Takaisin

Psykiatriset konsultaatiot ja työnohjaus perusterveydenhuollossa

Näytönastekatsaukset
Erkki Isometsä ja Jarmo Lappalainen
27.6.2014

Näytön aste: A

Psykiatriset konsultaatiot ja palveluohjaajien (depressiohoitajien) psykiatrinen työnohjaus lisäävät depression hoidon tuloksellisuutta perusterveydenhuollossa.

Laajassa meta-analyysissa «Gilbody S, Bower P, Fletcher J ym. Collaborative c...»1 koottiin yhteen kaikki perusterveydenhuollon depression hoitoa koskevat satunnaistetut kliiniset kokeet, joissa verrattiin tavanomaisesti organisoidun hoidon tuloksellisuutta masennuksen hoidon kolmiomallilla toteutettuun hoitoon ("collaborative care"). Mukaan otettiin tutkimukset, joissa hoitomalli sisälsi palveluohjaajan ("case manager", myöhemmin tekstissä depressiohoitaja, 2−14 hoitosessiota) ja tämän työtä ohjaavan konsultoivan psykiatrin (joissakin tapauksissa psykologin) roolit. Satunnaistettuja tutkimuksia oli yhteensä 37 ja niissä kaikkiaan 12 355 perusterveydenhuollon depressiopotilasta.

Kolmiomalli kohensi depression hoidon tuloksellisuutta kuuden kuukauden seurannassa (SMD, standardized mean difference 0,25, 95 % luottamusväli 0,18−0,32). Myös erimittaisissa pitkäaikaisseurannoissa tuloksellisuus nousi pääosin johdonmukaisesti esiin vielä 5 vuoden seurannassa tilastollisesti ja kliinisesti merkittävänä (SMD 0,15, 95 % luottamusväli 0,001−0,31).

Paremman tehokkuuden syitä kartoitettaessa a) parempi lääkehoidon toteutuminen, b) depressiohoitajien aiempi psykiatrinen kokemus ja c) heidän saamansa säännöllinen työnohjaus konsultoivalta psykiatrilta olivat keskeisiä selittäjiä (säännöllisen ohjauksen vaikutus SMD 0,29; epäsäännöllisen ohjauksen vaikutus SMD 0,14). Konsultaatiotoiminnan vaikuttavuutta ilman depressiohoitajaa ei tutkittu erikseen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Sama työryhmä selvitti toisessa meta-analyysissa «Bower P, Gilbody S, Richards D ym. Collaborative c...»2 regression avulla kolmiomallin tuloksellisuuden kannalta keskeisiä elementtejä. Keskeisiä selvityksen kohteita olivat depressiohoitajien rooli, psykiatrien ja perusterveydenhuollon lääkäreiden yhteistyö sekä potilasseurannan menetelmät. Tuloksellisuutta arvioitiin lääkehoidon toteutumisen (28 tutkimusta) ja depression ennusteen näkökulmista (34 tutkimusta).

Kolmiomalli paransi masennuslääkehoidon toteutumista (OR 1,92, 95 % luottamusväli 1,54−2,39) sekä depression ennustetta (SMD 0,24, 95 % luottamusväli 0,17−0,32). Metaregressiossa mikään yksittäinen tutkittu hoidon elementti ei noussut tilastollisesti merkitseväksi tuloksellisuuden selittäjäksi lääkehoidon toteutumiselle, mutta lääkehoidon hyvä toteutuminen kyllä ennusti parempaa oiretason toipumista (p = 0,028).

Depression ennusteen osalta merkitseviksi positiivisiksi selittäjiksi aineiston sisäisessä vaihtelussa nousivat monimuuttuja-analyysissä a) potilaiden rekrytointi systemaattisen tunnistamisen (ei ainoastaan lähetteiden) perusteella (p = 0,081), b) depressiohoitajien psykiatrinen kokemus (p = 0,027), c) depressiohoitajien säännöllinen pätevä psykiatrinen työnohjaus (p = 0,055) ja d) Yhdysvaltojen ulkopuolella toteutetut tutkimukset (p = 0,038).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Viimeisimmässä «Van der Feltz-Cornelius CM, Van Os TW, Van Marwijk...»3systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä koottiin 10 RCT-tutkimusta (satunnaistettu kontrolloitu hoitokoe), joissa perusterveydenhuollon psykiatrisen konsultaatiotoiminnan vaikutuksia verrattiin tavanomaiseen hoitoon. Katsaukseen hyväksyttiin tutkimukset, joissa hoitovastuu säilyi koko ajan perusterveydenhuollossa, ja jossa psykiatri tapasi potilaan ja antoi jatkohoitosuosituksen yleislääkärille joko kirjallisesti tai suullisesti. Mukaan ei otettu tutkimuksia, joissa depressiohoitaja toimi psykiatrisena asiantuntijana.

Kuudessa tutkimuksessa selvitettiin konsultaatiotoiminnan vaikutusta masennuspotilaan hoidossa ja neljässä somatoformisen häiriön hoidossa. Potilaita oli mukana yhteensä 3 408, joista masennustutkimuksissa 2 982.

Meta-analyysissä yhdistettiin kaikkien tutkimusten vaikutukset (vaikutukset psyykkisiin oireisiin, yleiseen toimintakykyyn, lääketieteellisiin oireisiin ja terveyspalveluiden käyttöön). Psykiatrisen konsultaation kokonaisvaikutus oli 0,313, 95 % luottamusväli 0,190–0,437. Suurin vaikutus (efektikoko 0,507, 95 % luottamusväli 0,305–0,708) liittyi terveydenhuollon palveluiden käytön vähenemiseen.

Meta-analyysi osoitti psykiatrisen konsultaatiotoiminnan olevan tehokasta masennuksen (efektikoko 0,204, 95 % luottamusväli 0,115–0,294) hoidossa perusterveydenhuollossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit

Psykiatrin kolmiomallin yhteydessä antaman konsultaation ja depressiohoitajien säännöllisen työnohjauksen positiivinen vaikutus depression hoidon tuloksellisuudelle on osoitettu vakuuttavasti, ja se näyttää yhdeltä kolmiomallin tehokkuuden perusedellytykseltä. Psykiatrista konsultaatiotoimintaa ilman kolmiomallia on tutkittu vain vähän. Näissä tutkimuksissa pelkän psykiatrisen konsultaation tuottama lisäarvo on todettu merkitseväksi, mutta vähäiseksi. Tutkijat ovat arvioineet vähäisen vaikutuksen johtuvan siitä, että mukana olleissa keskuksissa masennuksen tavanomainen hoito on jo valmiiksi ollut hyvällä tasolla.

Kirjallisuutta

  1. Gilbody S, Bower P, Fletcher J ym. Collaborative care for depression: a cumulative meta-analysis and review of longer-term outcomes. Arch Intern Med 2006;166:2314-21 «PMID: 17130383»PubMed
  2. Bower P, Gilbody S, Richards D ym. Collaborative care for depression in primary care. Making sense of a complex intervention: systematic review and meta-regression. Br J Psychiatry 2006;189:484-93 «PMID: 17139031»PubMed
  3. Van der Feltz-Cornelius CM, Van Os TW, Van Marwijk HW, Leentjens AF. Effect of psychiatric consultation models in primary care. A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Psychosom Res 2010;68:521-33