Takaisin

CPAP-hoidon vaikutus uniapneaa sairastavan keuhkovaltimopaineeseen

Näytönastekatsaukset
Jukka Lojander
19.10.2016

Näytön aste: C

Uniapnean tehokas CPAP-hoito pienentänee keuhkovaltimopainetta keskivaikeaa – vaikeaa obstruktiivista uniapneaa sairastavilla muuten terveillä miespuolisilla potilailla.

CPAP-hoidon vaikutusta keuhkovaltimopaineeseen on tutkittu 1 satunnaistetussa tutkimuksessa ja muutamassa kontrolloimattomassa tutkimuksessa. Edellisen hoitosuosituspäivityksen jälkeen ei ole julkaistu uusia, satunnaistettuja tutkimuksia, jotka vahvistaisivat aiempien tutkimusten tuloksia.

Ainoassa satunnaistetussa tutkimuksessa «Arias MA, García-Río F, Alonso-Fernández A ym. Pul...»1 oli 23 OSA-potilasta (22 miestä, 1 nainen, ikä 51 ± 13 vuotta, BMI 30,9 ± 4 kg/m2, AHI 44 ± 29,3/h, ESS ≥ 10) ja 10 kontrollia (kaikki miehiä, ikä 50 ± 10 vuotta, BMI 27,7 ± 3 kg/m2, AHI 4,2 ± 3,5/h, ESS < 10).

Poissulkukriteerejä olivat obstruktiivinen tai restriktiivinen spirometrialla todettu keuhkojen toimintahäiriö, sidekudossairaus, krooninen tromboembolinen sairaus, sydänlääkitys, sydämen rytmihäiriöt, verenpainetauti, vasemman kammion ejektiofraktio < 50 %, iskeeminen sydänsairaus tai läppävika, kardiomyopatia, perikardiumin sairaus, aivoinfarkti, diabetes, BMI > 40 kg/m2, päiväaikainen hypoksemia tai hyperkapnia, kokaiinin tai ruokahalua vähentävän lääkityksen käyttö. Koeasetelma oli etenevä, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu ja vaihtovuoroinen. Washout-vaihetta ei hoitojaksojen välillä ollut. OSA-potilaita hoidettiin joko vale-CPAP:lla tai terapeuttisella CPAP-paineella 12 viikkoa. OSA-potilaiden kaikututkimuksella mitattu keuhkovaltimopaine oli lähtötilanteessa verrokkien paineita suurempi (29,8 ± 8,8 vs. 23,4 ± 4,1 mmHg, P = 0,036). 2 potilasta suljettiin pois analyyseistä riittämättömän (< 3,5 h/yö) CPAP-käytön takia.

CPAP-hoito (10 ± 2 cmH2O, käyttötunnit terapeuttinen vs. valeyö 6,2 ± 1,1/h ja 5,8 ± 1,4 h) pienensi systolista keuhkovaltimopainetta tehokkaasti 28,9 ± 8,6 mmHg:sta 24,0 ± 5,8 mmHg:iin, p < 0,001. Systolisen keuhkovaltimopaineen muutos oli koko OSA-ryhmän muutokseen (-4,9 ± 3,9 mmHg) verrattuna suurempi niillä, joilla oli vasemman kammion diastolinen dysfunktio (n = 13 (57 %); -7,3 ± 2,3 mmHg) tai keuhkovaltimopaine koholla jo lähtötilanteessa (n = 10 (43 %); -8,5 ± 2,8 mmHg).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksen perusteella ei voida tehdä päätelmiä CPAP-hoidon vaikutuksesta uniapneaa sairastavien naisten keuhkovaltimopaineeseen, koska naisia oli tutkimusaineistossa vain yksi. Tutkimusaineisto ei edusta tavanomaista uniapneapotilaiden aineistoa, jossa liitännäissairaudet ovat yleisiä.

Kontrolloimattomassa tutkimuksessa «Alchanatis M, Tourkohoriti G, Kakouros S ym. Dayti...»2 oli 29 uniapneapotilasta (19 miestä, 10 naista, ikä 51 ± 10 vuotta, BMI 34 ± 6 kg/m2, AHI 54 ± 19/h, ESS ei ilmoitettu), joita tutkittiin koko yön laajalla unipolygrafialla ja sydämen kaikututkimuksella ennen ja jälkeen keskimäärin 6 kuukauden CPAP-hoidon. Sisäänottokriteerit olivat AHI > 15/h, normaali keuhkoröntgenkuva, normaali spirometria, ei cor pulmonalea, myokardiumin, perikardiumin tai läppien sairautta (normaali EKG ja sydämen kaikututkimus), ei rytmihäiriötä, päiväaikainen normoksemia ja normokapnia, CPAP-hoitomyöntyvyys. Potilaat käyttivät CPAP-laitetta 5,4 h/yö (vaihteluväli 4,2–7,5 h/yö).

CPAP-hoito pienensi keuhkovaltimopainetta sekä niillä, joilla keuhkovaltimopaine oli koholla (25,6 ± 4,0 mmHg:stä 19,5 ± mmHg:iin, p < 0,001) että niillä, joilla se oli normaali (14,9 ± 2,3 mmHg:stä 11,5 ± 2,0 mmHg:iin, p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimusaineistot eivät edustaneet tavanomaista uniapneapotilaiden aineistoa, jossa liitännäissairaudet ovat yleisiä. Tutkimustulokset eivät myöskään ole sovellettavissa AHIn perusteella lievää uniapneaa (AHI < 15/h) sairastaviin. Sukupuolen mahdollista vaikutusta hoitovasteeseen ei ollut tutkittu.

Toisessa tutkimuksessa «Sajkov D, Wang T, Saunders NA ym. Continuous posit...»3 oli 20 uniapneapotilasta (19 miestä, 1 nainen, ikä 49,9 ± 2,5 vuotta, AHI 48,6 ± 5,2/h, BMI:tä ja ESS:ää ei ilmoitettu). Potilailla ei ollut sydän- tai keuhkolääkitystä, verenpainetautia, sydänsairautta ja heidän spirometriansa ja diffuusiokapasiteettinsa olivat normaalit.

4 kuukauden CPAP-hoito (10,4 ± 0,46 cmH2O, 5,1 ± 0,3 h/yö; 17/20 potilasta käytti > 4 h/yö) pienensi pulmonaalipainetta 16,8 ± 1,2 mmHg:sta 13,9 ± 0,6 mmHg:iin). Suurin vaikutus oli niillä 5 potilaalla, joilla lähtötilanteessa oli pulmonaalipaine koholla. Kuukauden CPAP-hoito ei merkittävästi pienentänyt pulmonaalipainetta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimusaineistot eivät edustaneet tavanomaista uniapneapotilaiden aineistoa, jossa liitännäissairaudet ovat yleisiä. Tutkimustulokset eivät myöskään ole sovellettavissa AHIn perusteella lievää uniapneaa (AHI < 15/h) sairastaviin. Aineistossa ei ollut riittävää naisedustusta.

Ranskalaisessa etenevässä tutkimuksessa «Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R ym. Five-year ...»4seurattiin 5 vuoden ajan 65 CPAP-laitetta käyttävää (9 ± 2 cmH2O; 5,2 h/yö) uniapneapotilasta (63 miestä, 2 naista). Lähtötilanteessa 77 % tupakoi, ikä oli 53 ± 10 vuotta, BMI 33 ± 6 kg/m2, AHI 87 ± 33/h, ESS:ää ei ilmoitettu.

Lähtötilanteessa ja 5 vuoden kuluttua (n = 44) katetrisaatiotekniikalla mitatussa pulmonaalipaineessa ei havaittu muutosta (16 ± 5 vs. 17 ± 5 mmHg).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Potilasaineistossa oli enemmän tupakoivia kuin suomalaisissa potilaissa keskimäärin ja myös AHI oli hyvin korkea. Nämä tekijät saattavat vaikuttaa siihen, että CPAP-hoidon aikana pulmonaalipaine ei pienentynyt. Myöskään naisten osalta ei aineistosta johtuen voida tehdä päätelmiä.

Pulmonaalihypertension (PH) esiintyvyyttä ja sen hoitoa joko CPAP-hoidolla tai UPPP-leikkauksella selvitettiin 75 potilaan (55 miestä) seurantatutkimuksessa «Marvisi M, Vento MG, Balzarini L ym. Continuous po...»5. Uniapneapotilailla kriteerinä oli AI > 10 ja ESS > 10, poissulkukriteereinä muut PH:ta aiheuttavat sairaudet. Pulmonaalipainemittaus tapahtui sydämen ultraäänitutkimuksella. Uniapneaa sairastavilla todettiin 25:lla lievä PH, (pulmonaaliarteripaine 38,2 ± 6,8), esiintyvyys 33 %. Nämä potilaat jaettiin 2 ryhmään: 17 CPAP-ryhmään ja 8 UPPP-leikkaukseen soveltuvaa potilasta toiseen ryhmään. Seurantatutkimuksia oli 3, 6 ja 9 kuukauden hoidon jälkeen (sydämen ultraääni, paino, metabolisia muuttujia).

Pulmonaalipaine laski merkitsevästi sekä CPAP-ryhmässä (39,8 ± 4,1 mmHg:sta 22,2 ± 3 mmHg:aan (95 % luottamusväli 15,09–20,11; p < 0,001) että UPPP-ryhmässä (39,5 ± 5,1 mmHg:sta 21,9 ± 2,9 mmHg:aan; 95 % luottamusväli 13,15–22,05; p < 0,001). Ryhmien välinen ero ei ollut merkitsevä (p = 0,12).

Tutkimuksen perusteella pulmonaalipaine normaalistui 6 kuukauden hoidon aikana sekä CPAP-että UPPP-hoidetuilla. Tutkimuksessa todettiin positiivinen korrelaatio BMI:n ja PH:n välillä kohonneen pulmonaalipaineen esiintyvyydessä alkutilanteessa (32 ± 6 vs. 29 ± 4 mmHg, p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimusasetelma oli selkeä, mutta ei satunnaistettu. Potilasvalinta CPAP- vs. UPPP-ryhmiin vaikutti todennäköisesti tulokseen. Tutkimusdatasta ei käynyt selvästi ilmi uniapnean tai yöllisen hypoksian aste. CPAP-hoidon onnistumista tai UPPP:n hoitotulosta ei raportoitu; tiedolla olisi ollut merkitystä tulosten arvioinnissa.

Havainnoivien tutkimusten meta-analyysissä «Sun X, Luo J, Xiao Y. Continuous positive airway p...»6 selvitettiin, laskeeko CPAP-hoito uniapneapotilailla pulmonaalipainetta. Meta-analyysiin valikoitui toukokuuhun 2013 mennessä yhteensä 6 julkaistua tutkimusta, joiden potilasmäärä oli 181. Tutkimusten hyväksymiskriteereinä olivat polysomnografiassa diagnosoitu uniapnea (AI > 5) sekä sydämen ultraäänitutkimuksella tai sydänkatetrisaatiolla mitattu pulmonaalipaine. Tutkimuksista 5 oli tutkimusasetelmaltaan ennen ja jälkeen CPAP-hoidon tehtyjä tutkimuksia, 1 tutkimuksista oli tapaus-verrokkitutkimus. Osatutkimuksissa potilailla oli vaikea ylipainoisuus (keskiarvo BMI > 33 kg/m2) ja vaikea-asteinen uniapnea (keskiarvo AHI > 37).

Meta-analyysi osoitti, että CPAP-hoito laski lievästi, mutta tilastollisesti merkitsevästi pulmonaalipainetta uniapneapotilailla (standardized mean difference -1,34, 95 % luottamusväli -2,33 – -0,34, p = 0,009).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Meta-analyysin tutkimukset eivät olleet satunnaistettuja, ja aineistot olivat pieniä. CPAP-hoidon vaikutusta tutkimustulokseen ei tulosten perusteella ole mahdollista arvioida.

Kirjallisuutta

  1. Arias MA, García-Río F, Alonso-Fernández A ym. Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnoea: effects of continuous positive airway pressure: a randomized, controlled cross-over study. Eur Heart J 2006;27:1106-13 «PMID: 16497687»PubMed
  2. Alchanatis M, Tourkohoriti G, Kakouros S ym. Daytime pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea: the effect of continuous positive airway pressure on pulmonary hemodynamics. Respiration 2001;68:566-72 «PMID: 11786710»PubMed
  3. Sajkov D, Wang T, Saunders NA ym. Continuous positive airway pressure treatment improves pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:152-8 «PMID: 11790646»PubMed
  4. Chaouat A, Weitzenblum E, Kessler R ym. Five-year effects of nasal continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 1997;10:2578-82 «PMID: 9426098»PubMed
  5. Marvisi M, Vento MG, Balzarini L ym. Continuous positive airways pressure and uvulopalatopharyngoplasty improves pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnoea. Lung 2015;193:269-74 «PMID: 25680417»PubMed
  6. Sun X, Luo J, Xiao Y. Continuous positive airway pressure is associated with a decrease in pulmonary artery pressure in patients with obstructive sleep apnoea: a meta-analysis. Respirology 2014;19:670-4 «PMID: 24810973»PubMed