Takaisin

Nieluviljelyn muuttuminen negatiiviseksi antibioottihoidon aikana

Näytönastekatsaukset
Lauri Ivaska
11.6.2020

Näytön aste: B

Suurimmalla osalla mikrobilääkehoidon saaneista nieluviljely on ilmeisesti negatiivinen 24 tunnin kuluttua hoidon aloituksesta.

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Snellman LW, Stang HJ, Stang JM ym. Duration of po...»1 selvitettiin, kuinka kauan nieluviljely pysyi StrA-positiivisena mikrobilääkehoidon alusta. Lokakuusta 1988 – huhtikuuhun 1989 ja syyskuusta 1989 – toukokuuhun 1990 tutkimukseen osallistui 47 StrA-antigeenitestipositiivista 4–17-vuotiaista nielutulehduslasta.

17 lasta sai peroraalista penisilliiniä, 15 intramuskulaarista penisilliiniä ja 15 erytromysiiniä. Vain 1 nielunäyte (3,6 %) oli negatiivinen 28:sta nielunäytteestä otettuna 6,5 tunnin kuluttua hoidon alusta ja 4 (9,3 %) nielunäytettä negatiivisia 43:sta nielunäytteestä otettuna 14 tunnin kuluttua hoidon alusta.

Kaikki potilaat olivat kuumeettomia 24 tunnin kuluessa. 39 potilasta (83 %) oli nieluviljelynegatiivisia 24 tuntia mikrobilääkekuurin aloituksesta. Nieluviljelyn kääntyminen negatiiviseksi kesti keskimäärin 17,6 tuntia. Lapset, joiden nieluviljely pysyi positiivisena A-streptokokille, 6/8 (75 %) olivat saaneet erytromysiiniä.

46/47 potilaalta saatiin pariseeruminäytteet. 29 potilaalla (63,0 %) anti-streptolysin O tai anti-DNasen pariseerumin nousu oli positiivinen. 17 potilaalla (37 %) pariseerumit olivat negatiivisia, heistä 2 potilasta oli pitkittyneesti nieluviljelypositiivisia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Feder HM Jr, Gerber MA, Randolph MF ym. Once-daily...»2 satunnaistettiin avohoidon lastenlääkärivastaanotoilta 3–18-vuotiaita potilaita, joilla oli StrA:n aiheuttamaan nielutulehdukseen viittaavia oireita, saamaan penisilliiniä (250 mg x 3 p.o.) tai amoksisilliinia (750 mg x 1 p.o.) 10 vuorokauden ajan. StrA todettiin nieluviljelyllä 152 seurantakäynnit läpikäyneellä potilaalla, joista 79 oli satunnaistettu saamaan amoksisilliinia ja 73 penisilliiniä. Pääasialliset lopputulosmuuttujat olivat oireiden (kuume, nielun peitteet, kaulan lymfadenopatia, nielukipua) häviäminen 24 tuntia hoidon aloituksesta, StrA:n eradikoituminen 4–6 vuorokauden ja 14–21 vuorokauden kohdalla sekä hoitomyöntyvyys.

Hoitoryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja ikä- tai sukupuolijakauman, edeltävän oireiden keston tai oireiden vaikeuden osalta. 18–24 tuntia hoidon aloituksesta tapahtuneella kontrollikäynnillä 90 % molempien ryhmien potilaista oli kuumeettomia, heidän oireensa olivat lievittyneet ja StrA oli nieluviljelyssä positiivinen 1/73 (1 %) penisilliiniryhmässä ja 0/79 (0 %) amoksisilliiniryhmässä. A-streptokokin eradikoitumisessa nielusta 4–6 vuorokauden tai 14–21 vuorokauden kontrollinäytteissä (hoidon epäonnistuminen) tai hoitokomplianssissa ei ollut eroa ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: heikko. Mikrobilääkkeen annostelussa ei käytetty painoon perustuvaa annostelua, vaan yhdysvaltalaisen käytännön mukaisesti kaiken ikäisille lapsille ja nuorille käytettiin kiinteätä annosta.
  • Kommentti: Tutkimukseen alun perin rekrytoitua, satunnaistettua potilasmäärää ei raportoitu lainkaan. Analyysit tehtiin A-streptokokkipositiivisilla potilailla, joiden kohdalla amoksisilliini- ja penisilliiniryhmissä ei raportoitu olevan eroja. Tilastollisia analyysejä ei raportoitu.

Satunnaistettuun, sokkoutettuun, lumekontrolloituun tutkimukseen «Krober MS, Bass JW, Michels GN. Streptococcal phar...»3 rekrytoitiin 2 amerikkalaiseen lastentautiyksikköön nielukivun vuoksi hakeutuneita 3–17-vuotiaita potilaita. Hoitoryhmässä potilaat saivat 250 mg fenoksimetyylipenysilliiniä suun kautta ja kontrolliryhmässä saman makuista lumelääkettä. 3 vuorokauden hoidon jälkeen sokkoutus purettiin, ja nieluviljelyssä StrA:lle positiiviset lumelääkettä saaneet potilaat hoidettiin samoin 10 vuorokauden penisilliinikuurilla. Päävastemuuttujana olivat kuumeen sekä muiden oireiden häviäminen sekä nieluviljelyn muuttuminen negatiiviseksi 24, 48 ja 72 tuntia hoidon aloituksesta. Oireita mitattiin Breesen pisteytyksellä, joka huomioi potilaan oireita (nielukipu, nielemiskipu, huonovointisuus, päänsärky, vatsakipu) ja kliinisiä löydöksiä (nielun punoitus ja peitteet, aristavat kaulan imusolmukkeet). Ryhmät olivat lähtötilanteessa iän, sukupuolen, oireiden vaikeusasteen ja kliinisten löydösten perusteella vertailukelpoisia.

44 potilaasta 26 (59 %) oli nieluviljelyssä StrA-positiivisia, ja heistä 11 oli saanut penisilliiniä ja 15 lumelääkettä. Hoitoryhmässä kuume oli matalampi ja oireita oli tilastollisesti merkittävästi vähemmän 24 ja 48 tunnin aikapisteissä lumeryhmään verrattuna, mutta ei enää 72 tunnin kuluttua hoidon alusta. Hoitoryhmässä kontrollinieluviljelyt olivat kaikilla negatiivisia, kun taas lumeryhmässä lähes kaikilla positiivisia StrA:lle.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: Sovellettavuutta hankaloittaa nykyistä penisilliinihoitoa pienemmät annokset sekä vajavaisesti kuvatut sisäänottokriteerit.
  • Kommentti: Kooltaan hyvin pieni tutkimus, jossa analyysit tehtiin eri ryhmissä kuin satunnaistaminen. Lukuja lumeryhmän positiivisista kontrollinieluviljelyistä ei annettu, eikä tätä eroa käsitelty tilastollisesti.

Yhdysvaltalaiseen etenevään tutkimukseen «Schwartz RH, Kim D, Martin M ym. A Reappraisal of ...»4 otettiin mukaan lastenlääkärin vastaanotolle nielukivun vuoksi hakeutuneita, StrA-antigeenitesti positiivisia, 2–17-vuotiaita lapsia. 135 rekrytoidusta lapsesta 111 oli käytössä tarvittavat seurantatiedot, ja he olivat mukana analyysissä. Kaikilta lapsilta otettiin lisäksi nieluviljely, jonka StrA:n määrää arvioitiin asteikolla 0–4. Potilaat satunnaistettiin 2 ryhmään, joista molemmat saivat tutkimuksen aloitusvaiheessa kerta-annoksen amoksisilliinia (50 mg/kg p.o.). Potilaat kutsuttiin seuraavana aamuna uudelle käynnille, jota ennen toisen ryhmän (n = 60) vanhempia suositeltiin antamaan seuraava amoksisilliiniannos (50 mg/kg) vähintään tuntia ennen vastaanottokäyntiä ja toisen ryhmän lapsille (n = 51) toinen annos annettiin vasta vastaanottokäynnillä, kontrollinäytteenoton jälkeen. Ryhmät eivät eronneet taustatekijöiden tai lähtötilanteen oireiden tai löydösten osalta merkittävästi toisistaan.

Toisen vuorokauden nielunäyte oli StrA-positiivinen 10/111 (9 %) kaikista potilaista, eikä tässä ollut tilastollisesti merkittävää eroa 2 ryhmän välillä (10 % 2 mikrobilääkeannosta saaneista ja 8 % 1 annoksen saaneista). 8/10 niistäkin potilaista, joilla StrA oli seuraavana aamuna edelleen positiivinen, oli StrA-määrä nieluviljelyssä vähentynyt +3 – +4:stä +1 – +2:een.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: heikko
  • Kommentti: Amoksisilliini tuntuu eradikoivan StrA:n nielusta tehokkaasti, mutta Suomessa ei ole tapana käyttää amoksisilliinia yhtenä 50 mg/kg/vrk annoksena, vaan vuorokausiannos jaetaan 2–3 annokseen. Tutkimuksen päätelmä: päivähoitoon tai kouluun paluun mahdollisuus 11–23 tuntia mikrobilääkehoidon aloituksesta ei ole suoraan sovellettavissa Suomeen.

Kommentti: Päiväkotiin tai kouluun paluun tärkein määrittävä tekijä on lapsen yleisvointi. StrA:n tartuttavuus vaikuttaa laskevan nopeasti mikrobilääkehoidon aloituksen jälkeen.

Kirjallisuutta

  1. Snellman LW, Stang HJ, Stang JM ym. Duration of positive throat cultures for group A streptococci after initiation of antibiotic therapy. Pediatrics 1993;91:1166-70 «PMID: 8502522»PubMed
  2. Feder HM Jr, Gerber MA, Randolph MF ym. Once-daily therapy for streptococcal pharyngitis with amoxicillin. Pediatrics 1999;103:47-51 «PMID: 9917438»PubMed
  3. Krober MS, Bass JW, Michels GN. Streptococcal pharyngitis. Placebo-controlled double-blind evaluation of clinical response to penicillin therapy. JAMA 1985;253:1271-4 «PMID: 3918190»PubMed
  4. Schwartz RH, Kim D, Martin M ym. A Reappraisal of the Minimum Duration of Antibiotic Treatment Before Approval of Return to School for Children With Streptococcal Pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2015;34:1302-4 «PMID: 26295745»PubMed