Takaisin

Monitasokirurgia (multilevel surgery) uniapnean hoidossa

Näytönastekatsaukset
Juha Seppä
16.1.2017

Näytön aste: C

Monitasokirurgiasta (multilevel surgery) saattaa olla hyötyä uniapneapotilaille, joilla konservatiivinen hoito epäonnistuu tai he eivät siedä sitä. Etenkin toimenpiteisiin, joissa kielen kantaa käsitellään, liittyy kohonnut haittatapahtumien vaara.

Versen ym. työssä «Verse T, Baisch A, Maurer JT ym. Multilevel surger...»1 tutkittiin monitasokirurgian lyhytaikaistuloksia uniapnean hoidossa. Mukaan otettiin 60 potilasta, joiden AHI oli > 15. Potilaita, joiden AHI oli > 30, otettiin mukaan, mikäli CPAP-hoito oli epäonnistunut. Kaikille potilaille tehtiin nielun ja/tai suunielun toimenpiteet (uvulaflap ja tonsillektomia, mikäli nielurisat olivat tallella) sekä kielen kannan RFTA-hoito. Osalle tehtiin lisäksi kieliluun ripustus (ryhmä A, 45 potilasta) ja osalle ei (ryhmä B, 15 potilasta). Lisäksi molempien ryhmien potilaille tehtiin tarpeen mukaan nenän alueen leikkauksia (esim. septoplastia). Preoperatiivisissa löydöksissä ei ollut merkitseviä eroja ryhmien välillä. Postoperatiivinen seuranta-aika oli ryhmässä A keskimäärin 4,3 ja ryhmässä B 5,9 kuukautta. Leikkaustulosta pidettiin onnistuneena, mikäli postoperatiivisesti AHI oli laskenut vähintään 50 % ja se oli < 15. Merkittävänä muutoksena pidettiin vielä 20 % vähennystä lähtötasosta.

Ryhmässä A keskimääräinen AHI laski merkitsevästi (P < 0,0001), mutta ryhmässä B ei. Myös sekundaarimuuttujissa (minimal oxygen saturation, mean oxygen saturation, arousal index ja ESS) ryhmässä A oli merkitsevät muutokset, mutta ryhmässä B vain arousal indexissä ja ESS:ssä. Kirjoittajat suosittelevat kirurgista protokollaansa nimenomaan potilaille, joille CPAP-hoito on epäonnistunut. Kieliluun ripustusta he pitävät merkittävänä osana protokollaa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Baischin ym. työssä «Baisch A, Maurer JT, Hörmann K. The effect of hyoi...»2 selvitettiin monitasokirurgian vaikutusta uniapneaan. Tutkimuksessa oli 83 potilasta, joilla AHI > 15, ja heille kaikille oli alun perin tarjottu CPAP-hoitoa. Hoidosta kieltäytyneet ja hoidon lopettaneet otettiin mukaan tähän tutkimukseen. Leikkausprotokollana oli suunielun alueella joko pehmeän suulaen leikkaus (uvulaflap) tai RFTA, kielen kannan RFTA ja tarvittaessa nenän alueen toimenpiteet (esim. septoplastia). Nielurisat poistettiin, jos ne olivat tallella. Mikäli preoperatiivisissa tutkimuksissa kielen kannan taso tulkittiin ahtaaksi, suoritettiin myös kieliluun ripustus (67 potilasta).

Keskimääräinen AHI laski merkitsevästi potilailla, joille tehtiin kieliluun ripustus. Lasku oli yli 50 % 40/67 potilaalla (59,4 %). Lisäksi merkitsevä muutos todettiin arousal-indeksissä, happisaturaation paranemisessa ja päiväväsymyksen vähenemisessä. Ryhmässä, jossa kieliluun ripustusta ei tehty, muutokset eivät olleet merkitseviä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Lin ym. julkaisivat systemaattisen kirjallisuuskatsauksen «Lin HC, Friedman M, Chang HW ym. The efficacy of m...»3 monitasokirurgian vaikutuksesta uniapneaan. Mukaan otettiin 49 tutkimusta, joissa oli yhteensä 1 978 potilasta. Myös radiotaajuuskirurgia otettiin mukaan. Vain 1 tutkimus oli satunnaistettu, kontrolloitu. Kirjoittajat asettivat hoidon onnistumisen rajaksi vähintään 50 % postoperatiivisen alenemisen AHIssa ja AHI < 20. Oireita, kuorsausta ja yöpolygrafian tuloksia sekä elämänlaatua analysoitiin, mutta niiden perusteella ei mitattu hoidon onnistumista, koska kaikissa tutkimuksissa näitä ei mitattu. Potilaiden keski-ikä oli 46,2 vuotta (35,8–56,0), BMI 29,5 (25,9–36,0) kg/m2, AHI 48,0 (12,9–76,2) ja ESS 12,9 (7,4–18,2).

Postoperatiiviset tutkimukset tehtiin keskimäärin 7,3 kuukauden (1–100) kuluttua. Onnistumisprosentti yllä olevilla kriteereillä oli 66,4 %. Parhaat tulokset olivat ylä- ja alaleuan osteotomioissa. Lievässä – keskivaikeassa uniapneassa onnistumisprosentti oli 56,5 %, kun taas vaikeassa se oli 69,3 %. AHI nousi 9,8 %:lla potilaista ja komplikaatioita oli 14,6 %:lla. Kirjoittajat myöntävät, että CPAP pysyy uniapnean perushoitona, mutta koska ylähengitystieobstruktio on usein monella eri tasolla, on monitasokirurgia vaihtoehto konservatiivisessa hoidossa epäonnistuneille tai sitä huonosti sietäville valikoiduille potilaille.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Thomas ym. «Thomas AJ, Chavoya M, Terris DJ. Preliminary findi...»4 vertaili 2 eri leikkausta keskenään: alaleuan pidennys (mandibular advancement) + palatopharyngoplastia (PPP) versus kielen ripustus + PPP (17 potilasta).

Molemmissa ryhmissä oireet vähenivät merkitsevästi lähtötasoista (ESS), mutta ryhmien välillä vertailua ei tehty. AHIa ei mitattu. Tutkimus oli prospektiivinen, satunnaistettu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Pang ym. «Pang KP, Siow JK, Tseng P. Safety of multilevel su...»5 referoi takautuvasti kirjallisuudesta yhteensä 487 aikuisen OSA-potilaan ylähengitysteiden monitasokirurgian haittatapahtumia. Yhteensä leikkauksia tehtiin 1 698 eli keskimäärin yli 3 leikkausta/potilas ylähengitysteiden eri tasoille. Haittatapahtumia rekisteröitiin kaikkiaan 7,1 %:lla, joista yhdellä oli re-intubaation vaatinut hengitystieahtauma. Tavallisimpia haittatapahtumia olivat verenvuodot, happikyllästeisyyden laskut ekstubaation jälkeen, negatiivinen keuhkopöhö, kohonnut verenpaine ja kielen turpoaminen. Usein suositellaan, että OSA-potilaita monitasokirurgisen toimenpiteen jälkeen seurattaisiin teho-osastolla leikkauksen jälkeisen yön. Kirjoittavat suosittelevat kuitenkin huolellista seurantaa leikkauksen heräämössä, minkä jälkeen päätetään, tarvitaanko tehohoitoa, tehostettua valvontaa vai voidaanko potilas siirtää vuodeosastolle. Päiväkirurgia ei sovi monitasokirurgiapotilaille.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Lyhyet seuranta-ajat, konservatiiviset kontrolliryhmät puuttuivat. Postoperatiivisen seurannan tulee olla tarkkaa, mutta teho-osastohoitoa tai tehovalvontaa tarvitaan harvoin.

Kirjallisuutta

  1. Verse T, Baisch A, Maurer JT ym. Multilevel surgery for obstructive sleep apnea: short-term results. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:571-7 «PMID: 16564374»PubMed
  2. Baisch A, Maurer JT, Hörmann K. The effect of hyoid suspension in a multilevel surgery concept for obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:856-61 «PMID: 16647548»PubMed
  3. Lin HC, Friedman M, Chang HW ym. The efficacy of multilevel surgery of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Laryngoscope 2008;118:902-8 «PMID: 18300704»PubMed
  4. Thomas AJ, Chavoya M, Terris DJ. Preliminary findings from a prospective, randomized trial of two tongue-base surgeries for sleep-disordered breathing. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:539-46 «PMID: 14595277»PubMed
  5. Pang KP, Siow JK, Tseng P. Safety of multilevel surgery in obstructive sleep apnea: a review of 487 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012;138:353-7 «PMID: 22431863»PubMed