Takaisin

CPAP-hoidon tuntimäärä ja uniapneapotilaan kliininen hoitovaste

Näytönastekatsaukset
Tarja Saaresranta
26.11.2016

Näytön aste: C

CPAP-hoidolla on annosvastesuhde: mitä enemmän laitetta nukkuessa käytetään, sitä parempi hoitovaste saadaan. Yleensä suositellaan vähintään 4 tunnin keskimääräistä käyttöä yössä.

Johdanto: CPAP-laitteen käyttö ainakin 4 tuntia/vrk keskimäärin on yleisesti hyväksytty määrittely riittävälle hoitomyöntyvyydelle. Tätä rajaa käytetään myös indikaationa jatkaa CPAP-hoitoa pitempiaikaisesti muun muassa suomalaisissa hoitoon pääsyn kriteereissä (www.terveysportti.fi > Kirjasto > Hoidon perusteet > Keuhkosairaudet ja > Korva-, nenä- ja kurkkutaudit). Kontrolloitujen tutkimusten antama näyttö tästä asiasta kuitenkin puuttuu.

CPAP-laitetta käytetään hoidon aikana vaihtelevasti «Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous p...»1. Osassa varhaisista pienistä satunnaistetuista tutkimuksista merkitsevä hoitovaste lumelääkkeeseen verrattuna saavutettiin vain noin 3 tunnin keskimääräisellä käytöllä per yö «Engleman HM, Martin SE, Deary IJ ym. Effect of con...»2, «Engleman HM, Martin SE, Kingshott RN ym. Randomise...»3, «Engleman HM, Kingshott RN, Wraith PK ym. Randomize...»4, «Faccenda JF, Mackay TW, Boon NA ym. Randomized pla...»5. Optimaalisen tehon saavuttamiseksi suositellaan laitteen käyttöä joka yö, ja mahdollisimman pitkään «Gordon P, Sanders MH. Sleep.7: positive airway pre...»6, «Kribbs NB, Pack AI, Kline LR ym. Objective measure...»7. Yleisesti kliinisesti tehokkaana eli riittävän kliinisen hoitovasteen tuottavana on pidetty tilannetta, jossa pitkäaikaishoidossa CPAP-laitetta on käytetty keskimäärin 4 tuntia yössä «Kribbs NB, Pack AI, Kline LR ym. Objective measure...»7.

Yhdessä varhaisimmista CPAP-hoidon hoitoon sitoutumista objektiivisesti selvittävistä tutkimuksissa «Engleman HM, Martin SE, Deary IJ ym. Effect of con...»2 kerättiin yhteensä 35 potilaan tiedot CPAP-laitteen käytöstä lähes 3 800 vuorokauden ajalta (keskimäärin 106 vrk/potilas). Säännölliseksi käytöksi eli riittäväksi hoitoon sitoutumiseksi sovittiin vähintään 4 tunnin käyttö 70 %:na hoitovuorokausista. Tämä toteutui vain 46 %:lla potilaista. Yleensä potilaat käyttivät laitetta keskimäärin 68 (37) %:na seurantavuorokausista. Kun laitetta käytettiin, käyttötunteja oli 4,8 (2) tuntia/vrk.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Pieni, mutta kelvollinen havainnoiva seurantatutkimus. Valikoimaton potilasjoukko. Riittävän käytön määrittely eli ns. säännöllinen käyttö (ainakin 4 h/vrk ainakin 70 % hoitovuorokausista) perustui kirjoittajien yhteiseen etukäteen päätettyyn näkemykseen, ei tutkimustietoon. Sittemmin tämä tutkimuksen kirjoittajien konsensus on saavuttanut yleisen hyväksynnän.

Yhteensä 7 unitutkimuskeskuksessa «Weaver TE, Maislin G, Dinges DF ym. Relationship b...»8(Yhdysvallat ja Kanada) toteutettiin kontrolloimaton kliininen seurantatutkimus, jossa arvioitiin CPAP-laitteen käyttötuntien ja hoitovasteen suhdetta. Tutkimuksessa oli mukana yhteensä 149 iältään 21–60-vuotiasta uniapneapotilasta (87 % miehiä, ikä 47 (9) vuotta, AHI 63 (29)). CPAP-laitteen käyttöä (terapeuttisen painetason keskimääräinen käyttö tunneissa/vrk) seurattiin 3 kuukauden ajan.

Ennen hoidon aloitusta ja 3 kuukautta hoidon jälkeen arvioitiin subjektiivista (ESS, poikkeava > 10) ja objektiivista (MSLT; poikkeavaksi katsottiin < 7,5 min) väsymystä ja toimintakykyä (FOSQ-kysely; poikkeavana kokonaispistesumma < 17,9) tarkoituksena arvioida sitä, millä CPAP-laitteen käyttötuntimäärällä ennen hoitoa havaitut poikkeavat tulokset korjaantuivat. Keskimääräinen (SD, hajonta) CPAP-käyttö 3 kuukauden aikana koko potilasryhmässä oli 4,7 (2,1; 0–8,1) tuntia/vrk.

Tilastollisten käsittelyjen jälkeen arvioitiin, että jos ESS oli poikkeava ennen hoitoa, sen normalisoituminen (2/3 potilaista) CPAP-hoidolla edellytti noin 4 tunnin keskimääräistä käyttöä/vrk. Annosvastesuhde oli myös havaittavissa: mitä enemmän laitetta käytettiin, sen useammin ESS normalisoitui. MSLT:n osalta kriittinen käyttötuntiraja oli 6 h/vrk ja toimintakykypisteiden kannalta 7 h/vrk.

Kaikkien parametrien osalta ne potilaat, joilla havaittiin toivottu hoitovaste, käyttivät CPAP-laitetta noin tunnin ja merkitsevästi pitempään vuorokaudessa verrattuna niihin potilaisiin, joilla hoitovastetta ei tullut esille.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Kliininen seurantatutkimus, ei kontrolliryhmää, monimutkaiset tilastoanalyysit. Tulos tukee aikaisempaa kliinistä konsensusta siitä, että riittävä hoitovaste subjektiiviseen väsymykseen edellyttäisi keskimäärin noin 4 tunnin käyttöä per vrk.

Kontrolloimattomassa seurantatutkimuksessa «Zimmerman ME, Arnedt JT, Stanchina M ym. Normaliza...»9 Yhdysvalloista selvitettiin 3 kuukauden CPAP-hoidon vaikutusta neuropsykologisten testien tuloksiin. Tutkimuksessa oli mukana 179 uniapneapotilasta, joista 58:lla oli verbaalisen muistin testauksissa poikkeava tulos ennen hoidon aloittamista. 3 kuukauden CPAP-hoidon jälkeen nämä potilaat jaettiin 3 ryhmään sen suhteen, kuinka potilaat olivat käyttäneet CPAP-laitetta: < 2 h/vrk; 2–6 h/vrk ja > 6 h/vrk.

Viidesosalla niistä, jotka käyttivät laitetta < 2 h/vrk, 44 %:lla 2–6 h/vrk käyttäneillä ja 68 %:lla > 6 h/vrk käyttäneillä muistitestausten tulokset normalisoituivat CPAP-hoidon aikana. Regressioanalyysilla osoitettiin, että 3 kuukauden hoidon jälkeen yli 6 h/vrk laitetta käyttäneillä muistitestausten tulokset normalisoituivat 7,9 kertaa todennäköisemmin kuin niillä, jotka käyttivät laitetta < 2 h/vrk.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Pieni kliininen seurantatutkimus, ei vertailuryhmää. Mitä enemmän laitetta käytetään, sen parempi teho myös neuropsykologisissa muistitestauksissa.

Australialaisessa 174 uniapneapotilaan seurantatutkimuksessa «Antic NA, Catcheside P, Buchan C ym. The effect of...»10 selvitettiin 3 kuukauden CPAP-hoidon vaikutusta päiväväsymykseen ESS-pisteillä mitattuna, hereilläpysymistestiin (MWT), elämänlaatuun (FOSQ, SF-36) ja neurokognitiivisten testien tuloksiin.

ESS-pisteiden paranemisessa havaittiin selvä annos-vastesuhde CPAP-laitteen käyttötuntien suhteen (p < 0,001). Ero lähtötilanteeseen tuli merkitseväksi, kun CPAP-laitteen käyttö oli vähintään 5 h/vrk. Koko kohortissa ESS-pisteet normalisoituivat (< 10) vain 59,5 %:lla. Yli 7 h/vrk CPAP-laitetta käyttäneillä ESS-pisteet normalisoituivat 80,6 %:lla. FOSQ-kyselyn kaikilla osa-alueilla parempi CPAP-hoitoon sitoutuminen paransi tuloksia; kokonaispistemäärässä merkitsevä paraneminen ennen CPAP-hoitoa vallinneeseen tilaan verrattuna saavutettiin CPAP-käytön ollessa vähintään 5 h/vrk (p < 0,005). SF-36-kyselyssä vain vitaliteettiosiossa tapahtui merkitsevää paranemista, kun CPAP-käyttö oli vähintään 5 h/vrk (p = 0,006). MWT-testin tuloksissa ei havaittu annosvastesuhdetta CPAP-käytön suhteen. Neurokognitiivisiin tutkimuksiin hyväksyttiin koko kohortista 141 potilasta, pääasiallisena poissulkukriteerinä englanninkielen heikkous. Verbaalinen muisti ja toiminnanohjaus paranivat merkitsevästi (p < 0,001), mutta käyttötuntien määrä ei vaikuttanut. Testauksissa oli poikkeava tulos ennen hoidon aloittamista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Espanjalaisessa satunnaistetussa rinnakkaisryhmien monikeskustutkimuksessa oli 723 uniapneapotilasta, joilla ei ollut merkittävää päiväväsymystä «Barbé F, Durán-Cantolla J, Sánchez-de-la-Torre M y...»11. CPAP-ryhmässä oli 357 ja verrokkiryhmässä 366 potilasta. Seuranta-ajan mediaani oli 4 vuotta. Verenpainetaudin tai sydän- ja verisuonisairauksien insidenssissä ei havaittu eroa ryhmien välillä seuranta-aikana. Post hoc -analyysissä IDR (insidence density ratio) oli alle 4 h/vrk CPAP-laitetta käyttäneillä 1,13 (95 % luottamusväli 0,78–1,64, p = 0,51) verrokkeihin nähden. Vähintään 4 h/vrk CPAP-hoitoa käyttäneillä IDR oli 0,72 (95 % luottamusväli 0,52–0,98, p = 0,04).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Post hoc -analyysi viittaa siihen, että verenpainetaudin ja sydän- ja verisuonitapahtumien vähentämiseksi CPAP-laitteen käyttötuntien tulee olla vähintään 4 h/vrk.

Kreikkalaisessa 3 100 vastadiagnosoitua uniapneapotilasta (pääosin vaikea uniapnea) käsittäneessä satunnaistetussa tutkimuksessa «Bouloukaki I, Giannadaki K, Mermigkis C ym. Intens...»12 selvitettiin tehostetun hoidon ohjauksen vaikutusta CPAP-laitteen käyttötunteihin, päiväväsymykseen (ESS), elämänlaatuun (SF-36) ja masennukseen (BDI). Seuranta-aika oli 2 vuotta CPAP-hoidon aloituksesta.

2 vuoden kuluttua tehostettua hoidon ohjausta saanut ryhmä käytti CPAP-hoitoa paremmin (6,9 vs. 5,2 h/vrk, p < 0,001). 2 vuoden CPAP-hoidon jälkeen tehostettua hoidon ohjausta saaneessa ryhmässä tulokset olivat paremmat verrattuna tavanomaisen hoidon ohjauksen saaneisiin: ESS 4,2 ± 1,6 vs. 7,2 ± 4,3, BDI 7,8 ± 5,9 vs. 11,1 ± 6,8, SF-36 fyysinen komponentti 86,3 ± 6,2 vs. 81,7 ± 18,2 ja SF-36 mielenterveyskomponentti 92,2 ± 8,5 vs. 88,6 ± 9,8 (kaikissa p < 0,001). Sydän- ja verisuonisairaudesta johtuvassa sairaalahoidossa (4,0 vs. 6,2 %, p < 0,001) ja sydän- ja verisuonitautikuolleisuudessa (1,8 vs. 4 %, p < 0,001) oli merkitsevä ero enemmän hoidon ohjausta ja enemmän CPAP-hoitoa käyttäneiden eduksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tulokset viittaavat siihen, että kardiovaskulaarisairauksista johtuva sairaalahoito ja kuolleisuus vähenevät niillä, jotka käyttävät CPAP-hoitoa 6,9 h/vrk verrattuna 5,2 h/vrk käyttäviin. Myös päiväväsymys, masennusoireet ja elämänlaatu paranevat enemmän CPAP-hoitoa käyttävillä.

Satunnaistetussa usean maan monikeskustutkimuksessa «McEvoy RD, Antic NA, Heeley E ym. CPAP for Prevent...»13 oli mukana 2 717 iältään 45–75-vuotiasta uniapneapotilasta, joilla oli keskivaikea tai vaikea uniapneasepelvaltimotauti tai aivoverisuonitauti. Potilaat saivat joko tavanomaista hoitoa tai tavanomaisen hoidon lisäksi CPAP-hoitoa. CPAP-ryhmässä käyttötunnit olivat keskimäärin 3,3 h/vrk, jäännös-AHI 3,7/h. Keskimääräinen seuranta-aika oli 3,7 vuotta. Primaarisessa päätetapahtumassa (kardiovaskulaarikuolema, sydäninfarkti, sairaalahoito epästabiilin rintakivun takia, sydämen vajaatoiminta tai TIA) ei havaittu eroa ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Kommentti: Tutkimuksessa oli paljon aasialaisperäistä väestöä, mikä vaikuttaa muun muassa painoindeksiin. Käyttötunnit olivat myös varsin vähäiset, jolloin todennäköisesti REM-unen aikana CPAP-laitetta ei ole juurikaan käytetty. Aiemmissa tutkimuksissa on havaittu, että kardiovaskulaaritapahtumien vähentämiseksi CPAP-laitteen käyttötuntien tulee olla suuremmat.

Kirjallisuutta

  1. Weaver TE, Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc 2008;5:173-8 «PMID: 18250209»PubMed
  2. Engleman HM, Martin SE, Deary IJ ym. Effect of continuous positive airway pressure treatment on daytime function in sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Lancet 1994;343:572-5 «PMID: 7906330»PubMed
  3. Engleman HM, Martin SE, Kingshott RN ym. Randomised placebo controlled trial of daytime function after continuous positive airway pressure (CPAP) therapy for the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 1998;53:341-5 «PMID: 9708223»PubMed
  4. Engleman HM, Kingshott RN, Wraith PK ym. Randomized placebo-controlled crossover trial of continuous positive airway pressure for mild sleep Apnea/Hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:461-7 «PMID: 9927358»PubMed
  5. Faccenda JF, Mackay TW, Boon NA ym. Randomized placebo-controlled trial of continuous positive airway pressure on blood pressure in the sleep apnea-hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:344-8 «PMID: 11179104»PubMed
  6. Gordon P, Sanders MH. Sleep.7: positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 2005;60:68-75 «PMID: 15618587»PubMed
  7. Kribbs NB, Pack AI, Kline LR ym. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147:887-95 «PMID: 8466125»PubMed
  8. Weaver TE, Maislin G, Dinges DF ym. Relationship between hours of CPAP use and achieving normal levels of sleepiness and daily functioning. Sleep 2007;30:711-9 «PMID: 17580592»PubMed
  9. Zimmerman ME, Arnedt JT, Stanchina M ym. Normalization of memory performance and positive airway pressure adherence in memory-impaired patients with obstructive sleep apnea. Chest 2006;130:1772-8 «PMID: 17166995»PubMed
  10. Antic NA, Catcheside P, Buchan C ym. The effect of CPAP in normalizing daytime sleepiness, quality of life, and neurocognitive function in patients with moderate to severe OSA. Sleep 2011;34:111-9 «PMID: 21203366»PubMed
  11. Barbé F, Durán-Cantolla J, Sánchez-de-la-Torre M ym. Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. JAMA 2012;307:2161-8 «PMID: 22618923»PubMed
  12. Bouloukaki I, Giannadaki K, Mermigkis C ym. Intensive versus standard follow-up to improve continuous positive airway pressure compliance. Eur Respir J 2014;44:1262-74 «PMID: 24993911»PubMed
  13. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E ym. CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea. N Engl J Med 2016;375:919-31 «PMID: 27571048»PubMed