Takaisin

Psykoottisen depression lääkehoito

Näytönastekatsaukset
Erkki Isometsä
27.6.2014

Näytön aste: B

Psykoottisen depression lääkehoidossa on suositeltavaa käyttää yhtäaikaisesti masennus- ja psykoosilääkettä.

Meta-analyysissa «Farahani A, Correll CU. Are antipsychotics or anti...»1 selvitettiin psykoottisen depression lääkehoidon eri vaihtoehtojen tehoa. Vertailun kohteina olivat psykoosi- ja masennuslääkkeet yksinään sekä näiden yhtäaikainen käyttö. Kattava kirjallisuushaku tehtiin helmikuuhun 2011 saakka. Kaksoissokkoutettuja, satunnaistettuja akuuttivaiheen kliinisiä kokeita oli kaikkiaan kahdeksan (Ntot = 762), ja ne sisälsivät yhteensä kymmenen erilaista tilastollista vertailuasetelmaa. Masennus- ja psykoosilääkkeen muodostamaa yhdistelmähoitoa verrattiin pelkkään masennuslääkkeeseen kuudessa vertailuasetelmassa (ntot = 447), ja yhdistelmähoitoa pelkkään psykoosilääkkeeseen neljässä vertailussa (ntot = 337). Primaarinen päätetapahtuma oli hoitovasteen puuttuminen (hoitovaste määriteltiin alkuperäisessä tutkimuksessa käytetyllä tavalla).

Yhdistelmähoito oli selvästi tehokkaampaa kuin pelkkä masennuslääkehoito (n = 378; RR = 0,76, 95 % luottamusväli 0,59–0,98; p = 0,03; NNT (number needed to treat) = 7, 95 % luottamusväli 4–20) tai hoito pelkällä psykoosilääkkeellä (n = 447; RR = 0,73, 95 % luottamusväli 0,63–0,84; P < 0,0001; NNT = 5, 95 % luottamusväli 4–8). Hoitovaihtoehdot eivät eronneet toisistaan hoidon keskeyttämisen todennäköisyyden suhteen, mutta yhdistelmähoitoa saaneet potilaat raportoivat pelkkään masennuslääkkeeseen verrattuna useammin uneliaisuutta haittavaikutuksena. Sekundaaristen päätetapahtumien antama kuva oli olennaisesti samankaltainen, joskin käytettyjen mittareiden tutkimuskohtaisen vaihtelun vuoksi tapausmäärät näissä analyyseissa olivat pienempiä, tilastollinen voima heikompi ja löydökset jäivät useammin ei-merkitseviksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Päivitetyssä Cochrane-katsauksessa «Wijkstra J, Lijmer J, Burger H ym. Pharmacological...»2kartoitettiin huhtikuuhun 2013 mennessä julkaistut psykoottisen depression lääkehoitoa koskevat tutkimukset. Kartoitettavia hoitovaihtoehtoja olivat monoterapia masennus- tai psykoosilääkkeellä sekä näiden yhtäaikainen käyttö. Meta-analyysiin voitiin sisällyttää 12 kaksoissokkoutettua satunnaistettua kontrolloitua hoitokoetta (RCT) (Ntot = 929). Lähes kaikki potilaat olivat psykiatrisia sairaalapotilaita.

Löydökset osoittivat, että masennus- ja psykoosilääkkeen yhdistäminen on tehokkaampaa kuin pelkän masennuslääkkeen käyttäminen (kolme RCT:tä; RR 1,49, 95 % luottamusväli 1,12–1,98, p = 0,006), tehokkaampaa kuin monoterapia psykoosilääkkeellä (neljä RCT:tä; RR 1,83, 95 % luottamusväli 1,40–2,38, p < 0,0001) ja tehokkaampaa kuin hoito lumelääkkeellä (kaksi RCT:tä; RR 1,86, 95 % luottamusväli 1,23–2,82, p = 0,003). Monoterapioiden tehosta ei saatu näyttöä. Metodisina ongelmina todettiin tutkimusten eroavan toisistaan diagnostiikan suhteen. Kyseeseen tulevista lääkeyhdistelmistä vain osaa oli tutkittu, ja satunnaistamiseen sekä sokkouttamiseen potentiaalisesti liittyviä ongelmia oli raportoitu puutteellisesti.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Psykoottisten depressioiden hoidossa on selvitetty myös HPA-akseliin vaikuttavien, tavallisesti glukokortikoidireseptoreita salpaavien tai kortisolisynteesiä estävien lääkeaineiden (mifepristoni, ketokonatsoli, glutetimidi, DHEA) potentiaalista tehoa. Cochrane-katsauksesssa «Gallagher P, Malik N, Newham J ym. Antiglucocortic...»3 löydettiin yhdeksän kliinisen kokeen joukosta kaksi lumekontrolloitua RCT-tutkimusta (N = 221 ja N = 30), joissa arvioitiin glukokortikoidiantagonisti mifepristonin tehoa psykoottisen unipolaarisen depression lyhytaikaisessa (7 tai 8 vuorokautta) hoidossa.

Näyttöä tehosta löytyi psykoottisten oireiden (BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) positiivisten oireiden alaskaala) suhteen. Katsauksessa ei löytynyt näyttöä yleisestä tehosta depressiossa. Kirjoittajien mukaan löydökset ovat rohkaisevia, mutta eivät vielä oikeuta näiden hoitojen laajamittaista käyttöönottoa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Laajassa edellä olevaa meta-analyysiä tuoreemmassa kaksoissokkoutetussa lumekontrolloidussa RCT-tutkimuksessa «Blasey CM, Block TS, Belanoff JK ym. Efficacy and ...»4 tutkittiin edellä mainitun mifepristonin tehoa 433 psykoottisesta depressiosta kärsivällä potilaalla. Potilaat saivat seitsemän vuorokauden ajan joko mifepristonia (300, 600 tai 1200 mg) tai lumetta. Hoitovaste määriteltiin 50 % laskuna psykoottisissa oireissa seitsemäntenä ja 56. päivänä. Tutkimuksessa selvitettiin a) primaarisena vastemuuttujana hoitovasteen saaneiden osuutta eri ryhmissä ja b) sekundaarisesti heidän osuuttaan (lumeryhmään verrattuna) ryhmässä, jossa lääkkeen plasmapitoisuus oli yli etukäteen arvioidun 1600 ng/ml kriittisen raja-arvon.

Mifepristoni oli hyvin siedetty, mutta hoitoon vastanneiden osuus ei eronnut lumeesta (yhteensä mifepristoni 44 vs lume 34 %) millään annostasolla. Sen sijaan korkean plasmapitoisuuden (> 1 600 ng/ml) ryhmässä todettiin tilastollisesti merkitsevästi suurempi (52 vs 34 %, p = 0,02) hoitoon vastanneiden osuus lumeeseen verrattuna. Lumevaste oli tutkimuksessa odottamattoman yleinen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Psykoottiset masennustilat ovat yleensä vaikeusasteeltaan kaikkein vakavimpia depressioita, ja niihin liittyy muun muassa huomattava itsemurhan ja toimintakyvyttömyyden vaara. Eettisesti hyväksyttävien tutkimusasetelmien rakentaminen on erityisesti lumehoitojen käytön osalta niissä vaikeaa. Psykoottista depressiota koskeva näyttöpohja on kapea. Hoidossa nykyisin yleisimmin käytettyjä uusien masennuslääkkeiden ja atyyppisten antipsykoottien yhdistelmiä on toistaiseksi tutkittu kliinisissä kokeissa vasta vähän. Lisää tutkimusta kaivattaisiin sekä eri lääkeyhdistelmien keskinäisistä tehon ja turvallisuuden eroista että yhdistelmähoitojen ja monoterapioiden tehon ynnä turvallisuuden eroista. Keskeinen puute kirjallisuudessa on, että sekä depressiossa että psykooseissa (mutta eri annostasoilla) tehokkaaksi osoitettua ketiapiinia ei ole monoterapiana verrattu yhdistelmähoitoihin pätevässä RCT:ssä. Työryhmä suosittaa yleensä käytettäväksi yhdistelmälääkitystä uusilla masennus- ja psykoosilääkkeillä. Myös HPA-akseliin (hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakseli) vaikuttavilla lääkkeillä on todennäköisesti tehoa psykoottisen depression hoidossa, mutta niiden laajempi käyttö edellyttää lisätutkimuksia; siksi kliininen käyttö on toistaiseksi vielä kokeellista hoitoa.

Kirjallisuutta:

Kirjallisuutta

  1. Farahani A, Correll CU. Are antipsychotics or antidepressants needed for psychotic depression? A systematic review and meta-analysis of trials comparing antidepressant or antipsychotic monotherapy with combination treatment. J Clin Psychiatry 2012;73:486-96 «PMID: 22579147»PubMed
  2. Wijkstra J, Lijmer J, Burger H ym. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev 2013;11:CD004044 «PMID: 24282034»PubMed
  3. Gallagher P, Malik N, Newham J ym. Antiglucocorticoid treatments for mood disorders. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD005168 «PMID: 18254070»PubMed
  4. Blasey CM, Block TS, Belanoff JK ym. Efficacy and safety of mifepristone for the treatment of psychotic depression. J Clin Psychopharmacol 2011;31:436-40 «PMID: 21694614»PubMed