalta arvioituna (SMD 0,49; 95 % luottamusväli 0,25–0,73).
Systemaattisessa katsauksessa «Lambert MJ, Whipple JL, Hawkins EJ ym. Is it time ...»2, joka kattoi 3 vuosina 2001–2003 toteutettua yhdysvaltalaista satunnaistettua tutkimusta palautejärjestelmien merkityksestä lyhytterapiapotilaiden tilan kehittymiselle, osoitettiin potilaan tilan monitoroinnin ja terapeutille annetun palautteen edistävän myönteisen hoitotuloksen saavuttamista potilailla, joiden psyykkinen tila kehittyi epäsuotuisasti terapian ensimmäisten käyntikertojen aikana. Palaute perustui jokaisella käyntikerralla potilaan täyttämään OQ-45-oirekyselyyn (Outcome Questionnaire-45) ja epäsuotuisan kehityksen arvio normitietoihin suhteutettuna alkutilanteen vaikeusasteeseen. Palaute oli lyhyt ilmoitus terapeutille siitä, ettei potilaan tila edennyt suotuisasti, ja että asiaan on syytä kiinnittää huomiota; noin kolmanneksella tapauksista palautteessa oli lyhyt ehdotus siitä, mihin on syytä kiinnittää huomiota. Potilaat edustivat monia avohoidon psykiatrisia häiriöryhmiä: masennuspotilaiden osuus oli 27–31 %.
Kontrolliryhmässä (N = 1 276), jossa palautetta ei annettu, 9 %:lla potilaista psyykkinen tila heikkeni hoidon aikana. Palautetta saaneiden terapeuttien potilaista (N = 1 334) tila heikkeni 5 %:lla. Psyykkinen tila myös parani merkittävästi enemmän palautetta saaneiden terapeuttien potilailla (ES (efektikoko) -erotus = 0,39, p < 0,05).
Edellä mainitun tutkimuksen «Lambert MJ, Whipple JL, Hawkins EJ ym. Is it time ...»2 potilasaineistossa potilaat jaettiin satunnaisesti joko ryhmään, jossa vain terapeutti (N = 687) tai hänen lisäkseen myös potilas (N = 687) saivat epäsuotuisan tilan kehityksestä annetun palautteen lisäksi tietoa potilaan arvioimasta yhteistyösuhteesta terapeutin kanssa, sosiaalisen tuen tilasta ja potilaan kokemasta valmiudesta muutokseen tai ryhmään, joka ei saanut lainkaan palautetta (N = 181), täydennettynä seurantatiedoilla kontrolliryhmästä, joka ei saanut palautetta (N = 1 445) «Harmon SC, Lambert MJ, Smart DM, Hawkins E. Enhanc...»3. Potilaat edustivat monia avohoidon psykiatrisia häiriöryhmiä, masennuspotilaiden osuus oli 22 %. Terapiasuuntauksista merkittävimpiä olivat kognitiivis-behavioraaliset (42 %) ja psykodynaamiset (21 %) lyhytterapiat.
Kun epäsuotuisasta kehityksestä ei annettu ulkopuolista palautetta, näistä potilaista 21 %:lla terapia päättyi tilan heikkenemiseen, pelkän statustiedon palauteryhmässä 18 %:lla ja palautteen sekä lisätyn hoidollisen tuen ehdotuksen saaneiden ryhmässä 7,5 %:lla (p < 0,001). Potilaalle annettu palaute ei tuottanut lisähyötyä verrattuna vain terapeutin saamaan palautteeseen.
Meta-analyysissä «Shimokawa K, Lambert MJ, Smart DW. Enhancing treat...»4 analysoitiin laajaan potilasaineistoon perustuen (N = 6 151) psykoterapiapotilaiden hoidossa käytetyn palautejärjestelmän vaikutusta potilaiden tilan heikkenemiseen terapian aikana. Tavanomaisesti psykoterapian aikana keskimäärin 5–15 %:lla potilaista tapahtui tilan heikkenemistä, mutta käytettäessä ajantasaista tilan seurantaa kyselyin ja antamalla palautetta terapeutille silloin, kun ilmeni epäsuotuisaa kehitystä, määrä pystyttiin vähentämään noin puoleen.
Pelkkä yleisen tason palautteen antaminen oli yhteydessä suotuisampaan oireiden kehitykseen (r = 0,25; 95 % luottamusväli 0,15–0,34), ja tähän lisätty ohjeistus terapeutin jatkotoimia varten vaikuttaa olevan vielä hyödyllisempää (r = 0,33; 95 % luottamusväli 0,25–0,40).
Kommentti: Palautejärjestelmien vaikutuksia on tutkittu lähes yksinomaan lyhytkestoisten terapioiden heterogeenisissa aineistoissa. Palautejärjestelmän kehittyminen toimivaksi ja vaikuttavaksi järjestelmäksi edellyttää sen hyväksyttävyyttä kliinikoiden ja potilaiden parissa «Lutz W, Rubel J, Schiefele AK ym. Feedback and the...»5.