Takaisin

Epätyypilliset psykoosilääkkeet lääkeresistentissä depressiossa

Näytönastekatsaukset
Erkki Isometsä
27.6.2014

Näytön aste: A

Lääkeresistenttiä depressiota voidaan hoitaa yhdistämällä serotoniinin takaisinoton estäjään epätyypillinen psykoosilääke aripipratsoli, ketiapiini tai risperidoni.

Meta-analyysissa «Nelson JC, Papakostas GI. Atypical antipsychotic a...»1kartoitettiin satunnaistettuja lumekontrolloituja kaksoissokkona toteutettuja tutkimuksia, joissa verrattiin (ei-psykoottisen) lääkeresistentin depression hoitoa tehottoman masennuslääkehoidon jälkeen joko jatkamalla hoitoa lumeen kanssa tai lisäämällä siihen epätyypillinen (atyyppinen) psykoosilääke. Meta-analyysi käsitti yhteensä 16 satunnaistettua kontrolloitua hoitokoetta (RCT) (Ntot = 3 480). Epätyypillisistä psykoosilääkkeistä tutkimuksissa oli käytetty aripipratsolia, ketiapiinia, olantsapiinia ja risperidonia.

Löydökset osoittivat yhdistelmähoidon kaikkien atyyppisten lääkkeiden osalta erikseen ja yhdessä selvästi lumetta tehokkaammaksi (hoitovaste: OR = 1,69, 95 % luottamusväli 1,46–1,95, p < 0,0001; täysi toipuminen: OR = 2,00, 95 % luottamusväli 1,69–2,37, p < 0,0001). Tutkittujen lääkkeiden välillä ei tehossa osana yhdistelmähoitoa todettu merkittäviä eroja. Yhdistelmähoito lisäsi kuitenkin myös haittavaikutuksia, ja niiden vuoksi hoito keskeytyi selvästi useammin kuin lumeryhmässä (OR = 3,91, 95 % luottamusväli 2,68–5,72, p < 0,0001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Laajassa meta-analyysissa «Spielmans GI, Berman MI, Linardatos E ym. Adjuncti...»2 kartoitettiin atyyppisten psykoosilääkkeiden käyttöä lääkeresistentin depression hoidossa masennuslääkkeen kanssa yhtäaikaisesti koskevat RCT:t. Kirjallisuushaku ulottui joulukuuhun 2012. Meta-analyysiin löydettiin 14 kaksoissokkoutettua, lumekontrolloitua satunnaistettua kliinistä koetta (Ntot = 3 549), joiden kesto vaihteli 4–12 viikon välillä. Tutkimuksista kolme koski aripipratsolia (Ntot = 1 065), kolme ketiapiinia (Ntot = 977), viisi olantsapiinia (Ntot = 1 121) ja kolme risperidonia (Ntot = 386). Asenapiinia, sertindolia tai tsiprasidonia koskevia tutkimuksia ei löytynyt.

Kaikki neljä tutkittua lääkettä olivat lumekontrollia tehokkaampia lisälääkkeitä täyden toipumisen saavuttamisessa: aripipratsoli (OR = 2,01, 95 % luottamusväli 1,48–2,73, NNT (number needed to treat) = 9), olantsapiini (tutkittu vain fluoksetiinin kanssa yhdistettynä; OR = 1,42, 95 % luottamusväli 1,01–2,0, NNT = 19), ketiapiini (OR = 1,79, 95 % luottamusväli 1,33–2,42, NNT = 9) sekä risperidoni (OR = 2,37, 95 % luottamusväli 1,31–4,30, NNT = 9). Hoitovasteen saavuttamisen suhteen löydökset olivat olennaisesti samankaltaisia: aripipratsoli (OR = 2,07, 95 % luottamusväli 1,58–2,72, NNT = 7), ketiapiini (OR = 1,53, 95 % luottamusväli 1,17–2,0, NNT = 10) ja risperidoni (OR = 1,83, 95 % luottamusväli 1,16–2,88, NNT = 8). Poikkeuksena oli olantsapiini, jonka yhteiskäyttö fluoksetiinin kanssa ei tuottanut tilastollisesti merkitsevää eroa hoitovasteen suhteen (OR = 1,30, 95 % luottamusväli 0,87–1,93). Kaikki neljä lääkettä kuitenkin olivat tehokkaita, kun hoitovastetta arvioitiin depression oiremittareiden pistemäärien avulla (Hedgesin g 0,26–0,48; keskimääräinen ero Montgomery-Åsbergin asteikolla (MADRS) 2,69 pistettä).

Toimintakykyä ja elämänlaatua kartoittavilla mittareilla hoidon hyötyä ei kyetty vakuuttavasti osoittamaan, poikkeuksena risperidonin myönteinen vaikutus elämänlaatuun (g = 0,49). Kaikilla atyyppisillä lääkkeillä todettiin hoidon haittavaikutuksia lisäävä vaikutus. Tyypillisiä haittoja olivat akatisia (aripipratsoli), väsymys (ketiapiini, olantsapiini ja aripipratsoli), poikkeavia aineenvaihdunnan laboratorioarvoja (ketiapiini ja olantsapiini) ja painonnousu (kaikki lääkkeet, mutta erityisesti olantsapiini).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Epätyypilliset psykoosilääkkeet ovat tehokas keino vahvistaa masennuslääkehoidon tehoa tilanteissa, joissa masennuslääke yksinään ei ole ollut tehokas. Yllä siteerattujen hoitokokeiden keskeisin vajavuus lääkeresistentin depression hoidon kannalta on siinä, että osassa niistä hoidetut potilaat olivat saaneet vain yhden edeltävän masennuslääkehoidon hoitoyrityksen. Epätyypillisten psykoosilääkkeiden teho kliinisissä kokeissa on kuitenkin todettu lumeeseen verrattuna myös niissä tutkimuksissa, joissa hoidettiin varsinaista lääkeresistenttiä depressiota. Asenapiinin, sertindolin ja tsiprasidonin osalta luotettavaa näyttöä tehosta tässä indikaatiossa ei toistaiseksi ole. Olantsapiinin osalta löydös on muita tutkittuja lääkkeitä epävarmempi, ja sillä on myös vakavimpia haittavaikutuksia. Evidenssi ja haitat huomioiden hoitosuosituksessa suositetaan pieniannoksista aripipratsolin, risperidonin tai ketiapiinin käyttöä lääkeresistentin depression lisälääkkeenä masennuslääkkeen ohella.

Kirjallisuutta

  1. Nelson JC, Papakostas GI. Atypical antipsychotic augmentation in major depressive disorder: a meta-analysis of placebo-controlled randomized trials. Am J Psychiatry 2009;166:980-91 «PMID: 19687129»PubMed
  2. Spielmans GI, Berman MI, Linardatos E ym. Adjunctive atypical antipsychotic treatment for major depressive disorder: a meta-analysis of depression, quality of life, and safety outcomes. PLoS Med 2013;10:e1001403 «PMID: 23554581»PubMed