Syvä aivostimulaatio (deep brain stimulation, DBS) on hoitoresistentin Parkinsonin taudin hoidossa käytetty neuromodulatorinen hoitomenetelmä, jota on kokeellisena hoitomenetelmänä sovellettu myös hyvin vaikeasta hoitoresistentistä depressiosta kärsiviin potilaisiin. DBS-hoidossa aivoihin asennetaan neurokirurgisesti ohut elektrodi, jonka avulla sähköinen stimulaatio kohdennetaan valitulle aivoalueelle (useimmiten pihtipoimu Cg25; joskus capsula internan etuosa, nucleus accumbens tai muu). Menetelmää tutkitaan aktiivisesti useissa keskuksissa ympäri maailmaa, ja sen menetelmät kehittyvät koko ajan.
Systemoidussa katsauksessa ja meta-analyysissa «Berlim MT, McGirr A, Van den Eynde F ym. Effective...»1 kartoitettiin syvää aivostimulaatiota depressiossa koskevat tutkimukset. Koska Cg25 on ainoa aivoalue, johon kohdennettuja tutkimuksia on useita, muihin aivoalueisiin liittyvät tutkimukset jätettiin ulkopuolelle. Kaikkiaan 4 havainnoivassa tutkimuksessa oli mukana 66 kroonisesta hoitoresistentistä depressiosta kärsivää potilasta, joiden tilaa verrattiin ennen hoitoa ja eri aikapisteissä sen aloittamisen jälkeen. Heidän keski-ikänsä oli 46 vuotta (SD ± 2,68 vuotta), ja ajankohtainen masennustila oli kestänyt ennen hoitoa keskimäärin 70,6 kuukautta (± 10,5 kuukautta) eli noin 6 vuotta.
Vuoden jatkuneen DBS-hoidon jälkeen hoitovasteen eli 50 % laskun depressioasteikon oirepistemäärässä oli saavuttanut 39,9 % (95 % luottamusväli 28,4–52,8 %) ja täyden toipumisen 26,3 % (95 % luottamusväli 13–45,9 %). Masennuksen oirepistemäärä oli laskenut keskimäärin huomattavasti (Hedgesin g = -1,89; 95 % luottamusväli -2,64 – -1,15). Hoidosta pois jääneiden osuus potilaista oli 10,8 % (95 % luottamusväli 4,3–24,4 %). Muista aikapisteistä saatu kokonaiskuva oli olennaisesti samansuuntainen.
Formaalisesti narratiivisessa mutta käytännössä tutkimusalueen systemaattisesti hallitsevassa tuoreessa katsauksessa «Schlaepfer TE, Bewernick BH, Kayser S ym. Deep bra...»2 kartoitettiin seikkaperäisesti DBS-hoitoa depressiossa käsittelevät tutkimukset (19 julkaisua 11 tutkimusryhmältä; 7 neuroanatomista kohdetta, potilaiden Ntot = 136) sekä havaitun tehon että haittavaikutusten osalta. Hoitovasteen 1 vuoden seurannassa saavuttaneiden potilaiden osuus vaihteli tutkimuksissa 21–63 % välillä. Tutkimukset ovat tapausmäärältään pieniä (1–30 potilasta); satunnaistettuja tai kontrolloituja tutkimuksia ei ollut, mutta osassa tutkimuksista selvitettiin sokkoutetusti hoidon vaikutuksia sähköisen stimulaation ollessa päällä tai pois päältä (sham-DBS). DBS-hoidon tavallisin kohde on Cg25, mutta pienissä tutkimuksissa on saatu lupaavia tuloksia myös uusissa aivojen reward-mekanismeihin liittyvissä neuroanatomisissa kohteissa, kuten nucleus accumbens (NAcc) ja keskimmäisen etuaivojuosteen supero-lateraalinen haara (slMFB). Näin kohdennettuna hoidolla näyttäisi olevan korjaavaa vaikutusta depressioon liittyvään mielihyvän menetykseen. Anatomisesta kohteesta riippumatta DBS-tutkimuksissa raportoidaan myös pieni määrä neurokirurgisia ja psykiatrisia komplikaatioita. Kirjoittajat korostavat laajemman ja metodisesti vahvemman tutkimuspohjan luomisen tärkeyttä.
Ventraaliseen kapsulaan ja striatumiin kohdennetun syvän aivostimulaation tehoa tutkittiin satunnaistetussa, lumekontrolloidussa kliinisessä kokeessa «Dougherty DD, Rezai AR, Carpenter LL ym. A Randomi...»3, johon osallistui 30 hoitoresistentistä depressiosta kärsinyttä potilasta. Tutkimuksen kohteena olevat potilaat kärsivät kroonisesta (≥ 2 vuotta kestäneestä) depressiosta, ja he olivat saaneet vähintään 4 asianmukaisen masennuslääkehoidon hoitokokeilua sekä vähintään 1 kerran hoitosarjan sähköhoitoa (ECT). Potilaiden keski-ikä oli 47,7 vuotta (± SD 12,0 v) ja MADRS-oirepistemäärän keskiarvo 36,7 (± SD 4,3). Tutkimus toteutettiin monikeskustutkimuksen, ja sen aktiivisessa alkuvaiheessa tutkimuspotilaat saivat sokkoutetusti ensin joko aktiivista stimulaatiota tai lumestimulaatiota 16 viikon ajan, minkä jälkeen sokkoutus purettiin, ja hoito jatkui avoimena jatkohoitovaiheena. Primaarinen vastemuuttuja oli hoitovaste MADRS-asteikolla.
Aktiivisen ja lumehoidon välillä ei todettu eroa hoitovasteen suhteen 16 viikon aikapisteessä (3/15 (20 %) vs. 2/14 (14,3 %), NS), eli tutkimuksen tulos oli negatiivinen. Avoin hoitovaihe jatkui 24 kuukauteen saakka, ja sinä aikana hoitovaste eri aikapisteissä ilmeni 20–27 % potilaista.
Satunnaistetussa, sokkoutetussa ja lumekontrolloidussa syvän aivostimulaation tutkimuksessa «Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn ML ym. Deep B...»4 selvitettiin capsula internan ventraaliseen, anterioriseen haaraan kohdennetun syvän aivostimulaation tehoa. Hollantilaisessa tutkimuksessa rekrytoitiin 25 lääkeresistentistä depressiosta kärsinyttä potilasta, jotka saivat ensin pitkän 52 viikon avoimen optimisaatiovaiheen ajan yksilöllisesti optimaalisesti toteutettua aivostimulaatiota, ja sen jälkeen sokkoutetusti vuorotellen (crossover-design) aktiivista tai lumestimulaatiota 12 viikon jaksot. Primaarinen vastemuuttuja oli HAMD-asteikon pistemäärän erotus aktiivisen vs. lumestimulaation aikana. Optimisaatiovaiheen aikana oirepistemäärä tippui alun keskiarvo 22,2 (95 % luottamusväli 20,3–24,1) pisteestä alemmalle 15,9 (95 % luottamusväli 12,3–19,5) tasolle; hoitovasteen (50 % lasku oirepisteissä) sai 10 potilasta (40 %). Lumekontrolloituun aktiivivaiheeseen osallistui 16 potilasta.
Aktiivisen stimulaation aikana oirepisteet olivat selvästi matalammalla tasolla (keskiarvo 13,6; 95 % luottamusväli 9,8–17,4) kuin lumestimulaation aikana (keskiarvo 23,1; 95 % luottamusväli 20,6–25,6; p < 0,001). Raportoituja vakavia haittatapahtumia olivat pahoinvointi elektrodien kirurgisen asennuksen aikana (1 potilas), itsemurhayritykset (4 potilasta) ja itsemurha-ajattelu (2 potilasta). Pääosin hoito oli hyvin siedettyä.
Satunnaistetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa «Holtzheimer PE, Husain MM, Lisanby SH ym. Subcallo...»5 aivostimulaation anatomisena kohteena oli subkallosaalinen pihtipoimu (BA 25). Monikeskustutkimuksessa satunnaistettiin yhteensä 90 lääkeresistentistä depressiosta kärsinyttä potilasta samaan joko aktiivista (n = 60) tai lumestimulaatiota (n = 30). Potilaiden oli ennen hoitoa pitänyt saada vähintään 4 aiempaa masennuslääkehoidon hoitokokeilua, asianmukaista psykoterapeuttista ja ECT-hoitoa ilman hoitovastetta. Primaarinen vastemuuttuja hoitovaste määriteltiin ≥ 40 % keskimääräisenä laskuna depression MADRS-oirepisteissä hoitokuukausien 4–6 aikana.
Tutkimuksessa ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa hoitovasteen saaneiden osuudessa aktiivisen ja lumehoidon välillä (20 vs. 17 %). Haittatapahtumista raportoi 28 potilasta (40 eri haittaa), näistä 7 potilaalla (8 tapahtumaa) tulkittiin aivostimulaatioon liittyviksi.
Kommentti:
Syvällä aivostimulaatiolla on julkaistun tiedon valossa hoidettu yli 10 vuoden aikana eri keskuksissa useita satoja hyvin vaikeasta hoitoresistentistä depressiosta kärsivää potilasta. Keskeisimpiä anatomisia kohteita ovat olleet subkallosaalinen pihtipoimu (BA25) sekä ventraalinen kapsula ja striatum. Edellisen päivityksen jälkeen on julkaistu 3 satunnaistettua, lumekontrolloitua aivostimulaation tutkimusta, joista vain 1 tutkimuksessa aktiivinen hoito kyettiin osoittamaan lumestimulaatiota tehokkaammaksi, ja siinäkin vain osittaiseksi. DBS-hoito on tällä hetkellä yhä kokeellinen hoitomenetelmä.