Systemaattista kirjallisuuskatsausta ja meta-analyysiä «Nascimento GG, Leite FRM, Vestergaard P, ym. Does ...»1 varten tehtiin kirjallisuushaku Pubmed-, Embase-, Scopus- ja Google Scholar -tietokannoista. Kirjallisuuskatsauksella haluttiin selvittää, lisääkö huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes mellitus (DM) parodontiitin kehittymisen ja etenemisen riskiä. Katsaukseen sisällytettiin 13 etenevää pitkittäistutkimusta (yhteensä 49 262 tutkittavaa, joista 3 197 diabetesta sairastavia), joista 6 (esitettiin vakioidut riskiluvut) sisällytettiin meta-analyysiin. Katsaukseen sisällyttämisen vaatimuksena oli etenevän, pitkittäisen tutkimusasetelman lisäksi se, että tutkimuksessa esitettiin tulosmuuttujina vähintään 2 parodontaalikudosten kuntoa kuvaavista muuttujista (kiinnitystaso, ientaskusyvyys tai luukadon määrä). Katsaukseen sisällytettyjen tutkimusten harhan riskin suuruutta arvioitiin Newcastle–Ottawa-asteikolla; meta-regressioanalyysiin sisällytetyistä tutkimuksista 3 harhan riski oli pieni ja 3 kohtalainen.
Tutkimusten seuranta-aika oli keskimäärin noin 5 vuotta (vaihteluväli 8 kuukaudesta 20 vuoteen). 5 tutkimuksessa seuranta-aika oli alle 4 vuotta. Huonossa hoitotasapainossa olevan DM:n todettiin lisäävän parodontiitin ilmaantuvuuden tai etenemisen riskiä verrattuna hyvässä hoitotasapainossa olevaan DM:een tai sairastamattomuuteen (6 tutkimusta, 46 287 tutkittavaa, RR 1,86; 95 % luottamusväli 1,25–2,77, I2 = 90 %). Tutkimusten välisen heterogeenisyyden syitä selvitettiin metaregressioanalyysillä. Sen mukaan heterogeenisyydestä 25 % selittyi tutkimuspopulaation suuruudella (3 tutkimuksessa alle 500, 3 tutkimuksessa 500 tai enemmän). Vaihtelu parodontiitin määritelmässä (3 tutkimuksessa CPI-arvo, 1 tutkimuksessa kiinnitystaso, 1 tutkimuksessa röntgenologinen luukato ja 1 tutkimuksessa potilaan itse ilmoittama) puolestaan selitti 23 % heterogeenisyydestä. Vaihtelu diabeteksen määritelmässä selitti 13 % heterogeenisyydestä (5 tutkimuksessa perustui verikokeisiin ja 1 tutkimuksessa potilaan itse ilmoittamaan). Meta-analyysiin sisällytettyjen tutkimusten vähäisen määrän vuoksi julkaisuharhaa ei pystytty luotettavasti arvioimaan.
Systemaattista kirjallisuuskatsausta ja meta-analyysiä «Wu CZ, Yuan YH, Liu HH, ym. Epidemiologic relation...»2 varten tehtiin kirjallisuushaku Medline-, Embase-, Chinese BioMedical Literature- ja China National Knowledge Infrastructure -tietokannoista ilman kielirajoituksia joulukuuhun 2018 asti. Lisäksi käsin käytiin läpi tiedonhaun perusteella sisällytettyjen artikkelien kirjallisuusluettelot ja Diabetes Care-, Journal of Periodontology-, Journal of Clinical Periodontology- ja Journal of Dental Research -julkaisusarjat. Kirjallisuuskatsauksella haluttiin selvittää, ovatko parodontiitti ja tyypin 2 diabetes mellitus (T2DM) yhteydessä toisiinsa, lisääkö T2DM riskiä sairastua parodontiittiin ja lisääkö parodontiitti riskiä sairastua T2DM:en. Tutkimukseen sisällytettiin poikittaistutkimukset, tapaus-verrokkitutkimukset ja kohorttitutkimukset, jotka tutkivat T2DM:n ja parodontiitin välistä yhteyttä. Tulosmuuttujina parodontiitin osalta tuli olla joko kliininen kiinnityskato (CAL), ientaskusyvyys, hampaiden lukumäärä, menetettyjen hampaiden lukumäärä, alveoliluukato tai CPI-arvo. T2DM:n osalta kriteereinä olivat glukoositoleranssitesti, sokerihemoglobiinin arvo tai veren paastosokeriarvo. Tapaus-verrokkitutkimusten ja kohorttitutkimusten laatua arvioitiin Newcastle–Ottawa-asteikolla ja poikkileikkaustutkimusten Agency for Healthcare Research and Quality -pisteytyksellä. Kummassakin tapauksessa tutkimuksia, jotka saivat alle 3 pistettä, pidettiin huonolaatuisina ja ne suljettiin pois.
Poikkileikkaustutkimusten perusteella T2DM:ta sairastavilla oli suurempi todennäköisyys sairastaa parodontiittia (3 tutkimusta, 11 459 tutkittavaa, OR 1,58; 95 % luottamusväli 1,38–1,81, I2 = 28 %) kuin niillä, jotka eivät sairastaneet T2DM:a. Lisäksi kohorttitutkimusten perusteella T2DM:ta sairastavilla oli suurempi parodontiitin ilmaantuvuuden riski verrattuna niihin, jotka eivät sairastaneet T2DM:ta (4 tutkimusta, 46 191 tutkittavaa, RR 1,34; 95 % luottamusväli 1,11–1,61, I2 = 55 %). T2DM:n hoitotasapainolla ei todettu tilastollisesti merkitsevää yhteyttä parodontiitin riskiin (2 tutkimusta, 2 791 tutkittavaa).
Poikkileikkaustutkimusten perusteella T2DM:ta sairastavilla oli suurempi CAL (18 tutkimusta, 9 571 tutkittavaa, WMD 0,89; 95 % luottamusväli 0,64–1,15, I2 = 93 %) ja ientaskusyvyys (17 tutkimusta, 8 982 tutkittavaa, WMD 0,61; 95 % luottamusväli 0,42–0,79, I2 = 95 %) kuin niillä, jotka eivät sairastaneet T2DM:ta. CAL:n ja taskusyvyyden erojen kohdalla havaittiin julkaisuharhaa, mutta trim and fill -menetelmän käytön jälkeen erot säilyivät silti tilastollisesti merkitsevinä. T2DM:ta sairastavilla oli myös vähemmän hampaita (9 tutkimusta, 4 415 tutkittavaa, WMD -2,01; 95 % luottamusväli -3,20 – -0,82, I2 = 87 %) ja enemmän menetettyjä hampaita (11 tutkimusta, 3 405 tutkittavaa, WMD 2,22; 95 % luottamusväli 0,94–3,49, I2 = 91 %) kuin niillä, jotka eivät sairastaneet T2DM:ta. Julkaisuharhaa näiden osalta ei todettu.
Systemaattista kirjallisuuskatsausta ja meta-analyysiä «Dicembrini I, Serni L, Monami M, ym. Type 1 diabet...»3 varten tehtiin sähköinen kirjallisuushaku Medline-, Cochrane Central Register of Trials- ja Embase-tietokannoista lokakuuhun 2019 asti. Lisäksi käsin haku tehtiin Journal of Clinical Periodontology- ja Journal of Periodontology -julkaisusarjoihin. Kirjallisuuskatsauksella haluttiin selvittää parodontiitin esiintyvyyttä yleisessä väestössä tyypin 1 diabetes mellitusta (T1DM) sairastavilla verrattuna niihin, jotka eivät sairastaneet diabetesta, sekä T1DM:n hoitotasapainon vaikutusta parodontiitin vaikeusasteeseen. Ennalta parodontiitin määritelmänä pidettiin vähintään 1 pintaa, jossa on kliinistä kiinnityskatoa (CAL) tai röntgenkuvasta todettavaa luukatoa vähintään 2 ei-vierekkäisessä hampaassa. T1DM:n huonon hoitotasapainon raja-arvona pidettiin sokerihemoglobiinin arvoa 53 mmol/mol. Tutkimusten harhan riskiä arvioitiin Newcastle–Ottawa-asteikolla. Kaikista kirjallisuuskatsaukseen sisällytetyistä tutkimuksista 10 harhan riski oli suuri ja 9 kohtalainen.
T1DM:ta sairastavilla todettiin suurempi todennäköisyys sairastaa parodontiittia verrattuna niihin, jotka eivät sairastaneet T1DM:ta (4 poikkileikkaustutkimusta ja 1 takautuva analyysi, 22 172 tutkittavaa, OR 2,51; 95 % luottamusväli 1,32–4,76, I2 = 79 %). T1DM:ta sairastavilla oli myös suurempi CAL verrattuna niihin, jotka eivät sairastaneet T1DM:ta (9 poikkileikkaustutkimusta ja 1 tapaus-verrokkitutkimus, 3 869 tutkittavaa, WMD 0,49; 95 % luottamusväli 0,20–0,79, I2 = 86 %). Hyvässä hoitotasapainossa olevaa T1DM:ta sairastavilla oli puolestaan pienempi CAL verrattuna huonossa hoitotasapainossa olevaa T1DM:ta sairastaviin (3 poikkileikkaustutkimusta, 210 tutkittavaa, WMD -0,71; 95 % luottamusväli -1,00–-0,42, I2 = 90 %). Julkaisuharhaa ei todettu.
Systemaattista kirjallisuuskatsausta ja meta-analyysiä «Jensen E, Allen G, Bednarz J, ym. Periodontal risk...»4 varten tehtiin sähköinen kirjallisuushaku PubMed- ja Embase-tietokannoista helmikuuhun 2019 asti. Kirjallisuuskatsauksella haluttiin selvittää, mikä on T1DM:n vaikutus parodontiitin riskimarkkereihin lapsilla ja nuorilla (0–18 v) verrattuna T1DM:n osalta terveisiin lapsiin ja nuoriin. Sisällyttämiskriteereinä tutkimuksille oli, että niiden tuli olla englanninkielisiä, tutkimusaineistona tulivat olla lapset ja nuoret (0–18 v), tapausryhmällä tuli olla T1DM-diagnoosi ja vertailuryhmän T1DM:n osalta terveitä ja että vähintään 1 seuraavista parodontaalisista markkereista määritetty: plakki-indeksi (PI), gingivaalinen indeksi (GI), verenvuoto ientaskumittauksen jälkeen, ientaskusyvyys ja kliininen kiinnityskato (CAL). Kaiken kaikkiaan meta-analyysiin sisällytettiin 23 tutkimusta. Tutkimusten harhan riskiä arvioitiin Joanna Briggs -instituutin asteikolla poikkileikkaustutkimuksille. Tutkimuksista 12 harhan riski arvioitiin pieneksi, 7 kohtalaiseksi ja 4 suureksi. Julkaisuharha todettiin lieväksi.
Kaikkien parodontiitin riskimarkkerien todettiin olevan suuremmat T1DM:ta sairastavilla lapsilla ja nuorilla verrattuna niihin, jotka eivät sairastaneet T1DM:ta. Vakioitu keskiero PI:n osalta oli 0,45 (20 tutkimusta, 3 127 tutkittavaa; 95 % luottamusväli 0,21–0,70, I2 = 90 %), GI:n osalta 0,51 (18 tutkimusta, 2 740 tutkittavaa; 95 % luottamusväli 0,28–0,74, I2 = 86 %), ienverenvuodon osalta 0,61 (12 tutkimusta, 2 300 tutkittavaa; 95 % luottamusväli 0,40–0,82, I2 = 80 %), ientaskusyvyyden osalta 0,55 (8 tutkimusta, 790 tutkittavaa; 95 % luottamusväli 0,22–0,87, I2 = 73 %) sekä CAL:n osalta 0,54 (7 tutkimusta, 1 508 tutkittavaa; 95 % luottamusväli 0,21–0,78, I2 = 75 %). Sensitiivisyysanalyysit tehtiin jättämällä jokainen tutkimus vuorotellen pois analyyseistä. Yhdelläkään tutkimuksista ei todettu suhteettoman suurta vaikutusta estimaatteihin.
Tuloksiin aiheuttavat epävarmuutta harhan riski ja tulosten tilastollinen heterogeenisyys.
Tulokset ovat sovellettavissa suomalaiseen väestöön.
Parodontaalisairauksien esiintymistä diabetesta sairastavilla verrattuna niihin, jotka eivät sairasta diabetesta, on tarkasteltu systemaattisessa katsauksessa «Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: asso...»5, joka perustuu vuoden 1960 jälkeen julkaistuihin Medline-hakuun pohjautuviin englanninkielisiin alkuperäisjulkaisuihin ja niiden referenssiluetteloista löydettyihin merkittävimpiin artikkeleihin. Katsaukseen hyväksytyissä tutkimuksissa osassa tutkittavat olivat lapsia ja nuoria, osassa aikuisia. Tutkimuksia on tehty T1DM:ta, T2DM:ta sekä raskausajan diabetesta sairastavilla. 56 poikkileikkaus- ja 7 kohorttitutkimuksen mukaan diabetesta sairastavilla parodontaalisairauksien esiintyvyys on suurempi ja sairaus on laaja-alaisempaa ja vaikeampaa kuin niillä, jotka eivät sairasta diabetesta. Myös raskausajan diabetekseen liittyy parodontaalisairauden suurempi esiintyvyys. Huono diabeteksen hoitotasapaino assosioituu parodontaalisairauden vaikeusasteeseen.
Vuonna 2009 julkaistu meta-analyysi «Chávarry NG, Vettore MV, Sansone C, ym. The relati...»6 perustuu 49 poikkileikkaustutkimukseen ja 8 pitkittäistutkimukseen. Siinä todettiin suurentunut parodontiitin riski T2DM:ta sairastavilla. Monimuuttuja-analyysin perusteella T2DM:ta sairastavilla on 1,0 mm (95 % luottamusväli 0,15–1,84) enemmän kiinnityskatoa ja 0,46 mm (95 % luottamusväli 0,01–0,91) syvemmät ientaskut kuin niillä, jotka eivät sairasta. Tutkimuksissa on puutteita sekoittavien tekijöiden hallinnassa ja tilastollisissa menetelmissä. Tässä meta-analyysissä ei löytynyt näyttöä siitä, että T1DM olisi parodontiitin riskitekijä.
Väestöpohjaisessa pitkittäistutkimuksessa «Demmer RT, Holtfreter B, Desvarieux M, ym. The inf...»7 havaittiin sekoittavien tekijöiden kontrolloinnin jälkeen diabetesta sairastavilla olevan lisääntynyt riski pitkälle edenneeseen kiinnityskatoon verrattuna niihin, jotka eivät sairasta diabetesta.
Ruotsissa on julkaistu vuonna 1989 poikkileikkaustutkimus «Hugoson A, Thorstensson H, Falk H, ym. Periodontal...»8, jossa Jönköpingin alueen insuliinihoitoisesta diabetesta sairastavista (n = 741) satunnaistettiin hammastutkimukseen 194 potilasta. Parodontologisen statuksen analysoinnissa oli tiedot 154 diabetesta sairastavasta (pitkäkestoinen diabetes, 28,9 ± 10,19 vuotta 82 potilaalla ja lyhytkestoinen, 5,2 ± 1,92 vuotta 72 potilaalla). Verrokkeina toimi 77 iän ja sukupuolen mukaan kaltaistettua diabetesta sairastamatonta samalta alueelta. Kliinisessä tutkimuksessa kartoitettiin plakki, hammaskivi, ientulehdus (Löe ja Sillness), ientaskujen syvyys ja alveoliluukato premolaari- ja molaarialueilla (paralleelitekniikalla otetut intraoraalikuvat). Potilaat jaettiin parodontaalisairauden vaikeusasteen mukaan 4 eri luokkaan: 1) premolaari- tai molaarialueilla ≤ 12 vuotavaa pintaa, ei syventyneitä ientaskuja, 2) premolaari- tai molaarialueilla > 12 vuotavaa pintaa, syventyneitä ientaskuja, mutta ei luukatoa, 3) alveoliluukatoa suurimmassa osassa hampaita, < 1/3 normaaliluutasosta, 4) suurimmassa osassa hampaita alveoliluukato 1/3–2/3 normaaliluutasosta, 5) suurimmassa osassa hampaita luukato ylittää 2/3 normaaliluutasosta.
Hampaiden lukumäärässä ei havaittu eroja diabetesta sairastavien ryhmien välillä eikä verrattuna diabetesta sairastamattomiin. Sama koski plakin ja hammaskiven esiintymistä. Ientulehdusta esiintyi diabetesta sairastavilla tilastollisesti merkitsevästi enemmän kuin sairastamattomilla riippumatta iästä ja sukupuolesta. Ryhmät eivät eronneet toisistaan 4–5 mm:n ientaskujen suhteen. Pitkäaikaisesti diabetesta sairastaneilla oli ≥ 6 mm:n taskuja tilastollisesti merkitsevästi enemmän kuin niillä, jotka eivät sairastaneet diabetesta, ja samoin enemmän pitkälle edennyttä luukatoa kuin vähän aikaa sairastaneilla. Niillä pitkäaikaisesti diabetesta sairastaneilla, jotka olivat 40–49-vuotiaita, oli tilastollisesti merkitsevästi enemmän luukatoa kuin vähän aikaa sairastaneilla ja sairastamattomilla. Käytännöllisesti katsoen terveet tai lähes terveet kiinnityskudokset (ryhmät 1–2) oli pitkäaikaisesti diabetesta sairastaneista 16 %:lla, vähän aikaa sairastaneista 22 %:lla ja sairastamattomista 35 %:lla. Pitkälle edennyttä parodontaalisairautta (ryhmät 4–5) oli vähän aikaa sairastaneista 18 %:lla, pitkäaikaisesti sairastaneista 23 %:lla ja 12 %:lla sairastamattomista.
Tutkimus osoittaa, että insuliinihoitoisilla diabetesta sairastavilla on eri indekseillä mitattuna parodontaalisairautta enemmän kuin diabetesta sairastamattomilla ja että pitkään sairastaneiden parodontiumin terveys on huonompi kuin vähän aikaa sairastaneiden.
Kommentit:
Ruotsalaisessa poikkileikkaustutkimuksessa «Hugoson A, Thorstensson H, Falk H, ym. Periodontal...»8 on huomioitava, että tutkimustulokset perustuvat parittaisvertailuihin eikä sekoittavia tekijöitä ole siten huomioitu.