Takaisin

SSRI-ryhmän masennuslääkkeet synnytyksenjälkeisen depression hoidossa

Näytönastekatsaukset
Erkki Isometsä
30.6.2014

Näytön aste: B

SSRI-ryhmän masennuslääkkeet ovat todennäköisesti tehokkaita synnytyksen jälkeisen depression hoidossa.

Lumekontrolloidussa kliinisessä kokeessa «Appleby L, Warner R, Whitton A ym. A controlled st...»1 verrattiin synnytyksen jälkeisen masennuksen hoidossa neljää hoitointerventiota: kuusi neuvontakäyntiä (counseling), fluoksetiini, molemmat tai lume. Tutkimukseen osallistui 87 depressiosta kärsivää naista. Tutkimus kesti 12 viikkoa; 61 (70 %) osallistujista kävi hoitokokeen loppuun.

Fluoksetiini todettiin kokeessa merkitsevästi lumetta tehokkaammaksi. Ero lumeeseen verrattuna hoitovasteen saavuttaneiden osuudessa oli 37,1 % 4 viikon kohdalla (95 % luottamusväli 5,7–58,0 %) ja 40,7 % 12 viikon kohdalla (95 % luottamusväli 10,9–60,6 %). Löydös oli uskottava eri tavoin analysoituna.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Lumekontrolloidussa satunnaistetussa kontrolloidussa hoitokokeessa (RCT) «Yonkers KA, Lin H, Howell HB ym. Pharmacologic tre...»2selvitettiin paroksetiinin tehoa synnytyksen jälkeisessä depressiossa 8 viikkoa kestäneessä kliinisessä kokeessa. Tutkimukseen osallistui 70 naista, joista vain 31 jatkoi tutkimuksen loppuun saakka; kadon suuruus oli tutkimuksen keskeisin metodinen ongelma.

Jatkuvilla oiremuuttujilla ei kyetty todentamaan ryhmien välistä merkitsevää eroa. Paroksetiiniryhmä saavutti kuitenkin merkitsevästi todennäköisemmin täyden remission kuin lumeryhmä (37 vs 15 %, OR = 3,5, 95 % luottamusväli 1,1–11,5). Haittavaikutusten suhteen ei todettu merkitseviä eroja.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Systemoidussa katsauksessa «di Scalea TL, Wisner KL. Pharmacotherapy of postpa...»3käytiin lävitse synnytyksen jälkeisen masennuksen lääkehoitoa käsittelevä kirjallisuus. Masennuslääkehoitoa oli tutkittu neljässä lumekontrolloidussa kliinisessä kokeessa (Ntot = 301). Kahdessa RCT:ssä (viitteet «Appleby L, Warner R, Whitton A ym. A controlled st...»1 ja «Yonkers KA, Lin H, Howell HB ym. Pharmacologic tre...»2; Ntot = 156) verrattiin joko fluoksetiinia tai sertraliinia lumeryhmään.

Molemmissa todettiin tilastollisesti merkittävä hyöty hoitovasteen tai täyden toipumisen saavuttaneiden osuudessa. Yhdessä RCT:ssä (N = 109) verrattiin SSRI sertraliinia ja trisyklistä nortriptyliiniä ilman havaittavaa eroa (hoitovaste 73 vs 79 % 24 viikon kohdalla). Yhdessä pienessä (N = 35) tutkimuksessa verrattiin kognitiivis-behavioraalista terapiaa saavien potilaiden joukossa samanaikaisesti annetun paroksetiinihoidon hyötyä lumehoitoon; merkittävää eroa ei todettu, mutta tutkimuksen potilasmäärä oli aivan liian pieni, jotta tutkimus olisi voinut olla millään tavoin informatiivinen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Pragmaattinen RESPOND-tutkimus «Sharp DJ, Chew-Graham C, Tylee A ym. A pragmatic r...»4 toteutettiin monikeskustutkimuksena Englannissa (77 yleispraktiikkaa Bristolin, Etelä-Lontoon ja Manchesterin alueilla). Siihen kutsuttiin seulottavaksi kaikkiaan 10 604 synnyttänyttä naista 5–6 viikkoa synnytyksen jälkeen. Heistä seulakyselyn (Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS) palauttaneista 989:llä asteikon pistemäärä oli ≥ 11. Näistä naisista 628 suostui tutkijan kotikäyntiin, ja kotikäynnin yhteydessä tapahtuneen diagnostisen haastattelun ja ICD-10-depressiodiagnoosin asettamisen jälkeen 254 naista osallistui tutkimukseen. Tutkittavat satunnaistettiin (yksilötasolla) saamaan joko yleislääkärin toteuttamaa SSRI-masennuslääkehoitoa (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä) tai ei-direktiivisiä, tukea antavia tapaamisia terveydenhuollon ammattihenkilön tapaamisia kotonaan ("health visitors"). Masennuksen lievittymistä arvioitiin 4 ja 18 viikon aikapisteissä; 4 viikon jälkeen tutkittavat saivat halutessaan joko vaihtaa interventiota tai valita molemmat.

Neljän viikon aikapisteessä toipuneiden (< 13 pistettä EDPS:ssä) osuus oli merkitsevästi suurempi (ITT (intention-to-treat) 45 vs 20 %, OR 3,4, 95 % luottamusväli 1,8–6,5, p < 0,001). Myöhemmin 18 viikon kohdalla todettiin enää numeerinen, mutta ei tilastollisesti merkittävä (ITT) ero alkuperäisen masennuslääkehoitoryhmän hyväksi (62 vs 51 %; OR 1,5, 95 % luottamusväli 0,8–2,6, p = 0,19); hoitoryhmät olivat jo sekoittuneet interventioiden yhdistelyn ja vaihtojen seurauksena, mikä teki hoitoefektien tilastollisen arvioinnin hyvin vaikeaksi. Kvalitatiiviset haastattelut osoittivat suurimman osan naisista toivoneen päätymistä supportiivisen hoidon ryhmään, koska he pelkäsivät masennuslääkkeiden käytön leimaavan heitä tai niiden aiheuttavan riippuvuutta tai haittavaikutuksia. Lääkehoitoa saaneet olivat kuitenkin pääosin jälkikäteen tyytyväisiä saamaansa hoitoon, koska kokivat sen avulla jaksaneensa paremmin selviytyä elämäntilanteensa vaatimuksista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Synnytyksenjälkeisen depression masennuslääkehoitoa koskeva näyttö on vain kahdesta pienehköstä lumekontrolloidusta tutkimuksesta sekä yhdestä merkittävästä pragmaattisesta hoitokokeesta. Muita uusia merkittäviä tutkimuksia ei aivan viime vuosina ole julkaistu. Näyttöpohja on yhä varsin ohut. Toistaiseksi vain SSRI-ryhmän masennuslääkkeistä on lumekontrolloituja tutkimuksia. Toisaalta synnytyksenjälkeistä depressiota koskeva lääkehoidon tutkimus ei ole viitannut siihen, että hoitovasteet tässä tilanteessa olennaisesti eroaisivat muusta depression hoidosta, joten on todennäköistä, että tavanomaisia depressiolääkkeitä voidaan tässäkin tilanteessa käyttää menestyksellisesti.

Kirjallisuutta

  1. Appleby L, Warner R, Whitton A ym. A controlled study of fluoxetine and cognitive-behavioural counselling in the treatment of postnatal depression. BMJ 1997;314:932-6 «PMID: 9099116»PubMed
  2. Yonkers KA, Lin H, Howell HB ym. Pharmacologic treatment of postpartum women with new-onset major depressive disorder: a randomized controlled trial with paroxetine. J Clin Psychiatry 2008;69:659-65 «PMID: 18363420»PubMed
  3. di Scalea TL, Wisner KL. Pharmacotherapy of postpartum depression. Expert Opin Pharmacother 2009;10:2593-607 «PMID: 19874247»PubMed
  4. Sharp DJ, Chew-Graham C, Tylee A ym. A pragmatic randomised controlled trial to compare antidepressants with a community-based psychosocial intervention for the treatment of women with postnatal depression: the RESPOND trial. Health Technol Assess 2010;14:iii-iv, ix-xi, 1-153 «PMID: 20860888»PubMed