Takaisin

Uniapnea ja moottoriajoneuvon kuljettaminen

Näytönastekatsaukset
Markku Partinen
29.1.2017

Näytön aste: A

Merkittävästä päiväaikaisesta väsymyksestä kärsivän uniapneapotilaan vaara joutua liikenneonnettomuuteen on lisääntynyt riippumatta uniapnean vaikeusasteesta hengityskatkosten ja happikyllästeisyyden laskujen perusteella mitattuna.

Systemaattisessa vuonna 2006 julkaistussa katsauksessa «Ellen RL, Marshall SC, Palayew M ym. Systematic re...»1 käytiin läpi 49 eri tutkimusta, joissa oli selvitetty uniapnean yhteyttä liikenneonnettomuuksiin. Tutkimusten laatu oli vaihteleva.

Keskimäärin onnettomuusriskin kasvun todettiin olevan yhteenvedossa 2–3-kertainen (mediaani OR oli 3,1 niissä, joissa oli laskettu OR) verrattuna henkilöihin, joilla ei ollut uniapneaa. 4 tapaus-verrokkitutkimuksessa todettiin yhteys uniapnean ja liikenneonnettomuuksien välillä. Yhteensä 30 tutkimuksessa oli arvioitu liikenneonnettomuusriskiä. Näistä 15 tutkimuksessa oli laskettu OR. Kaikkiaan 18 tutkimuksessa oli analysoitu onnettomuusriskin yhteyttä uniapnean vaikeusasteeseen AHIlla mitaten. Näistä 7 tutkimuksessa (39 %) todettiin onnettomuusriskin nousevan uniapnean vaikeusasteen (AHI) mukaan. 11 (61 %) tutkimuksessa ei todettu yhteyttä uniapnean vaikeusasteen ja onnettomuusriskin välillä. Vain 12 tutkimuksessa oli huomioitu myös päiväaikaisen väsymyksen osuus käyttäen ESS-asteikkoa. Näistä 3 tutkimuksessa (25 %) todettiin yhteys uniapnean vaikeusasteeseen ja 8:ssa (67 %) yhteys ESS:llä mitatun päiväaikaisen väsymykseen. Vain yhdessä näistä 12 tutkimuksesta todettiin yhteys uniapnean vaikeusasteen, mutta ei ESS:n välillä, kun ESS analysoitiin jatkuvana muuttujana. Kyseessä oli 156 uniapneapotilaalla (AHI ≥ 10) ja 160 verrokilla tehty retrospektiivinen kyselytutkimus «Horstmann S, Hess CW, Bassetti C ym. Sleepiness-re...»2.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Kommentti: Tässä systemaattisessa katsauksessa todettiin uniapneapotilaiden liikenneonnettomuusriskin olevan keskimääräistä suurempi. Katsauksessa mukana olleiden tutkimuksen heikkoutena oli laadun vaihtelevuus ja se, että vain 12 tutkimuksessa oli huomioitu myös päiväväsymystä. Uniapneaan liittyvä liikenneonnettomuusriski oli arviolta 2–3 kertaa suurempi kuin henkilöillä, joilla ei ollut uniapneaa. Katsauksen mukaan näyttää siltä, että päiväväsymys on merkittävämmässä yhteydessä liikenneonnettomuusriskiin kuin uniapnean vaikeusaste. Katsauksen tutkimukset on julkaistu ennen vuotta 2006, jolloin käytettiin vanhoja AASM:n uniapneakriteerejä (4 % desaturaatio eikä RERA:a ollut huomioitu). Näin ollen tuloksia ei voida yleistää suomalaiseen väestöön käytettäessä uusia AASM:n kriteerejä.

Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Tregear S, Reston J, Schoelles K ym. Obstructive s...»3 vuodelta 2009 käytiin läpi yhteensä 8 tutkimusta, joissa oli huomioitu myös päiväaikaisen väsymyksen osuutta uniapneanpotilaiden liikenneonnettomuuksissa. Vain 3 tutkimuksessa «Horstmann S, Hess CW, Bassetti C ym. Sleepiness-re...»2, «Noda A, Yagi T, Yokota M ym. Daytime sleepiness an...»4, «Yamamoto H, Akashiba T, Kosaka N ym. Long-term eff...»5 oli riittävästi tietoa, jotta katsauksen kirjoittavat pystyivät tekemään asianmukaisen meta-analyysin.

Sen mukaan päiväaikainen väsymys ESS:llä mitattuna selitti lähes merkitsevästi (p = 0,061) uniapneapotilaiden liikenneonnettomuusriskiä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Kommentti: Tämän katsauksen heikkoutena oli aiemman katsauksen tapaan se, että käytetyissä tutkimuksissa (julkaisuissa) ei ollut huomioitu laajemmin erilaisia tunnettuja liikenneonnettomuuksien riskitekijöitä. Tutkimuksien laatu oli myös vaihteleva. Osa tutkimuksista oli samoja kuin aiemmassa Ellen ym. katsauksessa «Ellen RL, Marshall SC, Palayew M ym. Systematic re...»1. Katsauksen tutkimukset on julkaistu ennen vuotta 2009, jolloin käytettiin vanhoja AASM:n uniapneakriteerejä (4 % desaturaatio eikä RERA:a ollut huomioitu). Näin ollen tuloksia ei voida yleistää suomalaiseen väestöön käytettäessä uusia AASM:n kriteerejä.

Yhteensä 35 004 ajokortin omaavaa henkilöä vastasi unihäiriöitä ja liikenneonnettomuuksia käsittelevään kyselyyn Ranskassa «Philip P, Sagaspe P, Lagarde E ym. Sleep disorders...»6. Poiminta perustui ajokorttirekisteristä tehtyyn satunnaisotantaan. Kysely sisälsi tiedot useista taustatekijöistä mukaan lukein sosioekonomisen statuksen. Kuljettajat täyttivät myös ESS:n ja vastasivat pohjoismaiseen BNSQ-unikyselyyn «Partinen M, Gislason T. Basic Nordic Sleep Questio...»7. Uniapnea oli diagnosoitu kaikkiaan 5,2 %:lla kuljettajista. Kaikkiaan 2 520 (7,2 %) henkilöä oli joutunut vähintään yhteen liikenneonnettomuuteen edellisen vuoden aikana. Näistä 5,8 % johtui tutkimuksen mukaan ensisijaisesti väsymyksestä. Liikenneonnettomuudet olivat yleisimpiä narkolepsiasta tai muista hypersomnioista kärsivillä (OR 3,16; p < 0,01) ja useista samanaikaisista unihäiriöistä kärsivillä (OR 1,46; p < 0,001). Muita tilastollisesti merkitseviä riskitekijöitä olivat koko aineistossa ikä (18–30-vuotiaiden OR 1,42 verrattuna muihin; p < 0,001) ja naimattomuus (OR 1,21; p = 0,01). Tutkijat leikkasivat ESS:n 16 pisteen kohdalta perustuen aikaisempiin tutkimuksiinsa «Sagaspe P, Taillard J, Chaumet G ym. Maintenance o...»8, «Philip P, Sagaspe P, Taillard J ym. Maintenance of...»9. ESS oli yli 16 kaikkiaan 4,5 %:lla uniapneapotilaista, 4,3 %:lla levottomat jalat -potilaista, 23 %:lla narkolepsia- ja hypersomniapotilaista ja 2,5 %:lla henkilöistä, joilla ei ollut mitään unihäiriöitä.

Uniapnea ei ollut yhteydessä liikenneonnettomuuksiin. Uniapneapotilaista kaikkiaan 5,8 % oli ollut liikenneonnettomuudessa ja kontrolleista 7 %. ESS:n arvo 11–15 lisäsi hieman riskiä (OR 2,2; 95 % luottamusväli 1,5–3,3), ja ESS ≥ 16 lisäsi riskiä erittäin merkitsevästi (OR 5,0; 95 % luottamusväli 2,8–8,6).

Merkittävimmäksi riskitekijäksi osoittautui se, että kuljettajan oli täytynyt pysäyttää joskus autonsa ajamisen aikaan ilmenneen voimakkaan väsymyksen takia (OR 9,5; 95 % luottamusväli 4,1–21,7) «Philip P, Sagaspe P, Lagarde E ym. Sleep disorders...»6.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tämän tutkimuksen perusteella näyttää siltä, että uniapnea on yhteydessä lisääntyneeseen onnettomuusriskiin vain, jos kuljettajalla on muitakin liikenneonnettomuuksien riskitekijöitä. Kuljettajien nuori ikä (18–30 vuotta) nousi tässäkin tutkimuksessa merkittäväksi liikenneonnettomuusriskiä lisääväksi tekijäksi, kuten suomalaisissa tilastoissakin sekä useissa muissa tutkimuksissa. Päiväväsymys on merkittävä liikenneonnettomuuksien riskitekijä. Vaikka tässä tutkimuksessa ei pystytty arvioimaan AHIn korrelaatiota liikenneonnettomuuksiin, tämä tutkimus on linjassa EU-direktiivin ja myös Trafin ohjeiden mukaan. Niiden mukaan uniapneapotilaiden päiväaikaisen väsymystä on arvioita, jos AHI ≥ 15 (käyttäen vanhoja AASM-kriteerejä).

Sama tutkimusryhmä «Quera Salva MA, Barbot F, Hartley S ym. Sleep diso...»10 kuin edellisessä tutkimuksessa «Philip P, Sagaspe P, Lagarde E ym. Sleep disorders...»6 selvitti toisessa tutkimuksessa yhteensä 3 051 kuljettajalla tarkemmin pohjoismaisen kyselyn ja ESS:n käytettävyyttä väsymyksen takia lähellä piti tilanteisiin (near-miss accidents) joutumista. BNSQ:n kysymys yöunen virkistävyydestä oli tilastollisesti merkitsevä riskitekijä (univariantti OR 3,4; 95 % luottamusväli 2,1–5,3; vakioituna useiden eri tekijöiden (sukupuoli, ikä, BMI, naimisissa/ei, ajokilometrien määrä, alkoholi, tupakointi, lääkitys) suhteen OR 1,9; 95 % luottamusväli 1,0–3,6). ESS-arvoilla 11–15 univariantti OR oli 2,7 (95 % luottamusväli 1,3–5,0), mutta OR ei ollut merkitsevä vakioimalla se samojen tekijöiden mukaan. Arvon ESS ≥ 16 univariantti OR oli 5,7 (95 % luottamusväli 1,7–15,1), mutta myöskään ESS ≥ 16 ei osoittautunut tilastollisesti merkitseväksi riskitekijäksi vakioituna muiden riskitekijöiden suhteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tämä tutkimus täydentää edellisen tutkimuksen «Philip P, Sagaspe P, Taillard J ym. Maintenance of...»9 tuloksia. Kyseinen BNSQ on Suomessakin yleisessä käytössä. ja sitä kannattanee hyödyntää arvioitaessa mm. uniapneapotilaiden liikenneonnettomuusriskiä. BNSQ löytyy mm. Terveysportin kirjaston liiteaineistosta «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50088a.pdf»1.

Australialainen tutkimus «Howard ME, Desai AV, Grunstein RR ym. Sleepiness, ...»11 koostui kyselystä ja unilaboratoriotutkimuksista. Yhteensä 3 268 ammattikuljettajaa vastasi kyselyyn ja 244 osallistui unitutkimuksiin. Kyselyssä edellisten 3 vuoden aikana tapahtuneiden liikenneonnettomuuksien merkitseviä riskitekijöitä olivat vakioidussa mallissa ikä (suojaava tekijä) OR 0,86 (95 % luottamusväli 0,78–0,95), väsymys FOSQ-skoorilla mitattuna (OR 1,20; 95 % luottamusväli 1,09–1,29), keskushermostovaikutteisten (narkoottisten) kipulääkkeiden käyttö (OR 2,40; 95 % luottamusväli 1,46–3,92) ja ESS (OR 1,18; 95 % luottamusväli 1,09–1,29). Diagnosoitu uniapnea ei ollut riskitekijä (OR 0,82; 95 % luottamusväli 0,53–1,26). Myöskään tutkijoiden käyttämä uniapneaan viittaava kokonaisskoori (uniapneaan viittaavat oireet ja ESS ≥ 11) ei ollut merkitsevä riskitekijä (OR 1,0; 95 % luottamusväli 0,90–1,13).

Tarkemmasta analyysissä ESS muuttui tilastollisesti merkitseväksi, kun leikkauspisteenä käytettiin arvoa ESS ≥ 18. Askeltavassa logistisessa regressioanalyysissä tuli merkitsevänä riskitekijänä esille myös antihistamiinien käyttö.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tämän tutkimuksen mukaan uniapneaan liittyvä lisääntynyt liikenneonnettomuusriski näyttää selittyvän monella eri tekijällä, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti vireystasoon ja kognitiiviseen suoriutumiseen.

Japanilaiseen tutkimukseen «Komada Y, Nishida Y, Namba K ym. Elevated risk of ...»12 osallistui yhteensä 616 uniapneaa sairastavaa miestä. Heistä 305 oli alle 47-vuotiaita ja 311 vähintään 47-vuotiaita. AHIn määrittelyssä käytettiin 3 % desaturaatiorajaa. AHI:n keskiarvo oli 44 (SD 27,9). Liikenneonnettomuuksia tarkasteltiin 5 aiemmalta vuodelta. Arvolle ESS 11–15 univariantti OR oli 1,97 (95 % luottamusväli 1,05–3,70) ja vakioitu OR 1,87 (95 % luottamusväli 0,99–3,53). Arvolle ESS ≥ 16 univariantti OR oli 4,14 (95 % luottamusväli 2,18–7,83) ja vakioitu OR oli 3,56 (95 % luottamusväli 1,85–6,84).

AHI osoittautui merkitseväksi riskitekijäksi vasta, jos AHI oli ≥ 40. Silloin univariantti OR oli 2,17 (95 % luottamusväli 1,30–3,62) ja vakioitu OR 1,75 (95 % luottamusväli 1,03–2,98).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tässä tutkimuksessa käytettiin AHIn määrittelyssä 3 %:n desaturaatiorajaa, joten tuloksia voidaan siltä osin yleistää nykyiseen suomalaiseen käytäntöön. Toisaalta lähes kaikilla oli vähintään keskivaikea uniapnea. Siitä huolimatta AHI assosioitui liikenneonnettomuuksiin vasta, kun AHI ≥ 40. Tämä on hyödyllinen tieto. Mikäli AHI on uutta Suomessakin käytettävää määritelmää käyttäen selvästi alle 40, tulee selvittää huolellisesti kaikki muut mahdolliset liikenneterveyteen liittyvät tekijät, eikä ole välttämätöntä kieltää autolla ajamista, mikäli muita riskitekijöitä (erityisesti poikkeava päiväväsymys; ESS ≥ 16, merkittävä unen puute, virkistämätön yöuni, aiemmin liikenteessä ilmennyt väsymys, aiemmat liikenneonnettomuudet, muut ajoterveyteen vaikuttavat sairaudet, väsyttävät lääkkeet) ei todeta.

Göteborgissa verrattiin 1 478 uniapneapotilaan liikenneonnettomuuksia ruotsalaisen STRADA-rekisterin tietoihin (N = 21 118) 5 vuoden pituisessa seurantatutkimuksessa «Karimi M, Hedner J, Häbel H ym. Sleep apnea-relate...»13. Tutkimus muodostaa osan eurooppalaisesta ESADA-tutkimuksesta. Uniapneapotilaiden iän keskiarvo oli 53,6 (SD 12,8) vuotta. 70,4 % potilaista oli miehiä. AHIn mediaani oli 17,9. Uniapneapotilaiden liikenneonnettomuuksien riskisuhde oli 2,54 verrattuna kontrolliväestöön.

Logistisessa regressioanalyysissä merkitseviä uniapneapotilaiden liikenneonnettomuuksia lisääviä merkitseviä (p ≤ 0,03) riskitekijöitä olivat ajokilometrien määrä (OR 1,2), ESS ≥ 16 (OR 2,1), alle 5 tunnin keskimäärin yöuni (OR 2,7) ja unilääkkeiden käyttö (OR 2,1). Uniapnean vaikeusaste (AHI ja ODI) ei ollut tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä liikenneonnettomuusriskiin. Tutkijat selvittivät myös CPAP-hoidon vaikutusta liikenneonnettomuuksiin ja totesivat keskimäärin vähintään 4 tunnin CPAP-käytön vähentävän uniapneapotilaiden liikenneonnettomuuksia 7,6 onnettomuudesta 2,5 onnettomuuteen 1 000 kuljettajaa kohti 1 vuoden aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tämä tutkimus tukee muita laadukkaita tutkimuksia, joissa uniapnean vaikutusta on tarkasteltu monimuuttujamalleissa. Tässäkään tutkimuksessa uniapnean vaikeusastetta mittaavat AHI ja ODI eivät korreloineet liikenneonnettomuusriskiin. Sen sijaan merkittävä päiväväsymys oli merkittävä riskitekijä. Merkittävän subjektiivisen päiväväsymyksen rajana pidettiin ESS:n arvoa ≥ 16.

Kirjallisuutta

  1. Ellen RL, Marshall SC, Palayew M ym. Systematic review of motor vehicle crash risk in persons with sleep apnea. J Clin Sleep Med 2006;2:193-200 «PMID: 17557495»PubMed
  2. Horstmann S, Hess CW, Bassetti C ym. Sleepiness-related accidents in sleep apnea patients. Sleep 2000;23:383-9 «PMID: 10811382»PubMed
  3. Tregear S, Reston J, Schoelles K ym. Obstructive sleep apnea and risk of motor vehicle crash: systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med 2009;5:573-81 «PMID: 20465027»PubMed
  4. Noda A, Yagi T, Yokota M ym. Daytime sleepiness and automobile accidents in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Psychiatry Clin Neurosci 1998;52:221-2 «PMID: 9628162»PubMed
  5. Yamamoto H, Akashiba T, Kosaka N ym. Long-term effects nasal continuous positive airway pressure on daytime sleepiness, mood and traffic accidents in patients with obstructive sleep apnoea. Respir Med 2000;94:87-90 «PMID: 10714485»PubMed
  6. Philip P, Sagaspe P, Lagarde E ym. Sleep disorders and accidental risk in a large group of regular registered highway drivers. Sleep Med 2010;11:973-9 «PMID: 20961809»PubMed
  7. Partinen M, Gislason T. Basic Nordic Sleep Questionnaire (BNSQ): a quantitated measure of subjective sleep complaints. J Sleep Res 1995;4:150-155 «PMID: 10607192»PubMed
  8. Sagaspe P, Taillard J, Chaumet G ym. Maintenance of wakefulness test as a predictor of driving performance in patients with untreated obstructive sleep apnea. Sleep 2007;30:327-30 «PMID: 17425229»PubMed
  9. Philip P, Sagaspe P, Taillard J ym. Maintenance of Wakefulness Test, obstructive sleep apnea syndrome, and driving risk. Ann Neurol 2008;64:410-6 «PMID: 18688799»PubMed
  10. Quera Salva MA, Barbot F, Hartley S ym. Sleep disorders, sleepiness, and near-miss accidents among long-distance highway drivers in the summertime. Sleep Med 2014;15:23-6 «PMID: 24286897»PubMed
  11. Howard ME, Desai AV, Grunstein RR ym. Sleepiness, sleep-disordered breathing, and accident risk factors in commercial vehicle drivers. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1014-21 «PMID: 15317672»PubMed
  12. Komada Y, Nishida Y, Namba K ym. Elevated risk of motor vehicle accident for male drivers with obstructive sleep apnea syndrome in the Tokyo metropolitan area. Tohoku J Exp Med 2009;219:11-6 «PMID: 19713679»PubMed
  13. Karimi M, Hedner J, Häbel H ym. Sleep apnea-related risk of motor vehicle accidents is reduced by continuous positive airway pressure: Swedish Traffic Accident Registry data. Sleep 2015;38:341-9 «PMID: 25325460»PubMed