Takaisin

CPAP-hoito ja uniapneapotilaan kohonnut verenpaine

Näytönastekatsaukset
Jukka Lojander
19.10.2016

Näytön aste: A

Vähintään 4 tuntia yössä käytetty CPAP-hoito laskee kohonnutta verenpainetta kliinisesti merkittävästi päiväväsyneillä lihavilla uniapneapotilailla.

CPAP-hoidon vaikutusta uniapneapotilaiden verenpaineeseen selvittäneessä meta-analyysissä «Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K ym. Effect of noctu...»1 oli mukana 16 satunnaistettua kliinistä tutkimusta ja 818 potilasta. Meta-analyysiin otettiin mukaan vain sellaiset RCT-tutkimukset, joissa CPAP-hoidon kesto oli vähintään 2 viikkoa, ja verenpaineen muutokset oli ilmoitettu lähtötason lisäksi joko intervention tai kontrolliajanjakson aikana. Potilaista 86,3 % oli miehiä, keski-ikä 51,3 vuotta, keskimääräinen BMI 31,7 kg/m2 ja AHI 36,2/h. Systolisen verenpaineen keskiarvo oli 130,9 mmHg, diastolisen 80,1 mmHg ja keskivaltimopaineen 100,7 mmHg. 5 tutkimuksessa verenpaine mitattiin verenpainemittarilla, jonka mansetti täytettiin manuaalisesti ilmalla; 11 tutkimuksessa käytettiin ambulatorista verenpainemittausta. 2 tutkimuksessa verenpainetauti sisältyi sisäänottokriteereihin; 3 tutkimuksessa se oli poissulkukriteeri. Keskimääräinen systolisen verenpaineen nettomuutos CPAP-hoidetuilla verrokkeihin verrattuna oli -2,46 mmHg (95 % luottamusväli -4,31 – -0,62 mmHg), diastolisen verenpaineen -1,83 mmHg (95 % luottamusväli -3,05 – -0,61 mmHg) ja keskivaltimopaineen -2,22 mmHg (95 % luottamusväli -4,38 – -0,05 mmHg).

Mitä korkeampi oli lähtöverenpaine, BMI tai AHI, sitä suurempi oli CPAP-hoidon verenpainetta laskeva vaikutus. Mitä enemmän CPAP-laitetta käytettiin yötä kohti, sitä suurempi oli systolisen verenpaineen lasku. Päivä- ja yöaikaiset verenpainemuutokset eivät eronneet toisistaan.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Valtaosa potilaista oli ylipainoisia tai lihavia miehiä. CPAP-hoidon kesto oli suhteellisen lyhyt (2–24 viikkoa). Kaiken kaikkiaan verenpainearvot olivat varsin hyviä, osalla potilaista ei ollut verenpainetautia, osalla oli verenpainelääkitys, joten eri tutkimusten populaatiot olivat varsin heterogeenisiä. Jatkuva verenpaineseuranta esim. sormen verenpainetta monitoroimalla olisi luultavasti parempi. Toistuva ambulatorinen verenpaineen seuranta voi häiritä unta ja aliarvioida CPAP-hoidon vaikutusta yölliseen verenpaineeseen.

Satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa «Barbé F, Durán-Cantolla J, Sánchez-de-la-Torre M y...»2 selvitettiin CPAP-hoidon vaikutusta verenpaineeseen ja kardiovaskulaaritapahtumiin ei-väsyneillä uniapneapotilailla. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli jokin aikaisempi kardiovaskulaarinen tapahtuma tiedossa. Lähtötilanteessa noin puolella potilaista oli verenpainetauti.

Tutkimus toteutettiin 14 sairaalassa Espanjassa vuosina 2004–2006, ja potilaita valikoitui yhteensä 725. Satunnaistamisen jälkeen CPAP-ryhmään tuli 357 potilasta (miehiä 87,7 %, AHI-mediaani 42 (29–59), BMI-keskiarvo (SD) 31,3 (4,86) kg/m2, ESS 6,5 (2,77) ja kontrolliryhmään ilman CPAP- tai muuta aktiivia hoitoa 366 potilasta (miehiä 83,6 %, AHI mediaani 35 (26–49), BMI keskiarvo (SD) 31,1 (4,98) kg/m2, ESS 6,5 (2,24). Kaikki potilaat saivat ravinto-ohjausta ja yleiset unihygieniaohjeet.

Keskimäärin CPAP-hoito oli 5 tuntia/yö, mutta 36 %:lla käyttö oli < 4 tuntia/yö. CPAP-ryhmässä todettiin 68 potilaalla uusi verenpainetauti ja 28 kardiovaskulaaritapahtumaa, kontrolliryhmässä vastaavat luvut olivat 79 ja 31. Uuden verenpainetaudin tai kardiovaskulaaritapahtuman esiintyvyys (incidence density rate) oli 9,20/100 henkilövuotta (95 % luottamusväli 7,36–11,04) CPAP-ryhmässä ja 11,02 /100 henkilövuotta (95 % luottamusväli 8,96–13,08) kontrolliryhmässä. Esiintyvyyden suhde oli 0,83 (95 % luottamusväli 0,63–1,1; p = 0,20). Tutkimuksessa ei todettu tilastollista yhteyttä uniapnean vaikeusasteen (AHI, SaO2-taso) ja kardiovaskulaaritapahtumien tai verenpainetaudin ilmaantuvuuden suhteen. Alaryhmäanalyysissa merkitsevä ero tuli potilailla, jotka käyttivät CPAP-hoitoa < 4 tuntia/yö ja joilla SaO2-taso oli < 90 % yli 6,8 % yöstä (esiintyvyyden suhde oli 1,89 (95 % luottamusväli, 1,14–3,13; p = 0,01).

Tutkimuksen perusteella CPAP-hoito ei vähentänyt tilastollisesti merkitsevästi verenpainetaudin ilmaantuvuutta tai kardiovaskulaaritapahtumia ei-väsyneillä uniapneapotilailla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Kyseessä oli laadukkaasti tehty tutkimus kohtalaisen suurella aineistolla, jossa potilaiden ESS-pisteet olivat matalat. Valtaosa potilaista oli miehiä. CPAP-hoidon toteutuminen vastaa suomalaista aineistoa, joten vastaavuus suomalaiseen väestöön on hyvä. Vaikka kokonaisuutena ryhmien välillä ei saatu eroa, alaryhmäanalyysin perusteella yöllisestä hypoksiasta kärsivät uniapneapotilaat hyötyvät CPAP-hoidosta kardiovaskulaaritapahtumien vähentämiseksi.

Meta-analyysissä «Fava C, Dorigoni S, Dalle Vedove F ym. Effect of C...»3 arvioitiin CPAP-hoidon vaikutusta verenpaineeseen verrattuna passiiviseen hoitoon (lumelääketabletti, vale-CPAP, konservatiivinen hoito). Tutkimukseen valikoitui 29 satunnaistettua tutkimusta, joissa oli potilaita yhteensä 1 820. Kriteereinä olivat yli 18 vuoden ikä, todettu uniapnea (AHI > 5) polysomnografiassa, CPAP-hoidon kesto vähintään 2 viikkoa ja verenpaineen seuranta hoitointerventioon liittyen. Meta-analyysin tutkimuksissa oli päiväväsymyksen suhteen sekä oireisia että oireettomia potilaita. Osatutkimuksien potilaiden BMI oli 27,5–35 kg/m2 ja AHI 12,9–63,2, pääasiassa yli 30. Valtaosa tutkituista (87–100 %) oli miehiä.

Meta-analyysin perusteella CPAP-hoidetuilla potilailla keskiarvoinen ± SEM-ero systolisessa verenpainetasossa oli 2,6 ± 0,6 mmHg ja diastolisessa 2,0 ± 0,4 mmHg matalampi verrattuna ei-hoitoa saaneisiin potilaisiin (p < 0,001). Tutkimuksissa, joissa oli käytetty 24 tunnin ambulatorista verenpaineen seurantaa, verenpaineen lasku eri ryhmissä (CPAP vs. kontrolli) systolisessa ja diastolisessa verenpaineessa oli päiväaikaisesti 2,2 ± 0,7 vs. 1,9 ± 0,6 mmHg sekä yöllä 3,8 ± 0,8 ja 1,8 ± 0,6 mmHg.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimus oli melko laajalla aineistolla tehty meta-analyysi, jossa oli saatu tilastollisesti merkittävä tulos, mutta lukuarvoisesti verenpainetason lasku oli melko vaatimaton. Kokonaisaineisto oli heterogeeninen, eikä uniapnean vaikeusasteen tai hoitointervention laadun (tyyppi, kesto) vaikutusta voida arvioida. Tutkimuspotilaat olivat pääasiassa miehiä.

CPAP-hoidon vaikutusta verenpaineeseen hoitoresistenttiä verenpainetautia sairastavilla uniapneapotilailla selvitettiin avoimessa, satunnaistetussa 24 sairaalan monikeskustutkimuksessa «Martínez-García MA, Capote F, Campos-Rodríguez F y...»4.

Tutkimusasetelmassa potilaat satunnaistettiin CPAP-hoitoon tai seurantaan ilman aktiivista uniapnean hoitoa verenpainelääkityksen pysyessä muuttumattomana. Ensisijaisena päätetapahtumana oli keskiarvoinen 24 tunnin seurannan verenpaineen muutos 12 viikon seurannan jälkeen. Toissijaisina tapahtumina rekisteröitiin muut verenpainearvot ja yöllinen verenpaineprofiili.

Tutkimukseen satunnaistettiin 194 potilasta (CPAP n = 98; seuranta n = 96), miehiä 68,6 %. Koko potilasaineiston keskiarvoinen (SD) AHI oli 40,4 (18,9), BMI 34,1 (5,4) kg/m2 ja ESS 9,1 (3,7), verenpainelääkkeitä oli keskimäärin 3,8/potilas. Satunnaistamisen jälkeen eri ryhmissä ei ollut merkitseviä eroja.

CPAP-hoidossa keskiarvoinen (SD) käyttö oli 5 (1,9) tuntia yössä, ja 72,4 % käytti vähintään 4 tuntia yössä. Kaikilla potilailla oli vakiopaineinen laite. Keskiarvoinen paine oli 8,5 mmHg, hoidon aikana keskiarvoinen (SD) AHI oli 4,1 (3,8). Intention-to-treat-analyysin perusteella verrattaessa seurantaryhmään hoidon aikana CPAP-ryhmässä 24 tunnin verenpaine laski keskiarvoisesti 3,1 mmHg (95 % luottamusväli 0,6–5,6; p = 0,02) ja diastolinen 3,2 mmHg (95 % luottamusväli 1,0–5,4; p = 0,005) merkitsevästi, mutta ei-systolisen paineen osalta muutos ei tullut merkitseväksi. Muutokset olivat vastaavat mutta suuremmat, kun analysoitiin CPAP-hoitoon sitoutuneet erikseen.

CPAP-ryhmässä yöllisen verenpaineen profiili normaalistui merkitsevästi (p = 0,02) verrattaessa seurantaryhmään (35,9 vs. 21,6 %). CPAP-käyttötuntien ja 24 tunnin seurannan verenpainetason laskun välillä oli merkitsevä korrelaatio, keskiarvoinen painetaso (r = 0,29, p = 0,006), systolinen paine (r = 0,25, p = 0,02) ja diastolinen paine (r = 0,3), p = 0,005).

Tutkimuksen perusteella CPAP-hoito laski merkitsevästi vaikeaa verenpainepainetautia sairastavien verenpainetasoa, ja vaikutus korreloi CPAP-käyttötunteihin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Espanjassa tehty tutkimus oli laadukas, ja sovellettavuus Suomeen on hyvä. Potilailla oli vaikea uniapnea, ja CPAP-hoito toteutui suhteellisen hyvin. Tutkimuksessa esitettiin erikseen alaryhmäanalyysi CPAP-hoidon toteuttaneiden potilaiden osalta.

Kirjallisuutta

  1. Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K ym. Effect of nocturnal nasal continuous positive airway pressure on blood pressure in obstructive sleep apnea. Hypertension 2007;50:417-23 «PMID: 17548722»PubMed
  2. Barbé F, Durán-Cantolla J, Sánchez-de-la-Torre M ym. Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA 2012;307:2161-8 «PMID: 22618923»PubMed
  3. Fava C, Dorigoni S, Dalle Vedove F ym. Effect of CPAP on blood pressure in patients with OSA/hypopnea a systematic review and meta-analysis. Chest 2014;145:762-71 «PMID: 24077181»PubMed
  4. Martínez-García MA, Capote F, Campos-Rodríguez F ym. Effect of CPAP on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: the HIPARCO randomized clinical trial. JAMA 2013;310:2407-15 «PMID: 24327037»PubMed