Takaisin

Fluoksetiini nuorten vakavan masennuksen akuuttihoidossa

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
24.6.2014

Näytön aste: A

Fluoksetiini on tehokas nuorten vakavan masennuksen hoidossa.

2000-luvulla on julkaistu useita uusien, nuorten hoidossa käytettävien masennuslääkkeiden tehoa ja haittavaikutuksia koskevia meta-analyyseja.

Julkaistujen ja MHRA:n (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) kokoamien julkaisemattomien SSRI-lääkkeitä (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä) nuorten hoidossa koskeneiden (5 julkaistua, 7 julkaisematonta) RCT:n (satunnaistettu kontrolloitu hoitokoe) meta-analyysi «Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P ym. Selective ...»1, jossa arvioitiin lääkkeiden tehoa ja haittavaikutuksia, päätyi siihen, että vain fluoksetiinilla on edullinen hyöty-haittasuhde. Paroksetiinin, sertraliinin, sitalopraamin ja venlafaksiinin hyöty-haittasuhde arvioitiin epäedulliseksi joko tehoa koskevan tutkimusnäytön puuttuessa tai haittavaikutusten riskin oltua odotettua hyötyä suurempi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdentoista julkaistun SSRI-lääkkeitä lasten ja nuorten depressioiden hoidossa koskeneen RCT:n meta-analyysin «Usala T, Clavenna A, Zuddas A ym. Randomised contr...»2tuloksena oli, että SSRI-lääkkeiden teho on lumelääkettä suurempi (OR 1,57, 95 % luottamusväli 1,29–1,91). Yksittäisiä lääkevalmisteita koskeneissa analyyseissa ainoastaan fluoksetiini oli lumelääkettä tehokkaampi (OR 2,39, 95 % luottamusväli 1,69–3,39).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

18 julkaistua trisyklisiä masennuslääkkeitä, SSRI-lääkkeitä ja venlafaksiinia sekä 23 avointa tutkimusta lasten ja nuorten depressioiden hoidossa sisältäneessä meta-analyysissa «Papanikolaou K, Richardson C, Pehlivanidis A ym. E...»3 todettiin, että trisyklisten masennuslääkkeiden teho ei eronnut merkitsevästi lumelääkkeestä. SSRI-lääkkeiden teho oli parempi kuin lumelääkkeen sekä silloin, kun analysoitiin vain kontrolloidut tutkimukset (OR 1,84, 95 % luottamusväli 1,35–2,50) että silloin, kun analyyseihin sisällytettiin myös avoimet tutkimukset (OR 1,83, 95 % luottamusväli 1,40–2,40).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kymmenen (6 julkaistua, 4 julkaisematonta) SSRI-lääkkeitä lasten ja nuorten depressioiden hoidossa koskeneiden RCT:n meta-analyysissa «Hetrick S, Merry S, McKenzie J ym. Selective serot...»4, «»1 todettiin SSRI-lääkkeiden tehon olevan lumelääkettä suurempi (hoitovasteen RR 1,28, 95 % luottamusväli 1,17–1,41). Yksittäisistä lääkkeistä vain fluoksetiini oli lumelääkettä tehokkaampi sekä lapsilla että nuorilla (hoitovasteen RR 1,86, 95 % luottamusväli 1,49–2,32). Nuoruusikäisillä myös sertraliinia saaneiden masennusoireet vähenivät merkitsevästi enemmän kuin lumetta saaneiden.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

29 RCT:n meta-analyysi «Tsapakis EM, Soldani F, Tondo L ym. Efficacy of an...»5 käsitti sekä trisyklisiä masennuslääkeitä, SSRI-lääkkeitä että muita uusia masennuslääkkeitä koskevia tutkimuksia lasten ja nuorten depressioiden hoidossa. Kaikkien tutkimusten yhdistettynä tuloksena todettiin masennuslääkkeet lumelääkettä tehokkaammaksi (hoitovasteen RR 1,22, 95 % luottamusväli 1,15–1,31, NNT (number needed to treat) = 9). Eri lääkeryhmiä erikseen analysoitaessa sekä SSRI-lääkkeet (hoitovasteen RR 1,23, 95 % luottamusväli 1,14–1,33, NNT = 9) että muut uudet masennuslääkkeet (hoitovasteen RR 1,27, 95 % luottamusväli 1,06–1,52, NNT = 8) olivat lumelääkettä tehokkaampia, mutta trisykliset masennuslääkkeet eivät (hoitovasteen RR 1,15, 95 % luottamusväli 0,98–1,34, NNT = 14).

Ikäryhmittäisissä analyyseissa masennuslääkkeet olivat lumelääkettä tehokkaampia vain nuoria koskeneissa tutkimuksissa (hoitovasteen RR 1,27, 95 % luottamusväli 1,15–1,40, NNT = 8) ja sekä nuoria että lapsia koskeneissa tutkimuksissa (hoitovasteen RR 1,19, 95 % luottamusväli 1,09–1,30, NNT = 10), mutta eivät vain lapsia koskeneissa tutkimuksissa (hoitovasteen RR 1,11, 95 % luottamusväli 0,75–1,64, NNT = 21).

SSRI-lääkkeistä fluoksetiinin teho oli jonkin verran parempi (hoitovasteen RR 1,45, 95 % luottamusväli 1,24–1,70, NNT = 6) kuin muiden SSRI-lääkkeiden (hoitovasteen RR 1,16, 95 % luottamusväli 1,06–1,27, NNT = 12).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

SSRI-lääkkeiden ja muiden uusien masennuslääkkeiden tehoa ja itsetuhoisuuteen liittyviä haittavaikutuksia lasten ja nuorten hoidossa koskeva meta-analyysi «Bridge JA, Iyengar S, Salary CB ym. Clinical respo...»6 sisälsi 23 julkaistua ja 4 julkaisematonta fluoksetiinia, paroksetiinia, sertraliinia, sitalopraamia, essitalopraamia, nefatsodonia, mirtatsapiinia, venlafaksiinia ja fluvoksamiinia koskevaa RCT:ta (15 vakavassa masennuksessa, 6 pakko-oireisessa häiriössä ja 6 muissa ahdistuneisuushäiriöissä).

Masennuslääkkeet todettiin lumelääkettä tehokkaammiksi kaikissa näissä kolmessa käyttöaiheessa. Lasten ja nuorten vakavassa masennuksessa masennus- ja lumelääkkeen hoitovaste-ero oli 11 % (95 % luottamusväli 7–15 %, NNT = 10). Itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten riskissä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa (riskin ero 1 %, 95 % luottamusväli -0,1–2 %, p = 0,08, NNH (number needed to harm) = 112).

Vakavan masennuksen hoidossa ikäryhmittäisissä analyyseissa masennuslääkkeet olivat lumelääkettä merkitsevästi tehokkaampia nuorilla (hoitovaste-ero 13 %, 95 % luottamusväli 8–17 %, p < 0,001), mutta eivät lapsilla (hoitovaste-ero 7 %, 95 % luottamusväli -1–15 %, p = 0,08),

Yksittäisistä lääkkeistä fluoksetiini oli lumelääkettä merkitsevästi tehokkaampi sekä nuorilla (hoitovaste-ero 20 %, 95 % luottamusväli 7–33 %, p = 0,02) että lapsilla (hoitovaste-ero 21 %, 95 % luottamusväli 4–37 %, p = 0,01). Tutkijat päättelivät tutkittujen masennuslääkkeiden olevan tehokkaita nuorten vakavan masennuksen hoidossa ja että niillä on edullinen hyöty-haittasuhde (NNT = 10 vs NNH = 112).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Aikuisten, vanhusten ja nuorten depression hoitoa koskevassa potilaskohtaisten tietojen analyysissa «Gibbons RD, Hur K, Brown CH ym. Benefits from anti...»7yhdistettiin neljän lasten ja nuorten (potilaiden keski-ikä 11,3–14,6 vuotta) depression hoitoa fluoksetiinilla koskevan RCT:n tiedot 6 viikon hoidon ajalta.

CDRS-R-asteikon (Children's Depression Rating Scale-Revised) summapistemäärä aleni fluoksetiinia saaneilla tilastollisesti merkitsevästi enemmän kuin lumetta saaneilla (fluoksetiini -20,58 pistettä, lume -15,96, MMLE (marginal maximal likelihood estimate) 4,62, SE (keskivirhe) 1,26, p < 0,001). Hoitovaste todettiin 29,8 %:lla fluoksetiinia saaneilla ja 5,7 %:lla lumetta saaneilla (OR 6,66, 95 % luottamusväli 3,07–14,48, p < 0,001, NNT 4,16). Remissio todettiin 46,6 %:lla fluoksetiinia saaneista ja 16,5 %:lla lumetta saaneista (OR 4,23, 95 % luottamusväli 2,64 – 6,77, p < 0,001, NNT 3,33). Masennuksen vakavuudella hoidon alkaessa ei ollut vaikutusta hoidon tehoon, hoitovasteen saaneiden osuuteen tai remission saavuttaneiden osuuteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Ylläkuvatuista meta-analyyseista kahdessa todettiin ikäryhmittäisissä analyyseissa SSRI-lääkkeiden teho paremmaksi nuorten kuin lasten vakavan masennuksen hoidossa. Eri SSRI-lääkkeistä vahvin tutkimusnäyttö on fluoksetiinin tehosta. Se on ainoa yksittäinen SSRI-lääke, jonka tehosta ikäryhmittäisissä analyyseissa on näyttöä nuorten lisäksi myös lasten vakavan masennuksen hoidossa. Mielenkiintoista on, että potilaskohtaiset tiedot sisältäneessä analyysissa fluoksetiini oli yhtä tehokas lievässä kuin vaikeassa masennuksessa.

Kirjallisuutta

  1. Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P ym. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet 2004;363:1341-5 «PMID: 15110490»PubMed
  2. Usala T, Clavenna A, Zuddas A ym. Randomised controlled trials of selective serotonin reuptake inhibitors in treating depression in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol 2008;18:62-73 «PMID: 17662579»PubMed
  3. Papanikolaou K, Richardson C, Pehlivanidis A ym. Efficacy of antidepressants in child and adolescent depression: a meta-analytic study. J Neural Transm 2006;113:399-415 «PMID: 16075184»PubMed
  4. Hetrick S, Merry S, McKenzie J ym. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD004851 «PMID: 17636776»PubMed
  5. Tsapakis EM, Soldani F, Tondo L ym. Efficacy of antidepressants in juvenile depression: meta-analysis. Br J Psychiatry 2008;193:10-7 «PMID: 18700212»PubMed
  6. Bridge JA, Iyengar S, Salary CB ym. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2007;297:1683-96 «PMID: 17440145»PubMed
  7. Gibbons RD, Hur K, Brown CH ym. Benefits from antidepressants: synthesis of 6-week patient-level outcomes from double-blind placebo-controlled randomized trials of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry 2012;69:572-9 «PMID: 22393205»PubMed