Takaisin

Iäkkäiden masennuksen ylläpitohoito uusiutumisvaiheiden ehkäisyssä

Näytönastekatsaukset
Hannu Koponen ja Kari Raaska
8.1.2020

Näytön aste: B

Masennuslääkkeellä toteutettu ylläpitohoito ilmeisesti ehkäisee depression uusiutumisvaiheita iäkkäillä.

Paroksetiinia ja interpersoonallista psykoterapiaa (IPT) tutkittiin masennuksen ylläpitohoidossa 70 vuotta täyttäneillä potilailla RCT-asetelmassa «Reynolds CF 3rd, Dew MA, Pollock BG ym. Maintenanc...»1. Tutkimuksen 116 potilasta, joilla oli alun perin ollut masennustila, ja jotka olivat täysin tai osittain toipuneet akuutti- ja jatkohoitovaiheessa paroksetiinin ja IPT:N yhdistelmähoidon myötä, satunnaistettiin 4 eri ryhmään: paroksetiini ja ohjauskäynti kerran kuussa, lumelääke ja ohjauskäynti kerran kuussa, lumelääke ja IPT tai lumelääke ja ohjauskäynti kerran kuussa. Ylläpitohoito jatkui 2 vuotta tai siihen asti, kun potilas sairastui uudelleen masennustilaan.

Uudelleen masennukseen sairastui 2 vuoden aikana 35 % potilaista paroksetiini-IPT-ryhmässä, 37 % paroksetiini-ohjausryhmässä, 68 % lumelääke-IPT-ryhmässä ja 58 % lumelääke-ohjausryhmässä (p = 0,02 ryhmien välisille arvoille). Kun tilanne vakioitiin psykoterapian suhteen, lumelääkettä käyttäneiden suhteellinen riski sairastua uudelleen oli 2,4-kertainen verrattuna paroksetiinia käyttäneisiin (95 % luottamusväli 1,4–4,2). NNT (number needed to treat) yhden uudelleensairastumisen estämiseen oli 4 (95 % luottamusväli 2,3–10,9). Kuukausittain tapahtuvalla IPT:llä ei ollut vaikutusta masennuksen uusiutumiseen. Somaattiset sairaudet lisäsivät masennuksen uusiutumista. Kyseessä oli elämän ensimmäinen masennusjakso 59 %:lla potilaista. Näiden potilaiden kohdalla paroksetiinia saaneista (joko IPT:n kanssa tai ilman) 27 %:lla ja lumelääkettä saaneista (joko IPT:n kanssa tai ilman) 56 %:lla tapahtui masennuksen uusiutuminen (p = 0,003).

Johtopäätöksissä suositellaan iäkkäiden masennuksen estohoitoa SSRI-lääkkeellä (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä) – myös siinä tapauksessa, että kyseessä on vasta ensimmäinen masennustila.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Toisessa tätä tutkimusta koskeneessa julkaisussa «Dombrovski AY, Lenze EJ, Dew MA ym. Maintenance tr...»2 raportoitiin tuloksia vain 1. vuoden osalta, koska vain 54 potilasta osallistui tutkimuksen 2. vuoteen.

Psykoterapiavaikutuksen kontrolloinnin jälkeen lääkehoito osoittautui lumetta tehokkaammaksi yleisen hyvinvoinnin (ES (efektikoko) r = 0,23) ja sosiaalisen toimintakyvyn ylläpidon suhteen (r = 0,27). Toimintakykyyn vaikuttavat affektioireet olivat myös vähäisempiä (r = 0,30).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Sitalopraamia tutkittiin 65 vuotta täyttäneiden potilaiden masennuksen ylläpitohoitona RCT-asetelmassa (satunnaistettu kontrolloitu hoitokoe) «Klysner R, Bent-Hansen J, Hansen HL ym. Efficacy o...»3 48 viikon ajan (n = 121). Kaikilla potilailla oli alun perin masennustila, jota oli hoidettu sitalopraamilla, minkä jälkeen vasteen saaneet potilaat satunnaistettiin sitalopraami- tai lumelääkeryhmään. Sitalopraamista käytettiin samaa annosta, johon kunkin potilaan kohdalla oli päädytty akuuttihoitovaiheen aikana (20–40 mg/vrk). Tutkimuksesta jätettiin pois ne, joilla oli yli 1 vuoden kestänyt masennusjakso, skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö, epilepsia ja ne, jotka olivat sairastaneet vaikeita somaattisia sairauksia sekä päihteitä väärinkäyttävät potilaat. Kyseessä oli elämän ensimmäinen masennusjakso 85 %:lla potilaista.

Sitalopraamiryhmässä masennustila uusiutui 32 %:lla ja lumelääkeryhmässä 67 %:lla (p < 0,0001). Aika sairauden uusiutumiseen oli merkitsevästi erilainen sitalopraamiryhmän eduksi (p = 0,0001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

RCT-asetelmassa «Wilson KC, Mottram PG, Ashworth L ym. Older commun...»4 tutkittiin sertraliinia 65 vuotta täyttäneiden potilaiden masennuksen ylläpitohoidossa (n = 11). Potilailla oli alun perin masennustila, ja he saivat Hamilton Rating Scale for Depression -mittarissa vähintään 18 pistettä. Potilaiden keski-ikä oli 77,7 vuotta. Tutkimuksen ulkopuolelle jätettiin potilaat, joilla oli vaikea kognitiivisten kykyjen lasku, vaikea somaattinen sairaus, merkittävä alkoholin väärinkäyttö, harhaluuloja tai suisidaalisuutta. Kyseessä oli elämän ensimmäinen masennusjakso 71 %:lla potilaista. Potilaiden masennuksen akuutti- ja jatkohoitovaihe hoidettiin sertraliinilla (50–200 mg/vrk), minkä jälkeen vasteen saaneet potilaat satunnaistettiin sertraliini- tai lumelääkeryhmiin. Ylläpitohoitovaiheen aikana sertraliinia jatkettiin sillä annoksella, johon kunkin potilaan kohdalla oli aiemmin päädytty.

Masennuksen uusiutumisen suhteen ei syntynyt merkitsevää eroa sertraliini- ja lumelääkeryhmän välillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Tutkimuksen voima oli liian vähäinen osoittamaan tilastollisesti merkitsevällä tavalla kliinisesti merkittävää eroa.

405 iältään 65-vuotiasta tai sitä vanhempaa potilasta osallistui tutkimukseen «Gorwood P, Weiller E, Lemming O ym. Escitalopram p...»5, jossa he saivat tutkimuksen alun avoimessa vaiheessa essitalopraamia joko 10 mg/vrk tai 20 mg/vrk 12 viikon ajan. Hoidosta hyötyneet potilaat (MADRS-pisteet (Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) 12 tai alle) satunnaistettiin joko essitalopraami- (N = 152) tai lumeryhmään (N = 153) tutkimuksen 24 viikkoa kestäneessä kaksoissokkoutetussa vaiheessa. Essitalopraamipotilaista 9 % ja lumeryhmän potilaista 33 % sai relapsin. Relapsi oli 4,4 kertaa yleisempi lumeryhmässä (p < 0,001).

Kun tutkimuksen keskeytymistä relapsin vuoksi ei oteta huomioon, ei tutkimuksen keskeyttäneiden määrässä ollut eroa essitalopraami- (7,2 %) ja lumeryhmän (8,5 %) välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Vuonna 2016 julkaistussa, päivitetyssä Cochrane-katsauksessa «Wilkinson P, Izmeth Z. Continuation and maintenanc...»6 selvitettiin masennuslääkehoidon tehoa lumeeseen verrattuna masennuksen uusiutumisen ehkäisyssä. Haku ulottui vuoteen 2015 asti, mutta edellisen, vuonna 2012 julkaistun katsauksen jälkeen ei ollut ilmestynyt uusia tutkimuksia. Siten katsaus sisälsi aiemmat 7 RCT-tutkimusta (803 osallistujaa; ikä vähintään 60 vuotta), joissa selvitettiin masennuksen hoitovasteen pysyvyyttä. Tutkimuksista 6 vertasi masennuslääkettä lumeeseen, 2 tutkimuksessa oli psykoterapiahoitohaara. Edellä kuvatuista tutkimuksista tutkimukset «Klysner R, Bent-Hansen J, Hansen HL ym. Efficacy o...»3, «Wilson KC, Mottram PG, Ashworth L ym. Older commun...»4, «Wilkinson P, Izmeth Z. Continuation and maintenanc...»6 sisältyivät katsaukseen. Tutkimuksissa käytettyjä masennuslääkkeitä olivat nortriptyliini (3 tutkimusta), dotiepiini, essitalopraami, sitalopraami ja sertraliini (kustakin 1 tutkimus).

6 kuukauden kohdalla lääkehoito- ja lumeryhmän välillä ei ollut eroa. 12 kuukauden kohdalla masennuslääkehoidon todettiin vähentäneen merkittävästi uusiutumisia (3 RCT-tutkimusta, N = 247, RR = 0,67; 95 % luottamusväli 0,55–0,82, NNT = 5).

Ryhmien 24 kuukauden seurannan päätösvaiheessa masennuslääke- ja lumeryhmien välillä ei ollut eroja, sen sijaan trisyklisillä masennuslääkkeillä hoidetut potilaat olivat relapsoineet merkittävästi vähemmän (3 tutkimusta; N = 169, RR = 0,70; 95 % luottamusväli 0,50–0,99, NNT = 5). Ryhmien 36 kuukauden seurannassa lääkehoito- ja lumeryhmät eivät poikenneet toisistaan masennuksen uusiutumisen määrissä.

Tutkijoiden mukaan masennuslääkehoidon jatkaminen 12 kuukauteen asti vähensi depressiorelapseja eikä lisännyt haittaoireita, mutta tutkimukset ja niiden tulokset olivat heterogeenisiä. Vuoden 2012 jälkeen on julkaistu masennuslääketutkimuksia, joissa on ollut sekä keski-ikäisiä että yli 60–65-vuotiaita potilaita, mutta näitä ei otettu mukaan päivitettyyn katsaukseen.

Tutkijoiden mielestä iäkkäiden masennuslääkevastetta tulisi tutkia omissa tutkimuksissaan pyrkien saamaan mukaan myös hyvin iäkkäitä masennuspotilaita.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentit

Varsinaisia ylläpitohoitotutkimuksia on niukasti, mutta pääosa tutkimustuloksista puhuu sen puolesta, että masennuslääkehoito on tehokas masennuksen uusiutumisen estäjänä ainakin 1 vuoden ajan. Tutkimusteen koot ovat usein olleet pieniä, joka yhdessä iäkkäiden depressiota aiheuttavien tekijöiden heterogeenisuuden kanssa vaikeuttaa tehon havaitsemista. Iäkkäiden depression heterogeenisuuteen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. geneettisten tekijöiden lisäksi mahdollinen alkava muistisairaus, keskushermoston verisuonimuutokset (vaskulaarinen depressio), muut somaattiset sairaudet ja muutokset lääkemetaboliassa sekä erot aikaisempien depressiojaksojen ja niiden jälkeen esiintyneiden jäännösoireiden määrissä.

Kirjallisuutta

  1. Reynolds CF 3rd, Dew MA, Pollock BG ym. Maintenance treatment of major depression in old age. N Engl J Med 2006;354:1130-8 «PMID: 16540613»PubMed
  2. Dombrovski AY, Lenze EJ, Dew MA ym. Maintenance treatment for old-age depression preserves health-related quality of life: a randomized, controlled trial of paroxetine and interpersonal psychotherapy. J Am Geriatr Soc 2007;55:1325-32 «PMID: 17767673»PubMed
  3. Klysner R, Bent-Hansen J, Hansen HL ym. Efficacy of citalopram in the prevention of recurrent depression in elderly patients: placebo-controlled study of maintenance therapy. Br J Psychiatry 2002;181:29-35 «PMID: 12091260»PubMed
  4. Wilson KC, Mottram PG, Ashworth L ym. Older community residents with depression: long-term treatment with sertraline. Randomised, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 2003;182:492-7 «PMID: 12777339»PubMed
  5. Gorwood P, Weiller E, Lemming O ym. Escitalopram prevents relapse in older patients with major depressive disorder. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15:581-93 «PMID: 17586783»PubMed
  6. Wilkinson P, Izmeth Z. Continuation and maintenance treatments for depression in older people. Cochrane Database Syst Rev 2016;9:CD006727 «PMID: 27609183»PubMed