Takaisin

Nuorten depression jatkohoito fluoksetiinin ja kognitiivisen terapian yhdistelmähoidolla

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
24.6.2014

Näytön aste: C

Akuuttihoidon jälkeen jatkohoito fluoksetiinin ja kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian yhdistelmähoidolla saattaa suojata pelkkää fluoksetiinijatkohoitoa paremmin relapseilta.

Kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian (CBT) tehoa nuorten vakavan masennuksen relapsien estohoitona koskeneessa pilottitutkimuksessa «Kennard BD, Emslie GJ, Mayes TL ym. Cognitive-beha...»1 satunnaistettiin 46 fluoksetiinihoidolla hoitovasteen saanutta 11–18-vuotiasta nuorta kahteen jatkohoitoryhmään 6 kuukauden ajaksi. Ensimmäinen ryhmä (N = 24) jatkoi fluoksetiinihoitoa, toinen ryhmä (N = 22) sai fluoksetiinihoidon lisäksi relapsien ehkäisyyn kehitettyä CBT:ta.

Kuuden kuukauden jatkohoitovaiheen aikana pelkkää fluoksetiinihoitoa saaneiden relapsiriski oli 8-kertainen fluoksetiinihoitoa ja CBT:ta saaneiden riskiin verrattuna (hazard ratio 8,80, 95 % luottamusväli 1,01–76,89, p = 0,049).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Laajassa yhdysvaltalaisessa NIMH:n (National Institutes of Mental Health) rahoittamassa Treatment of Adolescent Depression Study -tutkimuksessa (TADS) «March J, Silva S, Petrycki S ym. Fluoxetine, cogni...»2 satunnaistettiin 429 vakavaa masennusta sairastavaa 12–17-vuotiasta nuorta 12 viikoksi neljään hoitoryhmään: 1) fluoksetiini (10–40 mg/vrk) ja kuusi noin puolen tunnin kestoista seurantatapaamista, 2) lumelääke ja kuusi seurantatapaamista, 3) kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT) tai 4) CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmä.

CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoitoa saaneiden nuorten masennusoireet vähenivät muihin hoitoryhmiin nähden merkitsevästi enemmän. Vain fluoksetiinia saaneiden oireet vähenivät merkitsevästi enemmän kuin CBT- ja lumeryhmän. Hoitovaste todettiin CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoidossa 71 %:lla, pelkkää fluoksetiinia saaneista 61 %:lla, pelkkää CBT:ta saaneista 43 %:lla ja lumeryhmässä 35 %:lla. Akuuttihoidon loppuun saattaneet jatkoivat lumeryhmää lukuun ottamatta samassa hoitoryhmässä yhteensä 36 viikon ajan «Rohde P, Silva SG, Tonev ST ym. Achievement and ma...»3. Niillä fluoksetiinia saaneilla potilailla, joilla todettiin vain osittainen hoitovaste, fluoksetiiniannos nostettiin annokseen 60 mg/vrk, ja tällä annoksella jatkettiin jatkohoidon ajan. Viikon 18 jälkeen potilaita tavattiin 6 viikon välein seurantatapaamisissa. Ne CBT-hoitoa saaneet, joilla todettiin vain osittainen hoitovaste, jatkoivat viikoittaista CBT:aa seuraavat 6 viikkoa, kun taas hoitovasteen saaneet jatkoivat CBT:aa 2 viikon välein. Viikon 18 jälkeen CBT:aa saaneita tavattiin 6 viikon välein seurantatapaamisissa. Niistä yhteensä 95 tutkittavasta, joilla ei todettu hoitovastetta 12 viikon hoidolla, hoitovasteen saavutti 36 viikossa CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoidolla 80,0 %, pelkkää fluoksetiinia saaneista 61,5 % ja pelkkää CBT:ta saaneista 77,3 %. Niistä yhteensä 147 tutkittavasta, joilla todettiin hoitovaste 12 viikon hoidolla, hoitovaste säilyi 36 viikon ajan CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoidolla 88,5 %:lla, pelkkää fluoksetiinia saaneista 74,1 %:lla ja pelkkää CBT:ta saaneista 96,9 %:lla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

TADS-tutkimuksen naturalistisessa seurannassa «Treatment for Adolescents With Depression Study (T...»4 1) fluoksetiiniryhmään, 2) kognitiivis-behavioraaliseen terapiaan (CBT) tai 3) CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoitoryhmään kuuluneita potilaita seurattiin 36 viikon kestoisen hoidon jälkeen vuoden ajan. Potilaat saivat tarvittaessa käyttää seurannan aikana tavanomaisia mielenterveyspalveluja. Hoitovaste CGI-I-kyselyssä (Clinical Global Impression – Improvement) ("paljon" tai "hyvin paljon parantunut") oli todettu 36 viikon hoidossa yhdistelmähoitoryhmässä 81 %:lla, fluoksetiiniryhmässä 72 %:lla ja CBT-ryhmässä 69 %:lla. Vuoden seurannan jälkeen vastaavat osuudet olivat 82 %, 75 % ja 70 %. Remissio (CDRS-kyselyn (Children's Depression Rating Scale) summapistemäärä < 28) oli todettu 36 viikon hoidossa yhdistelmähoitoryhmässä 59 %:lla, fluoksetiiniryhmässä 54 %:lla ja CBT-ryhmässä 64 %:lla. Vuoden seurannan jälkeen vastaavat osuudet olivat 68 %, 67 % ja 69 %.

Seuranta-ajan jälkeen hoitoryhmien välillä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa hoitovasteen saavuttaneiden tai remission saavuttaneiden osuuksissa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tuore Cochrane-katsaus «Cox GR, Fisher CA, De Silva S ym. Interventions fo...»5, [cd007504] sisälsi yhdeksän nuorten depression uusiutumisen estohoitoa masennuslääkehoidolla, CBT:lla tai niiden yhdistelmällä koskenutta satunnaistettua kontrolloitua hoitokoetta (RCT), mutta vain kolme tutkimusta oli mahdollista sisällyttää meta-analyysiin. Masennuslääkehoidon todettiin pienentävän relapsien todennäköisyyttä. CBT:aa ja yhdistelmähoitoa koskeneita tutkimuksia oli vähän, ja niitä koskevat päätelmät olivat epävarmoja.

Kommentit

Kaksi ensimmäistä tutkimusta «Kennard BD, Emslie GJ, Mayes TL ym. Cognitive-beha...»1, «March J, Silva S, Petrycki S ym. Fluoxetine, cogni...»2viittaavat siihen, että nuorten vakavan masennuksen akuuttihoidon jälkeinen jatkohoito fluoksetiinin ja CBT:n yhdistelmällä suojaisi relapseilta pelkkää fluoksetiinia paremmin noin kuuden kuukauden ajan. Yhdistelmähoidon ja CBT:n relapseilta suojaavassa vaikutuksessa ei TADS-tutkimuksen «March J, Silva S, Petrycki S ym. Fluoxetine, cogni...»2mukaan olisi eroa. Kolmannen tutkimuksen «Treatment for Adolescents With Depression Study (T...»4mukaan vuoden seurannassa fluoksetiinin, CBT:n tai niiden yhdistelmän relapseilta suojaavassa vaikutuksessa ei ole havaittu olevan eroa.

Kirjallisuutta

  1. Kennard BD, Emslie GJ, Mayes TL ym. Cognitive-behavioral therapy to prevent relapse in pediatric responders to pharmacotherapy for major depressive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:1395-404 «PMID: 18978634»PubMed
  2. March J, Silva S, Petrycki S ym. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA 2004;292:807-20 «PMID: 15315995»PubMed
  3. Rohde P, Silva SG, Tonev ST ym. Achievement and maintenance of sustained response during the Treatment for Adolescents With Depression Study continuation and maintenance therapy. Arch Gen Psychiatry 2008;65:447-55 «PMID: 18391133»PubMed
  4. Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) Team, March J, Silva S ym. The Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): outcomes over 1 year of naturalistic follow-up. Am J Psychiatry 2009;166:1141-9 «PMID: 19723787»PubMed
  5. Cox GR, Fisher CA, De Silva S ym. Interventions for preventing relapse and recurrence of a depressive disorder in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD007504 «PMID: 23152246»PubMed