Takaisin

Epworth Sleepiness Scale (ESS) liikenneonnettomuusriskin arvioinnissa uniapneapotilailla

Näytönastekatsaukset
Markku Partinen
30.1.2017

Näytön aste: B

ESS-kysely (Epworth Sleepiness Scale) ei näytä ennustavan luotettavasti uniapneapotilaan onnettomuusriskiä.

Systemaattisessa vuonna 2006 julkaistussa katsauksessa «Ellen RL, Marshall SC, Palayew M ym. Systematic re...»1 käytiin läpi 49 eri tutkimusta, joissa oli selvitetty uniapnean yhteyttä liikenneonnettomuuksiin. Tutkimusten laatu oli vaihteleva. Yhteenvedossa todettiin, että keskimääräisen onnettomuusriskin kasvu oli 2–3-kertainen (mediaani OR oli 3,1 niissä, joissa oli laskettu OR) verrattuna henkilöihin, joilla ei ollut uniapneaa. 4 tapaus-verrokkitutkimuksessa todettiin yhteys uniapnean ja liikenneonnettomuuksien välillä. Kaikkiaan 18 tutkimuksessa oli analysoitu onnettomuusriskin yhteyttä uniapnean vaikeusasteeseen AHIlla mitaten. Näistä 7 tutkimuksessa (39 %) todettiin onnettomuusriskin nousevan uniapnean vaikeusasteen (AHI) mukaan. 11 tutkimuksessa (61 %) ei todettu yhteyttä uniapnean vaikeusasteen ja onnettomuusriskin välillä.

Kaikkiaan vain 12 tutkimuksessa oli huomioitu myös päiväaikaisen väsymyksen osuus käyttäen ESS-asteikkoa. Näistä 3 tutkimuksessa (25 %) todettiin yhteys uniapnean vaikeusasteeseen ja 8:ssa (67 %) todettiin yhteys ESS:llä mitatun päiväaikaisen väsymykseen. Yhdessä näistä 12 tutkimuksesta todettiin yhteys uniapnean vaikeusasteen, mutta ei ESS:n välillä, kun ESS analysoitiin jatkuvana muuttujana. Kyseessä oli 156 uniapneapotilaalla (AHI ≥ 10) ja 160 verrokilla tehty retrospektiivinen kyselytutkimus «Horstmann S, Hess CW, Bassetti C ym. Sleepiness-re...»2.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Kommentti: Katsauksessa mukana olleiden tutkimuksen heikkoutena oli laadun vaihtelevuus ja se, että vain 12 tutkimuksessa oli huomioitu myös päiväväsymystä. Katsauksen mukaan päiväväsymys näyttää merkitsevämmältä kuin uniapnean vaikeusaste, mutta noin 33 %:ssa ESS:llä ei ollut merkitsevää yhteyttä. Toisin sanoen normaali ESS ei tarkoita, etteikö uniapneapotilaan liikenneonnettomuusriski voisi olla lisääntynyt. Pelkästään ESS:n perusteella ei voi arvioida liikenneonnettomuusriskiä. Niin on todettu myös Trafin ohjeissa.

Ranskassa yhteensä 35 004 ajokortin omaavaa henkilöä vastasi unihäiriöitä ja liikenneonnettomuuksia käsittelevään kyselyyn «Philip P, Sagaspe P, Lagarde E ym. Sleep disorders...»3. Poiminta perustui ajokorttirekisteristä tehtyyn satunnaisotantaan. Kysely sisälsi tiedot useista taustatekijöistä mukaan lukien sosioekonomisen statuksen. Kuljettajat täyttivät myös ESS:n ja vastasivat pohjoismaiseen BNSQ-unikyselyyn (ks. «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50088a.pdf»1.

Kokonaisuutena arvioituna ESS ei ollut merkittävässä yhteydessä liikenneonnettomuusriskiin. ESS ennusti tilastollisesti merkitsevästi liikenneonnettomuuksia vasta kun se leikattiin kohdasta ≥ 16. ESS oli yli 16 kaikkiaan 4,5 %:lla uniapneapotilaista, 4,3 %:lla levottomat jalat -potilaista, 23 %:lla narkolepsia- ja hypersomniapotilaista ja 2,5 %:lla henkilöistä, joilla ei ollut mitään unihäiriöitä. ESS:n arvo 11–15 lisäsi hieman riskiä (OR 2,2; 95 % luottamusväli 1,5–3,3), ja ESS ≥ 16 lisäsi riskiä erittäin merkitsevästi (OR 5,0; 95 % luottamusväli 2,8–8,6).

Merkittävimmäksi riskitekijäksi osoittautui se, että kuljettajan oli täytynyt pysäyttää joskus autonsa ajamisen aikaan ilmenneen voimakkaan väsymyksen takia (OR 9,5; 95 % luottamusväli 4,1–21,7).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tämän tutkimuksen perusteella ESS ei ennustanut luotettavasti liikenneonnettomuuksia, paitsi jos ESS oli yli 15. ESS:iä luotettavampi arvio liikenneonnettomuusriskistä saatiin tämän tutkimuksen mukaan kysymällä kuljettajalta ajoväsymyksestä ja muun muassa siitä, onko hänellä ilmennyt niin pahaa väsymystä, että hänen on täytynyt pysäyttää joskus autonsa.

Toiseen ranskalaiseen tutkimukseen «Quera Salva MA, Barbot F, Hartley S ym. Sleep diso...»4 osallistui yhteensä 3 051 kuljettajaa. Tarkoituksena oli selvittää muun muassa pohjoismaisen BNSQ-kyselyn ja ESS:n käytettävyyttä väsymyksen takia tapahtuneisiin lähellä piti tilanteisiin (near-miss accidents). Tutkijat tarkastelivat tuloksia myös monimuuttujamalleissa.

BNSQ:n kysymys yöunen virkistävyydestä oli tilastollisesti merkitsevä riskitekijä (univariantti OR 3,4; 95 % luottamusväli 2,1–5,3; vakioituna useiden eri tekijöiden (sukupuoli, ikä, BMI, naimisissa/ei, ajokilometrien määrä, alkoholi, tupakointi, lääkitys) suhteen OR 1,9; 95 % luottamusväli 1,0–3,6). ESS arvoilla 11–15 univariantti OR oli 2,7 (95 % luottamusväli 1,3–5,0), mutta OR ei ollut merkitsevä vakioimalla se samojen tekijöiden mukaan. Arvon ESS ≥ 16 univariantti OR oli 5,7 (95 % luottamusväli 1,7–15,1), mutta myöskään ESS ≥ 16 ei osoittautunut tilastollisesti merkitseväksi riskitekijäksi vakioituna muiden riskitekijöiden suhteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Huono päiväaikainen vireystaipumus, uneliaisuus ja kognitiiviset häiriöt ovat tunnettuja liikenneonnettomuusriskin lisääjiä. ESS ei kuitenkaan tämänkään tutkimuksen mukaan ennusta luotettavasti liikenneonnettomuusriskiä, eikä sen perusteella siis voi vetää johtopäätöksiä siitä, saako henkilö ajaa autoa vai ei. Kuitenkin merkittävästi koholla oleva ESS (ESS ≥ 16) nostaa liikenneonnettomuusriskiä tämän kuten aiemmankin ranskalaisen tutkimuksen mukaan niin paljon, ettei autoa saa ajaa ennen kuin kyky säilyttää vireys on selvitetty tarkemmin muilla tavoin (esim. OSLER, MWT, terveysperusteinen ajokyvyn testaus).

Tähän japanilaiseen tutkimukseen «Komada Y, Nishida Y, Namba K ym. Elevated risk of ...»5osallistui yhteensä 616 uniapneaa sairastavaa miestä. Heistä 305 oli alle 47-vuotiaita ja 311 vähintään 47-vuotiaita. Liikenneonnettomuuksia tarkasteltiin 5 aiemmalta vuodelta. Arvolle ESS 11–15 univariantti OR oli 1,97 (95 % luottamusväli 1,05–3,70), mutta vakioitu OR 1,87 (95 % luottamusväli 0,99–3,53), eli se ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Arvolle ESS ≥ 16 univariantti OR oli 4,14 (95 % luottamusväli 2,18–7,83) ja vakioitu OR 3,56 (95 % luottamusväli 1,85–6,84).

AHI osoittautui merkitseväksi riskitekijäksi vasta, jos AHI oli ≥ 40. Silloin univariantti OR oli 2,17 (95 % luottamusväli 1,30–3,62) ja vakioitu OR 1,75 (95 % luottamusväli 1,03–2,98).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tämänkään tutkimuksen mukaan ESS ei ennustanut merkitsevästi liikenneonnettomuuksia, paitsi jos se oli ≥ 16. Toisaalta myös AHI assosioitui liikenneonnettomuuksiin vasta, kun AHI oli ≥ 40. Tutkimus antaa lisäperusteita sille, että uniapneapotilaiden ajoterveyttä selvitettäessä tulee kartoittaa muutkin mahdolliset liikenneterveyteen liittyvät tekijät (merkittävä unen puute, virkistämätön yöuni, aiemmin liikenteessä ilmennyt väsymys, aiemmat liikenneonnettomuudet, muut ajoterveyteen vaikuttavat sairaudet, väsyttävät lääkkeet). On huomioitava siis myös, että uniapneapotilaan liikenneonnettomuusriski voi olla muista syistä johtuen noussut, vaikka ESS on alle 11. Autolla ajamista ei tule kuitenkaan kieltää pelkästään sen perusteella, että kuljettajalla on uniapnea. Voimassa olevan EU-direktiivin ja Trafin ohjeiden mukaan lääkärin on varmistuttava, että uniapneapotilaan vireystason on riittävä aina, kun kyseessä on keskivaikea tai vaikea uniapnea (AHI ≥ 15).

Karimi ym. vertasivat 1 478 uniapneapotilaan liikenneonnettomuuksia ruotsalaisen STRADA-rekisterin tietoihin (N = 21 118) 5 vuoden pituisessa seurantatutkimuksessa «Karimi M, Hedner J, Häbel H ym. Sleep apnea-relate...»6. Logistisessa regressioanalyysissä merkitseviä uniapneapotilaiden liikenneonnettomuuksia lisääviä merkitseviä (p ≤ 0,03) riskitekijöitä olivat ajokilometrien määrä (OR 1,2), ESS ≥ 16 (OR 2,1), alle 5 tunnin keskimääräinen yöuni (OR 2,7) ja unilääkkeiden käyttö (OR 2,1).

Jatkuvana muuttujana tarkastellen ESS ≥ 11 ei assosioitunut merkitsevästi liikenneonnettomuusriskiin (p > 0,02). Myöskään uniapnean vaikeusaste (AHI ja ODI) ei ollut tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä liikenneonnettomuusriskiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tämä tutkimus tukee muita laadukkaita tutkimuksia. AHI ja ODI eivät korreloineet liikenneonnettomuusriskiin. ESS ei assosioitunut jatkuvana muuttujana tarkastellen merkitsevästi liikenneonnettomuuksiin. Myöskään ESS ≥ 11 ei assosioitunut onnettomuuksiin merkitsevästi. Merkittävä päiväväsymys sen sijaan oli riskitekijä. Merkittävän subjektiivisen päiväväsymyksen rajana pidettiin ESS:n arvoa ≥ 16. Yhteenvetona ESS:n avulla ei voitu arvioida luotettavasti liikenneonnettomuusriskiä, paitsi jos ESS oli yli 15. Tämä tutkimus tukee muita tutkimuksia, joiden mukaan ESS ei ole luotettava yksilöitä verrattaessa eikä liikenneonnettomuusriskin arviointiin.

Yleinen kommentti: Kaikkien näiden katsausten ja tutkimusten tulos on samansuuntainen. Uniapneaa sairastavien kuljettajien itse arvioima väsymys ESS-kyselyllä määritettynä ei ole yhteydessä onnettomuusriskiin, paitsi jos ESS on ≥ 16. Uniapneapotilaan liikenneonnettomuusriski riippuu monesta eri tekijästä. Yksi keskeinen tekijä on päiväaikainen väsymys, mutta sitä ei voida arvioida luotettavasti ESS:n avulla.

Kirjallisuutta

  1. Ellen RL, Marshall SC, Palayew M ym. Systematic review of motor vehicle crash risk in persons with sleep apnea. J Clin Sleep Med 2006;2:193-200 «PMID: 17557495»PubMed
  2. Horstmann S, Hess CW, Bassetti C ym. Sleepiness-related accidents in sleep apnea patients. Sleep 2000;23:383-9 «PMID: 10811382»PubMed
  3. Philip P, Sagaspe P, Lagarde E ym. Sleep disorders and accidental risk in a large group of regular registered highway drivers. Sleep Med 2010;11:973-9 «PMID: 20961809»PubMed
  4. Quera Salva MA, Barbot F, Hartley S ym. Sleep disorders, sleepiness, and near-miss accidents among long-distance highway drivers in the summertime. Sleep Med 2014;15:23-6 «PMID: 24286897»PubMed
  5. Komada Y, Nishida Y, Namba K ym. Elevated risk of motor vehicle accident for male drivers with obstructive sleep apnea syndrome in the Tokyo metropolitan area. Tohoku J Exp Med 2009;219:11-6 «PMID: 19713679»PubMed
  6. Karimi M, Hedner J, Häbel H ym. Sleep apnea-related risk of motor vehicle accidents is reduced by continuous positive airway pressure: Swedish Traffic Accident Registry data. Sleep 2015;38:341-9 «PMID: 25325460»PubMed