Nielutulehdus

Käypä hoito
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen, Suomen Otolaryngologiyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Kliiniset mikrobiologit ry:n asettama työryhmä
11.6.2020

 

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Keskeinen sanoma

  • Akuutti nielutulehdus on yleensä viruksen aiheuttama ja aiheuttajastaan riippumatta lievä ja itsestään parantuva tauti. Kerro tämä myös potilaalle!
  • A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki (Streptococcus pyogenes) (StrA) on tavallisin ja tärkein mikrobilääkkein hoidettava nielutulehduksen aiheuttaja.
  • Diagnoosin perustana ovat oireet ja löydökset. Nielunäytteen tarpeellisuuden arvioinnissa työryhmä suosittelee käyttämään apuna Centor-pisteytystä.
  • Mikrobiologista diagnostiikkaa suositellaan käytettäväksi, kun Centor-pisteet ovat ≥ 3. Mikrobiologinen testi valitaan paikallisesti. Työryhmä suosittelee ensisijaisesti pikatestejä.
  • Hoidon tavoitteena ovat oireiden lievittäminen ja niiden keston lyhentäminen. Lievää nielutulehdusta sairastavaa nielukipupotilasta (Centor-pisteet 0–2) hoidetaan oireenmukaisesti ilman mikrobilääkkeitä. StrA-nielutulehduksen ensisijainen hoito on V-penisilliini.
  • Myös harvoin esiintyvät taudinaiheuttajat on muistettava.
  • Erotusdiagnostisesti tärkeitä ovat kurkunkansitulehdus (epiglottiitti), supraglottiitti, kurkunpäätulehdus ja nielupaise.
  • StrA-epidemian aikana tutkitaan lähikontaktit ja hoidetaan myös oireettomat StrA:n kantajat.

Tavoitteet ja kohderyhmät

  • Hoitosuosituksen tavoitteet ovat nielutulehdusten oireisiin, löydöksiin ja tarvittaessa mikrobiologisiin tutkimuksiin perustuva diagnostiikka ja tarkoituksenmukainen hoito:
    • V-penisilliinin suosiminen ensisijaisena lääkkeenä
    • epidemioiden tunnistaminen ja katkaisu.
  • Erityisesti pyritään
    • välttämään suuntaamatonta mikrobiologista StrA-diagnostiikkaa, kun oireet viittaavat ylähengitysteiden virustulehdukseen
    • parantamaan henkilökunnan valmiuksia lisätä potilaiden tietoutta nielutulehdusten hoitolinjoista.
  • Kohderyhmänä ovat avoterveydenhuollon työntekijät, jotka tutkivat ja hoitavat nielutulehduspotilaita.

Rajaus

  • Hoitosuositus koskee mikrobien aiheuttamaa äkillistä tai toistuvaa nielun tai nielurisojen tulehdusta sekä lapsilla että aikuisilla.
  • Muita kuin bakteerien ja virusten aiheuttamia tulehduksia (esim. refluksi, sieni-infektiot) ei käsitellä.

Epidemiologia

Taulukko 1. Nielutulehdusta aiheuttavat mikrobit ja kliininen taudinkuva «Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW ym. Clinical practi...»3, «Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal phary...»4, «ESCMID Sore Throat Guideline Group., Pelucchi C, G...»5
Aiheuttaja Taudinkuva Epidemiologia
A. Tärkeimmät aiheuttajat
Bakteerit (beetahemolyyttiset streptokokit) A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki (Streptococcus pyogenes, StrA) Nielutulehdus, nielurisatulehdus, tulirokko Yleisin nuorilla ja lapsilla
Ryhmät C ja G (Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis) Nielutulehdus, nielurisatulehdus Epidemioiden ulkopuolella melko harvinainen aiheuttaja
Virukset Adenovirukset Sidekalvotulehdus, kuume, nielutulehdus Yleisin alle 5-vuotiailla
Epstein–Barrin virus (EBV) Mononukleoosi, nielutulehdus Yleisin 16–20-vuotiailla
B. Erotusdiagnostisesti huomioitavat aiheuttajat
Bakteerit Anaerobit bakteerit Vincentin angiina, haavainen nielutulehdus
Arcanobacterium haemolyticum Nielutulehdus, tulirokkomainen ihottuma Yleisin 15–18-vuotiailla.
Chlamydia pneumoniae Keuhkokuume, nielutulehdus Esiintyy yhtä usein oireettoman kuin nielutulehduspotilaan nielunäytteessä
Corynebacterium diphtheriae Kurkkumätä: peitteet nielussa, vaikeassa muodossa rusehtavanvihertäviä, helposti irtoavia vertavuotavia peitteitä Vuonna 2016 EU-maissa yhteensä 9 tautitapausta «Lumio J. Kurkkumätä (difteria), Lääkärikirja Duode...»7
Francisella tularensis Jänisrutto: suunielussa sijaitseva muoto
Fusobacterium necrophorum Nielutulehdus, nielurisatulehdus, Lemierren tauti Yleisin 14–20-vuotiailla «Van TT, Cox LM, Cox ME ym. Prevalence of Fusobacte...»6
Mycoplasma pneumoniae Keuhkokuume, keuhkoputkitulehdus, nielutulehdus Esiintyy yhtä usein oireettoman kuin nielutulehduspotilaan nielunäytteessä
Neisseria gonorrhoeae (tippuri) Nielutulehdus, nielurisatulehdus Sukupuolitauti
Treponema pallidum (kuppa) Kivulias haavauma, yleisoireita, suurentuneet imusolmukkeet, ihottuma Sukupuolitauti
Yersinia enterocolitica Nielutulehdus, enterokoliitti
Virukset Coxsackie A -virus Herpangiina, enterorokko, suu- ja sorkkatauti
Herpes simplex -virus 1 ja 2 Nielutulehdus, ikenien ja muun suuontelon tulehdus
HI-virus Primaari HIV-infektio
Morbilli (tuhkarokko) -virus Nielutulehdus ilman peitteitä, sidekalvotulehdus ja korkea kuume sekä korvien takaa ja otsalta alkava ihottuma, joka leviää alaspäin vartalolle, Koplikin täplät Vuonna 2018 Suomessa 16 tapausta, pääosin rokottamattomia mutta myös rokotettuja aikuisia «https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/taudit-ja-torjunta/taudit-ja-taudinaiheuttajat-a-o/tuhkarokko/tuhkarokon-ja-muiden-mpr-tautien-esiintyvyys-suomessa»4
Rino- ja koronaviruksetInfluenssa- ja parainfluenssavirukset
Respiratory syncytial (RS) -virus
Ylähengitystieinfektio
Sytomegalovirus (CMV) Sytomegalovirus-mononukleoosi

Taudinkuva

Kuva 1.

Adenovirustulehdus.

Kuva 2.

StrA-nielutulehdus.

Kuva 3.

Mononukleoosi.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Virusperäinen nielutulehdus

StrA-nielutulehdus

Diagnostiikka

Kliinisen kuvan arviointi: Centor-pisteytys

Taulukko 2. Nielukivun Centor-pisteytys
Yskän puuttuminen 1 piste
Leukakulman alaisten imusolmukkeiden aristus ja turvotus 1 piste
Nielurisojen turvotus tai peitteet 1 piste
Esitietoihin perustuva tai mitattu yli 38 °C:n kuume 1 piste
Kuva 4.

Nielutulehduksen hoitokaavio.

Kaavion tulostettava versio (PDF) «hoi38020b.pdf»1

Mikrobiologinen diagnostiikka

Pikatestit

Nieluviljely

  • Viljelytulos luetaan 18–24 tunnin kuluessa näytteenotosta. Jos tulos on tuolloin negatiivinen, tarkistetaan kasvu seuraavana päivänä. Ks. lisäaineisto «Nieluviljely»6. Nieluviljelyn osuvuus StrA:n tunnistamisessa vaihtelee käytetyn menetelmän ja käyttäjien koulutuksen mukaan.
  • Nieluviljely on ainoa keino saada tietoa taudinaiheuttajan mikrobilääkeherkkyydestä. StrA on Suomessa toistaiseksi herkkä penisilliinille, joka on ensisijainen mikrobilääke, vaikka maailmalla on tehty joitakin havaintoja resistenssistä «Musser JM, Beres SB, Zhu L ym. Reduced ...»41.

Muiden taudinaiheuttajien osoittaminen

  • C- ja G-streptokokki nielutulehduksen aiheuttajana saadaan esille nielun streptokokkiviljelyllä (Ps-StrVi). Laaja nieluviljely (Ps-BaktVi) voi muiden taudinaiheuttajien kuin streptokokkien löytämiseksi olla joskus tarpeen, erityisesti jos tauti pitkittyy sairaalahoitoisilla potilailla tai oirekuva on epätyypillinen.
  • Mononukleoosiepäilyssä valkosolujen erittelylaskennassa mononukleaaristen solujen vallitseminen voi auttaa erottelemaan taudin streptokokkinielutulehduksesta. Tarvittaessa tutkitaan Ebstein–Barr-vasta-aineet (S-EBVAb) tai tehdään pikatesti (S-Mono-AbO). Pikatestin tulos voi taudin alkuvaiheessa jäädä negatiiviseksi jopa 40 %:lla alle 10-vuotiaista lapsista ja 10–20 %:lla aikuisistakin «Lennon P, Crotty M, Fenton JE. Infectious mononucl...»29. Ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli Mononukleoosi «Mononukleoosi»1 (vaatii käyttöoikeuden).
  • Jos etsitään erotusdiagnostisesti harvinaisempia nielutulehduksen aiheuttajia, tarkistetaan ensin alueellisen laboratorion ohjeet näytteenotosta ja kirjataan nieluviljelylähetteeseen maininta epäilystä (esim. nielutippuriviljely (-GcVi), kuppa- tai HIV-epäilyssä verinäyte (S-TrpaAb, S-HIV-AgAb)).
  • Jos epäillään Suomessa harvinaista taudinaiheuttajaa taudin riskimaista palaavalla, tulee tehdä välitön epäilyilmoitus Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tartuntatautilääkärille ja kunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille. Kurkkumätä- ja tuhkarokkoepäilyssä näytteet otetaan THL:n, sairaanhoitopiirin tai kunnan tartuntatauti- tai infektiolääkärin ohjauksessa.

Erotusdiagnostiikka

  • Nielukipuisella potilaalla tulee muistaa myös muut nielukivun aiheuttajat, esimerkiksi
    • refluksi, etenkin jos potilaalla on lisäksi närästystä tai happamaa makua suussa
    • kurkunpäätulehdus (laryngiitti), jossa ilmenee äänen käheyttä, yskää ja joskus sisäänhengityksen vaikeutumista ja ääneen kuultavaa vinkunaa (stridor)
    • kurkunkansitulehdus (epiglotiitti) tai nykyään yleisempi kurkunpään yläosien tulehdus (supraglotiitti), joka käsittää kurkunkannen lisäksi muita äänihuulitason yläpuolella sijaitsevia kudoksia. Potilaalla ilmenee hengenahdistusta, nielemiskipua ja -vaikeutta.
  • Näiden diagnosoimiseksi suositellaan nieluun katsomisen ja kaulan palpaation lisäksi peili- tai tähystintutkimusta.

Hoito

Akuutti nielutulehdus

Oireenmukainen hoito

Mikrobilääkehoito

Streptokokkien lääkeresistenssitilanne

Oireiden pitkittyminen tai paheneminen

  • Jos penisilliini ei lievitä StrA:n aiheuttaman nielutulehduksen oireita muutamassa päivässä tai potilaan oireet lisääntyvät, taudin on voinut aiheuttaa samanaikainen virusinfektio, jolloin mikrobilääkkeestä ei ole hyötyä «Ruuskanen O, Sarkkinen H, Meurman O ym. Rapid diag...»22, «Putto-Laurila A, Mertsola J, Ruuskanen O. Viral ca...»23.
  • Jos potilaan yleistila on huonontunut tai epäillään komplikaatiota, konsultoidaan korva-, nenä- ja kurkkutautien lääkäriä, lastenlääkäriä tai infektiolääkäriä tarvittaessa päivystysluonteisesti.
  • EBV- tai CMV-viruksen aiheuttamaan mononukleoosiin ei ole parantavaa lääkehoitoa. Oireenmukainen kivun hoito ja nesteytys ovat tärkeitä, koska tauti voi pahimmillaan kestää useita viikkoja. Jos potilaan yleistila on nielemisvaikeuden tai nielun tukkoisuuden takia heikentynyt, hänet voidaan ottaa sairaalahoitoon. On hyvä muistaa myös mononukleeosin harvinaiset komplikaatiot, jotka voivat heikentää potilaan yleiskuntoa ja vaatia sairaalahoitoa. Mikrobilääkitystä tulee harkita, jos epäillään sekainfektiota. Vaikeissa komplisoituneissa tapauksissa kortisonilla voidaan erikoissairaanhoidossa hoitaa uhkaavaa hengitysteiden turvotusta ja mahdollisesti nopeuttaa toipumista «Johanssen E, Kaye K. Epstein - Barr virus Infectio...»64, «Torre D, Tambini R. Acyclovir for treatment of inf...»65.
  • Jos potilas kärsii toistuvista tonsilliiteista, harkitaan mikrobilääkityksen vaihtoa tai täydentämistä niin, että nielun muut beetalaktamaasia tuottavat mikrobit saadaan katetuksi (ks. kohta Toistuvat nielurisatulehdukset «A4»5).

Toistuvat nielurisatulehdukset

Tonsillektomia (nielurisojen poistoleikkaus)

Komplikaatiot ja jälkitaudit

Nielupaise (peritonsillaariabsessi) ja nielurisanympärystulehdus (peritonsilliitti)

  • Nielutulehdusta ei ole tarpeen hoitaa mikrobilääkkeellä märkäisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Todetut tai epäillyt komplikaatiot vaativat päivystyksellisen arvion erikoissairaanhoidossa.
  • Nielupaiseen esiintyvyys on 37/100 000 henkilöä vuodessa. Sukupuolten välillä ei ole huomattavaa eroa «Risberg S, Engfeldt P, Hugosson S. Incidence of pe...»72. Nielupaise on yleensä toispuoleinen, ja se voi kehittyä annetusta mikrobilääkityksestä huolimatta. Lapsilla nielupaise on harvinainen Ks. lisäaineisto «Nielupaise»11.
  • Nielupaiseen oireita ovat kuume, voimakas nielukipu, joka usein painottuu paiseen puolelle ja voi säteillä korvaan, puhe- ja nielemisvaikeudet sekä leukalukko. Löydöksiin kuuluu toispuoleinen nielun turvotus. Pumpulitikulla tai sormella palpoiden peritonsillaaritila (nielurisan yläpuolella) tuntuu pinkeältä ja aralta. Pään kääntämisen vaikeus ja kaulan punoitus, turvotus tai arkuus taas viittaavat syvempään paiseeseen.
  • Absessia muistuttava selluliittitilanne, peritonsilliitti, aiheuttaa vastaavia oireita, ja lopulliseen paisediagnoosiin päästäänkin vasta, kun alueelta saadaan märkää esimerkiksi aspiroimalla.
  • Laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia ei yleensä tarvita avoterveydenhuollossa.
  • Paiseen hoidon perustana on sen tyhjennys joko aspiroimalla tai dreneeraamalla mikrobilääkehoito sekä tarvittaessa tukihoitona nesteytys ja kivunhoito. Jos märkäistä eritettä saadaan, sitä ei ole tarpeen viljellä. Peritonsilliitin hoito vastaa peritonsillaariabsessin hoitoa ilman kirurgista dreneerausta. Ks. lisäaineisto «Nielupaise»11.

Syvät kaulapaiseet

  • Para- ja retrofaryngeaaliset absessit muistuttavat oireiltaan ja etiologialtaan peritonsillaariabsessia. Tärkeinä erotusdiagnostisina löydöksinä ovat pään kääntämisen vaikeus sekä kaulan turvotus, punoitus tai arkuus. Lisälöydöksenä näissä ilmenee turvotusta nielun sivu- tai takaseinämän alueella. Potilas voi myös kokea hengitysvaikeutta.
  • Diagnoosin tekemisessä käytetään apuna peili- tai tähystintutkimusta.
  • Hoitona ovat kirurginen avaus erikoissairaanhoidossa ja mikrobilääkitys viljelynäytteen perusteella. Ks. lisäaineisto «Syvien kaulapaiseiden tutkiminen ja hoito»12.
  • Syvät kaulapaiseet saattavat johtaa hankaliinkin komplikaatioihin, kuten ilmateiden ahtaumaan, tai v. jugulariksen tromboosiin liittyvään yleiseen septikemiaan (Lemierren oireyhtymään). Nielutulehdukseen liittyvät syvät absessit voivat yltää myös mediastinumiin, jolloin potilaalla ilmenee kaula- ja rintarangan alueen paikallista kipua, arkuutta ja kuumeilua. Tällöin potilaan ilmatien turvaaminen ja lähettäminen kiireellisesti sairaalahoitoon ovat ensiarvoisen tärkeitä. Myös yläraajojen neurologiset puutosoireet ovat mahdollisia «Tunkel A. Subdural Empyema, Epidural Abscess, and ...»73.

Ei-märkäiset eli nonsuppuratiiviset liitännäis- ja jälkitaudit

Streptokokkiepidemiat ja niiden hoito

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen, Suomen Otolaryngologiyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Kliiniset mikrobiologit ry:n asettama työryhmä

Nielutulehdus-suosituksen historiatiedot «Nielutulehdus, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»13

Puheenjohtaja:

Pekka Honkanen, professori, yleislääketieteen erikoislääkäri; Oulun yliopisto

Kokoava kirjoittaja:

Johanna Wikstén, LT, korva-, nenä-, kurkkutautien erikoislääkäri; HYKS Korvaklinikka

Jäsenet:

Hans Blomberg, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri

Lauri Ivaska, LT, lastentautien erikoislääkäri;TYKS:n lasten ja nuorten klinikka ja Turun yliopisto

Terhi Manner, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri; Vantaan kaupunki

Hannu Sarkkinen, LKT, dosentti, professori, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri;Fimlab, Lahti

Raija Sipilä, LT, terveydenhuollon erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Käypä hoito -toimittaja

Asiantuntija:

Jarmo Oksi

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 11.6.2020 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Hans Blomberg: Luottamustoimet: Sipoon kunnan vanhusneuvosto, Svenska Pensionärsförbundet rf kommiitté för intressebevakning och påverkan.

Pekka Honkanen: Sivutoimet: Terveystalo, Kemi, yksityislääkärin vastaanotto ammatinharjoittajana; Yleislääketieteen perus- ja erikoistumiskoulutus, Oulun yliopisto, tuntiopettaja. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Pfizer. Luottamustoimet: Nykyinen: Verkostovaliokunta. Aikaisemmin Suomen yleislääketieteen yhdistys ry, puheenjohtaja 2 kautta ja Duodecimin valtuuskunta 2 kautta.

Lauri Ivaska: Sivutoimet: Tutkijana valtion tutkimusrahoituksella tai apurahalla yksittäisiä kuukausia. Luottamustoimet: European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) alajaostossa (Young ESPID) Suomen edustaja 2018–2020. Ohjaushankkeet: Mukana Labqualityn Vieritestisuosituksen päivitystyöryhmässä 2017–2018. Muut sidonnaisuudet: Tutkijalääkärinä EU-rahoitteisessa IMI-2 hankkeessa PERISCOPE, jossa mukana GSK ja Sanofi-Pasteur 2019–

Terhi Manner: Muut sidonnaisuudet: Omistaa pienen määrän Orionin osakkeita.

Hannu Sarkkinen: Sivutoimet: Labqulity, kierrosasiantuntija/nieluinfektiot. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Immunodiagnostics.

Raija Sipilä: Sivutoimet: Terveystalo, yleislääkäri. Luottamustoimet: Suomen yleislääketieteen yhdistys, hallituksen varajäsen 2010–2017; GIN Nordic ohjausrymän jäsen 2019–; Kela sosiaalilääketieteen neuvottelukunta 2/2019–. Ohjaushankkeet: Rationaalisen lääkehoidon toimeenpano-ohjelma, STM 2016–2017. Muut sidonnaisuudet: Lääketeollisuus ry:n rahoittaman tutkimushanke (Realisation of the Current Care Guidelines for diabetes in Finland – A case study of the usability of electronic patient information systems and national registers to support evidence based health care decision making) ohjausryhmän jäsen 11/2012–2018 (ei palkkiota itselle tai työnantajalle).

Johanna Wikstén: Sivutoimet: Vastaanottotoiminta Mehiläinen (Itäkeskus, Forum, Töölö). Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Meda (ERS-kongressi Lontoo 2018); Medtronic (laitevalmistajan koulutus, Manchester 2020)

Kirjallisuusviite

Nielutulehdus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen, Suomen Otolaryngologiyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Kliiniset mikrobiologit ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»8

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Bisno AL. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996;97:949-54 «PMID: 8637780»PubMed
  2. Mäkelä M. Management of sore-throat patients in primary care. Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitos. Väitöskirjat 1:1990, Yliopistopaino Helsinki 1990:37-38
  3. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW ym. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012;55:e86-102 «PMID: 22965026»PubMed
  4. Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med 2011;364:648-55 «PMID: 21323542»PubMed
  5. ESCMID Sore Throat Guideline Group., Pelucchi C, Grigoryan L ym. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect 2012;18 Suppl 1:1-28 «PMID: 22432746»PubMed
  6. Van TT, Cox LM, Cox ME ym. Prevalence of Fusobacterium necrophorum in Children Presenting with Pharyngitis. J Clin Microbiol 2017;55:1147-1153 «PMID: 28122872»PubMed
  7. Lumio J. Kurkkumätä (difteria), Lääkärikirja Duodecim, 6.5.2019
  8. McMillan JA, Sandstrom C, Weiner LB ym. Viral and bacterial organisms associated with acute pharyngitis in a school-aged population. J Pediatr 1986;109:747-52 «PMID: 3534196»PubMed
  9. Glezen WP, Clyde WA Jr, Senior RJ ym. Group A streptococci, mycoplasmas, and viruses associated with acute pharyngitis. JAMA 1967;202:455-60 «PMID: 4293014»PubMed
  10. EVANS AS, DICK EC. ACUTE PHARYNGITIS AND TONSILLITIS IN UNIVERSITY OF WISCONSIN STUDENTS. JAMA 1964;190:699-708 «PMID: 14201582»PubMed
  11. Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics 2010;126:e557-64 «PMID: 20696723»PubMed
  12. Oliver J, Malliya Wadu E, Pierse N ym. Group A Streptococcus pharyngitis and pharyngeal carriage: A meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2018;12:e0006335 «PMID: 29554121»PubMed
  13. Danchin MH, Rogers S, Kelpie L ym. Burden of acute sore throat and group A streptococcal pharyngitis in school-aged children and their families in Australia. Pediatrics 2007;120:950-7 «PMID: 17974731»PubMed
  14. Zaoutis T, Attia M, Gross R ym. The role of group C and group G streptococci in acute pharyngitis in children. Clin Microbiol Infect 2004;10:37-40 «PMID: 14706084»PubMed
  15. Kakuya F, Kinebuchi T, Okubo H ym. Acute Pharyngitis Associated With Streptococcus dysgalactiae Subspecies equisimilis in Children. Pediatr Infect Dis J 2018;37:537-542 «PMID: 29227465»PubMed
  16. Ivaska L, Niemelä J, Lempainen J ym. Aetiology of febrile pharyngitis in children: Potential of myxovirus resistance protein A (MxA) as a biomarker of viral infection. J Infect 2017;74:385-392 «PMID: 28077283»PubMed
  17. Hedin K, Bieber L, Lindh M ym. The aetiology of pharyngotonsillitis in adolescents and adults - Fusobacterium necrophorum is commonly found. Clin Microbiol Infect 2015;21:263.e1-7 «PMID: 25658556»PubMed
  18. Centor RM, Atkinson TP, Ratliff AE ym. The clinical presentation of Fusobacterium-positive and streptococcal-positive pharyngitis in a university health clinic: a cross-sectional study. Ann Intern Med 2015;162:241-7 «PMID: 25686164»PubMed
  19. Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? Pediatrics 1987;80:6-12 «PMID: 3601520»PubMed
  20. Ruuskanen O, Meurman O, Sarkkinen H. Adenoviral diseases in children: a study of 105 hospital cases. Pediatrics 1985;76:79-83 «PMID: 2989764»PubMed
  21. Moffet HL, Siegel AC, Doyle HK. Nonstreptococcal pharyngitis. J Pediatr 1968;73:51-60 «PMID: 4968805»PubMed
  22. Ruuskanen O, Sarkkinen H, Meurman O ym. Rapid diagnosis of adenoviral tonsillitis: a prospective clinical study. J Pediatr 1984;104:725-8 «PMID: 6325657»PubMed
  23. Putto-Laurila A, Mertsola J, Ruuskanen O. Viral causes of tonsillitis and fever unresponsive to antibiotic therapy. Pediatr Infect Dis J 1999;18:71-2 «PMID: 9951987»PubMed
  24. Das M, Pakarinen L, Ruotsalainen E ym. Tuhkarokkotapaus Suomessa – mitä tehdä. Suom Lääkär 2009;7:597-600
  25. Suomen kurkkumätä-tapaukset 1993-1996 olivat peräisin Venäjältä. Kansanterveyslaitoksen tiedotuslehti 1997;2:10-1
  26. Jahkola M, Lumio J, Sinisalo M, Vuento R, Haikala O, Eskola J. Kurkkumätä Suomessa 1993 Vanhasta taudista uusi haaste. Suom Lääkär 1993;48:1768-70
  27. Cohen R, Estrangin E, Lecompte MD ym. [Bacterial epidemiology of pharyngitis in pediatric private practice]. Presse Med 1994;23:1753-7 «PMID: 7831263»PubMed
  28. Putto-Laurila A. Respiratory virus infections in children. Diagnostic and differential diagnostic studies. Väitöskirja, Turun yliopisto, 1987
  29. Lennon P, Crotty M, Fenton JE. Infectious mononucleosis. BMJ 2015;350:h1825 «PMID: 25899165»PubMed
  30. Wannamaker LW. Diagnosis of pharyngitis: Clinical and epidemiologic features. In Management of Pharyngitis in an era of declining rheumatic fever. Report of the eighty-sixth Ross conference on pediatric research. Ross Laboratories, Columbus, Ohio 1984;25-42
  31. Turner JC, Fox A, Fox K ym. Role of group C beta-hemolytic streptococci in pharyngitis: epidemiologic study of clinical features associated with isolation of group C streptococci. J Clin Microbiol 1993;31:808-11 «PMID: 8463391»PubMed
  32. McCue JD. Group G streptococcal pharyngitis. Analysis of an outbreak at a college. JAMA 1982;248:1333-6 «PMID: 7109155»PubMed
  33. Steinhoff MC, Abd el Khalek MK, Khallaf N ym. Effectiveness of clinical guidelines for the presumptive treatment of streptococcal pharyngitis in Egyptian children. Lancet 1997;350:918-21 «PMID: 9314870»PubMed
  34. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D ym. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 1998;158:75-83 «PMID: 9475915»PubMed
  35. Hart WJ. Streptococcal pharyngitis. A demonstration of the inaccuracy of clinical diagnosis without culture. Can Fam Physician 1976;34-9
  36. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP ym. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1:239-46 «PMID: 6763125»PubMed
  37. Lieberman D, Shvartzman P, Korsonsky I ym. Aetiology of respiratory tract infections: clinical assessment versus serological tests. Br J Gen Pract 2001;51:998-1000 «PMID: 11766873»PubMed
  38. Zwart S, Rovers MM, de Melker RA ym. Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ 2003;327:1324 «PMID: 14656841»PubMed
  39. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD000023 «PMID: 24190439»PubMed
  40. Nissinen A, Strandén P, Myllys R ym. Point-of-care testing of group A streptococcal antigen: performance evaluated by external quality assessment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009;28:17-20 «PMID: 18604573»PubMed
  41. Musser JM, Beres SB, Zhu L ym. Reduced In Vitro Susceptibility of Streptococcus pyogenes to ß-Lactam Antibiotics Associated with Mutations in the pbp2x Gene Is Geographically Widespread. J Clin Microbiol 2020;58: «PMID: 31996443»PubMed
  42. Kenealy T. Sore throat. BMJ Clin Evid 2014;2014: «PMID: 24589314»PubMed
  43. Ruperto N, Carozzino L, Jamone R ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of paracetamol and ketoprofren lysine salt for pain control in children with pharyngotonsillitis cared by family pediatricians. Ital J Pediatr 2011;37:48 «PMID: 21958958»PubMed
  44. Moore N, Le Parc JM, van Ganse E ym. Tolerability of ibuprofen, aspirin and paracetamol for the treatment of cold and flu symptoms and sore throat pain. Int J Clin Pract 2002;56:732-4 «PMID: 12510944»PubMed
  45. Chrubasik S, Beime B, Magora F. Efficacy of a benzocaine lozenge in the treatment of uncomplicated sore throat. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:571-7 «PMID: 22015737»PubMed
  46. Busch R, Graubaum HJ, Grünwald J ym. Double-blind comparison of two types of benzocaine lozenges for the treatment of acute pharyngitis. Arzneimittelforschung 2010;60:245-8 «PMID: 20533760»PubMed
  47. Palm J, Fuchs K, Stammer H ym. Efficacy and safety of a triple active sore throat lozenge in the treatment of patients with acute pharyngitis: Results of a multi-centre, randomised, placebo-controlled, double-blind, parallel-group trial (DoriPha). Int J Clin Pract 2018;72:e13272 «PMID: 30329199»PubMed
  48. Weckmann G, Hauptmann-Voß A, Baumeister SE ym. Efficacy of AMC/DCBA lozenges for sore throat: A systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pract 2017;71: «PMID: 28869700»PubMed
  49. Cingi C, Songu M, Ural A ym. Effects of chlorhexidine/benzydamine mouth spray on pain and quality of life in acute viral pharyngitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study. Ear Nose Throat J 2010;89:546-9 «PMID: 21086279»PubMed
  50. Russo M et. Al Effects of a single dose of flurbiprofen spray for the treatment of sore throat. International journal of clinical pharmacy 2015; 37:193-193
  51. Shephard A, Smith G, Aspley S ym. Randomised, double-blind, placebo-controlled studies on flurbiprofen 8.75 mg lozenges in patients with/without group A or C streptococcal throat infection, with an assessment of clinicians' prediction of 'strep throat'. Int J Clin Pract 2015;69:59-71 «PMID: 25296661»PubMed
  52. de Looze F, Russo M, Bloch M ym. Efficacy of flurbiprofen 8.75?mg spray in patients with sore throat due to an upper respiratory tract infection: A randomised controlled trial. Eur J Gen Pract 2016;22:111-8 «PMID: 27028316»PubMed
  53. Little P, Gould C, Williamson I ym. Reattendance and complications in a randomised trial of prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of prescribing antibiotics. BMJ 1997;315:350-2 «PMID: 9270458»PubMed
  54. Macfarlane J, Prewett J, Rose D ym. Prospective case-control study of role of infection in patients who reconsult after initial antibiotic treatment for lower respiratory tract infection in primary care. BMJ 1997;315:1206-10 «PMID: 9393227»PubMed
  55. Barden LS, Dowell SF, Schwartz B ym. Current attitudes regarding use of antimicrobial agents: results from physician's and parents' focus group discussions. Clin Pediatr (Phila) 1998;37:665-71 «PMID: 9825210»PubMed
  56. Little P. Delayed prescribing of antibiotics for upper respiratory tract infection. BMJ 2005;331:301-2 «PMID: 16081428»PubMed
  57. Lundkvist J, Akerlind I, Borgquist L ym. The more time spent on listening, the less time spent on prescribing antibiotics in general practice. Fam Pract 2002;19:638-40 «PMID: 12429667»PubMed
  58. Rezk E, Nofal YH, Hamzeh A ym. Steroids for symptom control in infectious mononucleosis. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD004402 «PMID: 26558642»PubMed
  59. Disney FA, Dillon H, Blumer JL ym. Cephalexin and penicillin in the treatment of group A beta-hemolytic streptococcal throat infections. Am J Dis Child 1992;146:1324-7 «PMID: 1415072»PubMed
  60. Deeter RG, Kalman DL, Rogan MP ym. Therapy for pharyngitis and tonsillitis caused by group A beta-hemolytic streptococci: a meta-analysis comparing the efficacy and safety of cefadroxil monohydrate versus oral penicillin V. Clin Ther 1992;14:740-54 «PMID: 1468091»PubMed
  61. Kataja J, Seppälä H, Skurnik M ym. Different erythromycin resistance mechanisms in group C and group G streptococci. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1493-4 «PMID: 9624500»PubMed
  62. Dagan R, Ferne M. Association of penicillin-tolerant streptococci with epidemics of streptococcal pharyngitis in closed communities. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989;8:629-31 «PMID: 2506025»PubMed
  63. Rolston KV. Group G streptococcal infections. Arch Intern Med 1986;146:857-8 «PMID: 3963972»PubMed
  64. Johanssen E, Kaye K. Epstein - Barr virus Infectious Mononucleosis, Epstein-Barr Virus–Associated Malignant Diseases, and Other Diseases. Kirjassa Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, toim. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone 2010;1989-2009
  65. Torre D, Tambini R. Acyclovir for treatment of infectious mononucleosis: a meta-analysis. Scand J Infect Dis 1999;31:543-7 «PMID: 10680982»PubMed
  66. St Sauver JL, Weaver AL, Orvidas LJ ym. Population-based prevalence of repeated group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis episodes. Mayo Clin Proc 2006;81:1172-6 «PMID: 16970213»PubMed
  67. Brook I. Medical treatment of non-streptococcal recurrent tonsillitis. Am J Otolaryngol 1989;10:227-33 «PMID: 2764234»PubMed
  68. Brook I, Hirokawa R. Treatment of patients with a history of recurrent tonsillitis due to group A beta-hemolytic streptococci. A prospective randomized study comparing penicillin, erythromycin, and clindamycin. Clin Pediatr (Phila) 1985;24:331-6 «PMID: 3888491»PubMed
  69. Schwartz RH, Wientzen RL Jr, Pedreira F ym. Penicillin V for group A streptococcal pharyngotonsillitis. A randomized trial of seven vs ten days' therapy. JAMA 1981;246:1790-5 «PMID: 6792379»PubMed
  70. Kaplan EL, Gastanaduy AS, Huwe BB. The role of the carrier in treatment failures after antibiotic for group A streptococci in the upper respiratory tract. J Lab Clin Med 1981;98:326-35 «PMID: 7021717»PubMed
  71. Herzon FS. Harris P. Mosher Award thesis. Peritonsillar abscess: incidence, current management practices, and a proposal for treatment guidelines. Laryngoscope 1995;105:1-17 «PMID: 7630308»PubMed
  72. Risberg S, Engfeldt P, Hugosson S. Incidence of peritonsillar abscess and relationship to age and gender: retrospective study. Scand J Infect Dis 2008;40:792-6 «PMID: 18609198»PubMed
  73. Tunkel A. Subdural Empyema, Epidural Abscess, and Suppurative Intracranial Thrombophlebitis. Kirjassa Mandell G ym. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 2010;89:1279-87
  74. Karthikeyan G, Guilherme L. Acute rheumatic fever. Lancet 2018;392:161-174 «PMID: 30025809»PubMed
  75. Drug and Therapeutics Bulletin. Managing scarlet fever. BMJ 2018;362:k3005
  76. Lamagni T, Guy R, Chand M ym. Resurgence of scarlet fever in England, 2014-16: a population-based surveillance study. Lancet Infect Dis 2018;18:180-187 «PMID: 29191628»PubMed
  77. Liu Y, Chan TC, Yap LW ym. Resurgence of scarlet fever in China: a 13-year population-based surveillance study. Lancet Infect Dis 2018;18:903-912 «PMID: 29858148»PubMed
  78. Lee CF, Cowling BJ, Lau EHY. Epidemiology of Reemerging Scarlet Fever, Hong Kong, 2005-2015. Emerg Infect Dis 2017;23:1707-1710 «PMID: 28930009»PubMed
  79. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Toimenpideohje A-ryhmän streptokokkitapauksiin. https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit/taudit-ja-mikrobit/bakteeritaudit/a-ryhman-streptokokki/toimenpideohje-a-ryhman-beetahemolyyttisen-streptokokin-aiheuttamien-infektioiden-ja-epidemioiden-ehkaisemiseksi
  80. Gerber MA, Randolph MF, Martin NJ ym. Community-wide outbreak of group G streptococcal pharyngitis. Pediatrics 1991;87:598-603 «PMID: 2020503»PubMed
  81. James L, McFarland RB. An epidemic of pharyngitis due to a nonhemolytic group A streptococcus at lowry air force base. N Engl J Med 1971;284:750-2 «PMID: 4994046»PubMed
  82. Efstratiou A, Teare EL, McGhie D ym. The presence of M proteins in outbreak strains of Streptococcus equisimilis T-type 204. J Infect 1989;19:105-11 «PMID: 2809234»PubMed
  83. Wannamaker LW. Perplexity and precision in the diagnosis of streptococcal pharyngitis. Am J Dis Child 1972;124:352-8 «PMID: 5056872»PubMed
  84. Falck G, Holm SE, Kjellander J ym. The role of household contacts in the transmission of group A streptococci. Scand J Infect Dis 1997;29:239-44 «PMID: 9255882»PubMed
  85. Falck G, Kjellander J. Outbreak of group A streptococcal infection in a day-care center. Pediatr Infect Dis J 1992;11:914-9 «PMID: 1454431»PubMed
  86. Smith TD, Wilkinson V, Kaplan EL. Group A streptococcus-associated upper respiratory tract infections in a day-care center. Pediatrics 1989;83:380-4 «PMID: 2645567»PubMed
  87. Yamaguchi T, Kawahara R, Katsukawa C ym. Foodborne Outbreak of Group G Streptococcal Pharyngitis in a School Dormitory in Osaka, Japan. J Clin Microbiol 2018;56: «PMID: 29491014»PubMed
  88. Gerber MA. Treatment failures and carriers: perception or problems? Pediatr Infect Dis J 1994;13:576-9 «PMID: 8078758»PubMed
Jatka lukemista

A

Akuuttiin nielutulehdukseen sairastuneen potilaan antibioottikuurin pituus

Pidempi mikrobilääkekuuri poistaa lyhyttä kuuria paremmin StrA:n akuuttia nielutulehdusta sairastavan potilaan nielusta. Jälkitauteja esiintyy suhteellisen harvoin eikä niissä ole osoitettu eroa 5 ja 10 vuorokauden penisilliinikuurien välillä.

A

Antigeenitestit StrA-diagnostiikassa

StrA-antigeenitestien herkkyys on 70–97 % ja tarkkuus yli 95 % verrattuna nieluviljelyyn.

A

Oireeton StrA-nielukantajuus lapsilla

Oireeton StrA:n nielukantajuus on lapsilla melko yleistä.

A

Streptokokin esiintyvyys nielukipuisilla avohoitopotilailla

Oireiden lisääntyessä streptokokkitaudin todennäköisyys kasvaa.

A

Streptokokkiepidemian leviäminen ruoan välityksellä

Streptokokki A:lla kontaminoitunut ruoka voi aiheuttaa nielutulehdusepidemian.

A

Tonsillektomian vaikutus lasten nielukipujaksoihin

Toistuvista tai pitkittyvistä nielurisatulehduksista kärsivillä lapsilla nielurisojen tai nielu- ja kitarisojen poisto vähentää hieman uusien nielukipujaksojen määrää (1–2) vuoden seurannassa, kun mukaan ei lasketa leikkauksen aiheuttamaa nielukipujaksoa.

B

Amoksisilliini StrA-nielutulehduksen hoidossa

Amoksisilliini näyttää olevan yhtä tehokas kuin penisilliini StrA-nielutulehduksen hoidossa.

B

CRP nielutulehduksen diagnostiikassa

CRP-määrityksestä ei ilmeisesti ole apua nielutulehduksen diagnostiikassa.

B

Klindamysiini StrA:n eradikaatiossa

Klindamysiini näyttää olevan tehokas StrA:n eradikaatiossa potilailla, joilla on toistuvia nielurisatulehduksia.

B

Kortisonin vaikutus nielukipuun

Perusterveillä nielukipuisilla potilailla kerta-annos kortisonia lisättynä hoitoon lyhentänee kipujaksoa ilman vakavia haittavaikutuksia.

B

Nielutulehdukseen liittyvät märkäiset jälkitaudit

Mikrobilääkehoito näyttää vähentävän äkillisen nielutulehduksen märkäisiä jälkitauteja (nielupaise, korvatulehdus ym.), joskin jälkitaudit ovat harvinaisia ja mikrobilääkehoidon vaikutus on niiden ehkäisyssä vähäinen.

B

Nielutulehduksen muuttuminen negatiiviseksi antibioottihoidon aikana

Suurimmalla osalla mikrobilääkehoidon saaneista nieluviljely on ilmeisesti negatiivinen 24 tunnin kuluttua hoidon aloituksesta.

B

Oirepisteytys StrA-nielutulehdusta epäiltäessä

Kun Centor-pisteet ovat 2, StrA näyttää esiintyvän nieluviljelyssä noin 20 %:lla aikuisista nielutulehduspotilaista ja noin 30 %:lla lapsipotilaista.

B

Reumakuumeen ehkäisy StrA-nielutulehduksen mikrobilääkehoidolla

Mikrobilääkehoito vähentää äkillisen nielutulehduksen jälkitaudeista reumakuumeen ilmaantuvuutta ja saattaa vähentää glomerulonefriittiä endeemisessä väestössä. Suomessa reumakuume on harvinainen, eikä nielutulehduksen mikrobilääkehoidolla ole ilmeisesti merkittävää vaikutusta reumakuumeen esiintyvyyteen.

B

Toistuvan StrA-nielutulehduksen hoito

Ensimmäisen polven kefalosporiinia käytettäessä StrA:n eradikaatio on ilmeisesti tehokkaampi kuin penisilliiniä käytettäessä.

C

Ihottuma amoksisilliinia saaneilla EBV-potilailla

Osa EBV-potilaista saa ihottuman ilman mikrobilääkealtistusta. Amoksisilliini saattaa hieman lisätä riskiä saada hankala ihottuma.

C

Mikrobilääkehoidon vaikutus nielukipuoireiden kestoon

Perusterveydenhuollossa mikrobilääkehoitoa alle viikon kestäneeseen nielukipuun saavista potilaista noin puolet saattaa olla kivuttomia 3 vuorokauden kuluttua hoidon aloituksesta, kun lumehoitoa saavista kivuttomia on noin kolmannes.

C

Nielutulehduksen mikrobilääkityksen hoitovertailu

Penisilliini saattaa olla yhtä tehokas StrA-nielutulehduksen hoidossa (oireiden häviäminen) kuin muut nielutulehduksen hoitoon käytetyt mikrobilääkkeet.

C

Nukleiinihapon osoittamiseen perustuvat testit nielutulehduksen diagnostiikassa

Nukleiinihapon osoittamiseen perustuvien testien sensitiivisyys lienee 95–100 % ja spesifisyys 90–95 % verrattuna nieluviljelyyn.

C

StrA-tauti ja profylaksi

Lähikontaktien profylaktinen hoito ei liene tarpeen silloin, ellei ole kyse epidemiatilanteesta.

C

Tonsillektomian hyöty aikuisten toistuvien nielurisatulehdusten hoidossa

Toistuvista nielutulehduksista kärsivillä aikuisilla nielurisojen poisto saattaa vähentää nielukipuun liittyviä lääkärikäyntejä ja sairauspoissaoloja 6 kuukauden seuranta-aikana. Vaikutus elämänlaatuun on riippuvainen toimenpidettä edeltävien vaivojen häiritsevyydestä.

D

Str-A-nielutulehdusepidemia ja hygieniaohjaus

StrA:n nielutulehdusepidemia saataneen katkaistua hygieniaohjauksella ja hoitamalla samanaikaisesti kaikki henkilöt, joilla todetaan streptokokki A.

Adenovirustulehdus
Mononukleoosi
Nielutulehduksen hoitokaavio
StrA-nielutulehdus