Takaisin

Parasetamolin vaikutus kipuun polvi- ja lonkkanivelrikkopotilailla

Näytönastekatsaukset
Katriina Vuolteenaho ja Eeva Moilanen
8.5.2018

Näytön aste: A

Parasetamoli lievittää nivelrikkoon liittyvää kipua, ja meta-analyysien mukaan sen vaikutus on samaa luokkaa tai jonkin verran lievempi kuin tulehduskipulääkkeiden.

Parasetamolin tehoa nivelrikkokivun hoidossa verrattiin lumelääkkeeseen vuonna 2015 julkaistussa meta-analyysissä «Machado GC, Maher CG, Ferreira PH ym. Efficacy and...»1. Meta-analyysissä todetaan, että parasetamolilla on suhteellisen pieni, mutta hyödyllinen näyttöön perustuva nivelrikkokipua lievittävä vaikutus. Kirjallisuushaku tehtiin tietokannoista Medline, Embase, AMED, CINAHL, Web of Science, LILACS, International Pharmaceutical Abstracts ja the Cochrane Central Register of Controlled Trials ja se kattoi joulukuuhun 2014 mennessä julkaistut satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset. Tulos ilmoitettiin painotettuna keskiarvojen erona (weighted mean difference) lumelääkkeeseen verrattuna VAS-janalla (0–100).

Kipu (välitön vaikutus, alle kaksi viikkoa) lievittyi tilastollisesti merkitsevästi paremmin parasetamolilla (n = 852) kuin lumelääkkeellä (n = 834) hoidetuilla potilailla: -3,3 (-5,8, -0,8), painotettu keskiarvojen ero (95 % luottamusväli); neljä tutkimusta

Kipu (lyhytaikainen vaikutus, yli kaksi viikkoa, mutta alle kolme kuukautta) lievittyi tilastollisesti merkitsevästi paremmin parasetamolilla (n = 1 279) kuin lumelääkkeellä (n = 1 076) hoidetuilla potilailla: -3,7 (-5,5, -1,9), painotettu keskiarvojen ero (95 % luottamusväli), kahdeksan tutkimusta

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Parasetamolin tehoa nivelrikon hoidossa on verrattu tulehduskipulääkkeisiin Cochrane katsauksessa «Towheed TE, Maxwell L, Judd MG ym. Acetaminophen f...»3 ja vuonna 2017 julkaistussa verkostometa-analyysissä «da Costa BR, Reichenbach S, Keller N ym. Effective...»2. Molemmissa päädytään siihen, että parasetamolin kipua lievittävä vaikutus on samaa luokkaa tai jonkin verran lievempi kuin tulehduskipulääkkeiden.

Parasetamolin ja tulehduskipulääkkeiden vaikutuksia nivelrikkokipuun ja toimintakykyyn verrattiin epäsuorasti toisiinsa vuonna 2017 julkaistussa verkostometa-analyysissä «da Costa BR, Reichenbach S, Keller N ym. Effective...»2. Kirjallisuushaku tehtiin tietokannoista the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Embase ja MEDLINE, aiheesta julkaistujen tutkimusten viitelistoista sekä meneillään olevia tutkimuksia haettiin kliinisten lääketutkimusten tietokannasta ClinicalTrials.gov. Tutkimusten julkaisuajaksi rajattiin 1.1.1980–24.2.2015 ja niissä tuli olla vähintään sata potilasta kussakin hoitoryhmässä. Kriteerit täyttäviä tutkimuksia oli 76 (yhteensä 58 451 potilasta), joista seitsemässä oli mukana parasetamoli (3 900–4 000 mg/vrk). Vaikutus kipuun arvioitiin kuuden viikon aikapisteessä ja alla on annettu eri lääkeaineiden ja annosten vaikuttavuusluvut. Verkostometa-analyysissä tulos ilmoitettiin vakioituna keskiarvojen erona lumelääkkeeseen verrattuna (SMD = standardized mean difference, 95 % luottamusväli), jossa itseisarvoltaan 0,2 on pieni, 0,5 kohtuullinen ja 0,8 merkittävä ero hoitojen välillä eri aikapisteissä. Kliinisesti merkittäväksi vaikutukseksi oli ennalta sovittu SMD > -0,37.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ks. kuva «Polvi- ja lonkkanivelrikko»1

Kuva 1.

Reprinted from The Lancet, Vol. 390, da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, Trelle S., Effectiveness of nonsteroidal antiinflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network metaanalysis, Figure 2, Pages e21-33, 2017, with permission from Elsevier

Kommentit:

Meta-analyysissä parasetamolilla on suhteellisen pieni, mutta toistettava kipua lievittävä vaikutus. Nivelrikkokivun hoidossa tulehduskipulääkkeiden vaikutus on samaa luokkaa tai jonkin verran voimakkaampi kuin parasetamolin, vaihdellen lääkeaineesta ja annoksesta toiseen. Huomionarvoista on, että useat tulehduskipulääkkeet eivät eronneet merkittävästi lumelääkkeestä. Vain kolme tulehduskipulääkettä, isona annoksena käytettynä, ylitti ennalta valitun kliinisesti merkittävän vaikutuksen raja-arvon, mikä herättää kysymyksiä / kritiikkiä sen tasosta. Tuloksia tulkittaessa on huomioitava, että kyseessä on verkostoanalyysi, ei suora lääkkeiden välinen vertailu.

Verkostometa-analyysiin mukaan otettujen tutkimusten tuli olla kooltaan merkittäviä, tutkittavia tuli olla vähintään sata kussakin tutkimushaarassa. Tutkimukset olivat sokkoutettuja ja suurin osa myös kaksoissokkoutettuja. Laatuanalyysin mukaan tutkimusten tulokset olivat johdonmukaisia. Lääketutkimusten tapaan useimmat tutkimukset olivat lääkevalmistajien rahoittamia ja puutteita havaittiin tutkittavien satunnaistamisessa tutkimushaaroihin ja tulosten raportoinnissa. Rofekoksibilla ja lumirakoksibilla ei ole Suomessa myyntilupaa.

Cochrane-katsaus «Towheed TE, Maxwell L, Judd MG ym. Acetaminophen f...»3 kattaa julkaisuvuodet 1966–2005 ja siihen otettiin mukaan parasetamolin ja tulehduskipulääkkeiden tehoa nivelrikkokivun hoidossa vertailevat tutkimuset. Kaikki tutkimukset olivat satunnaistettuja ja kontrolloituja. Lähteinä olivat MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), ACP Journal Club, DARE ja Cochrane database of Systematic Reviews.

Meta-analyysiin, jossa verrattiin parasetamolin ja tulehduskipulääkkeiden tehoa lepo- ja liikekivun hoidossa yhdistettiin seuraavat kolme tutkimusta: Tutkimuksessa «Bradley JD, Brandt KD, Katz BP ym. Comparison of a...»4 ibuprofeeni (2 400 mg/vrk, n = 61) oli yhtä tehokas kuin parasetamoli (4 000 mg/vrk, n = 61) polven nivelrikkokivun hoidossa neljän viikon seuranta-aikana.

Tutkimuksessa «Williams HJ, Ward JR, Egger MJ ym. Comparison of n...»5 naprokseeni (750 mg/vrk, n = 75) oli yhtä tehokas kuin parasetamoli (2 600 mg/vrk, n = 73) polven nivelrikkokivun hoidossa kuuden viikon seuranta-aikana.

Tutkimuksessa «Golden HE, Moskowitz RW, Minic M. Analgesic effica...»6 naprokseeni (660 mg/vrk, n = 158) oli jonkin verran tehokkaampi kuin parasetamoli (4 000 mg/vrk, n = 145) nivelrikkopolven lepokivun hoidossa seitsemän päivän seuranta-aikana.

Meta-analyysissä tulehduskipulääkkeet niputettiin yhdeksi ryhmäksi, jonka tehoa kivun hoidossa verrattiin parasetamoliin. Vaikuttavuuden piste-estimaattina kivulle (lepokipu, liikekipu) oli ero ryhmien välillä ilmoitettuna vakioituna keskiarvojen erona (SMD = standardized mean difference; 95 % luottamusväli), jossa itseisarvoltaan 0,2 on pieni, 0,5 kohtuullinen ja 0,8 merkittävä ero hoitojen välillä.

Tulehduskipulääkkeet vs parasetamoli:

liikekipu 0,04 (95 % luottamusväli -0,20–0,28), n = 270, p = 0,7

lepokipu -0,20 (95 % luottamusväli -0,03 – -0,36), n = 573, p = 0,02

Tutkimuksessa «Pincus T, Koch GG, Sokka T ym. A randomized, doubl...»7 diklofenaakki + misoprostoli (150 mg + 400 mg/vrk, n = 112) oli jonkin verran tehokkaampi kuin parasetamoli (4 000 mg/vrk, n = 115) polven ja lonkan nivelrikkokivun hoidossa. Hoidon analgeettista tehoa mitattiin muutoksena 6 viikon hoidon jälkeen arvioituna MDHAQ-kipuna VAS-janalla (0–100 mm). Kipu: parasetamoli -13,1 mm (SEM 2,7), diklofenaakki + misoprostoli -20,8 mm (SEM 2,5), p = 0,002 (ryhmien välisen eron p-arvo).

Tutkimuksessa «Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy o...»8 verrattiin diklofenaakin (150 mg/vrk, n = 25), parasetamolin (4 000 mg/vrk, n = 29) ja lumelääkkeen (n = 28) tehoa polven nivelrikkokivun hoidossa. Hoidon tehoa kivun suhteen mitattiin muutoksena 12 viikon hoidon jälkeen arvioituna WOMAC-kipupisteytyksellä (5 kysymystä kivusta arvioituna VAS-janalla 0–100 mm, yhteensä 500 mm) tai Lequesnen kipupisteytyksellä. WOMACilla arvioiden diklofenaakki vähensi kipua -53,9 mm (SD 79,3), muutos lähtötilanteeseen oli merkitsevä (p = 0,002). Parasetamolin vaikutus oli vähäisempi: -23,8 mm (SD 83,2), eikä muutos ollut tilastollisesti merkittävä (p = 0,11). Muutos lumelääkeryhmässä oli -15,3 (SD 98,7), p = 0,42. Hoitojen välillä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkittävää eroa. Mikään hoidoista ei vaikuttanut kipuun tilastollisesti merkittävästi, kun kipua arvioitiin Lequesnen kipupisteytyksellä. Tutkimuksen ongelmana olivat pienet hoitoryhmät ja suuri keskeyttämisprosentti.

Tutkimuksessa «Boureau F, Schneid H, Zeghari N ym. The IPSO study...»9 ibuprofeeni (1 200 mg/vrk, n = 111) oli jonkin verran tehokkaampi kuin parasetamoli (3 000 mg/vrk, n = 111) polven tai lonkan nivelrikkokivun hoidossa. Hoidon tehoa mitattiin muutoksena 14 päivän hoidon jälkeen WOMAC-kipupisteytyksellä asteikolla 0–4. Tulokset on ilmoitettu normalisoituna asteikolle 0–100 mm. Kipu: parasetamoli -14,5 mm (SD 16,0), ibuprofeeni -23,0 mm (SD 18,0), p < 0,001 (ryhmien välisen eron p-arvo).

VACT1-tutkimuksessa «Geba GP, Weaver AL, Polis AB ym. Efficacy of rofec...»10 rofekoksibi 12,5 mg/vrk (n = 96) ja selekoksibi 200 mg/vrk (n = 97) oli yhtä tehokas ja rofekoksibi 25 mg/vrk (n = 95) jonkin verran tehokkaampi kuin parasetamoli 4 000 mg/vrk (n = 94) lievittämään nivelrikkopotilaan lepo- ja kävelykipua. Hoidon tehoa mitattiin muutoksena kuuden viikon hoidon jälkeen WOMAC-kipupisteyksellä asteikolla 0–100 mm. Kipu helpottui: parasetamoli 24,9 mm (95 % luottamusväli 29,5–20,3), selekoksibi 28,6 mm (95 % luottamusväli 33,2–24,0), rofekoksibi (12,5 mg) 28,0 mm (95 % luottamusväli 32,6–23,4) ja rofekoksibi (25 mg) 35,4 mm (95 % luottamusväli 40,0–30,8). Tilastollisesti merkittävät erot ryhmien välillä: rofekoksibi (25 mg) vs parasetamoli p < 0,01 ja rofekoksibi (25 mg) vs selekoksibi p < 0,05.

VACT2-tutkimuksessa «Schnitzer TJ, Weaver AL, Polis AB ym. Efficacy of ...»11 rofekoksibi 12,5 mg/vrk (n = 259), rofekoksibi 25 mg/vrk (n = 527) ja selekoksibi 200 mg/vrk (n = 523) olivat jonkin verran tehokkaampia kuin parasetamoli 4 000 mg/vrk (n = 269) lievittämään polvinivelrikkopotilaan kipua. Hoidon tehoa mitattiin muutoksena kuuden viikon hoidon jälkeen WOMAC-kipupisteytyksellä asteikolla 0–100 mm. Kipu helpottui: parasetamoli 24,6 mm, selekoksibi 29,6 mm, rofekoksibi (12,5 mg) 31,6 mm ja rofekoksibi (25 mg) 32,5 mm. Tilastollisesti merkittävät erot ryhmien välillä: selekoksibi vs parasetamoli p < 0,01, rofekoksibi (12,5 mg) vs parasetamoli p < 0,001 ja rofekoksibi (25 mg) vs parasetamoli p < 0,001 ja rofekoksibi (25 mg) vs selekoksibi p < 0,05.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:

Tulehduskipulääkeryhmä oli jonkin verran parasetamolia tehokkaampi lepokivun hoidossa, mutta liikekivun hoidossa eroa ei ollut. Meta-analyysin ongelmana on tulehduskipulääkkeiden niputtaminen yhteen, jolloin ei voida suoraan arvioida yksittäisten tulehduskipulääkkeiden vaikutuksia.

Kirjallisuutta

  1. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH ym. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015;350:h1225 «PMID: 25828856»PubMed
  2. da Costa BR, Reichenbach S, Keller N ym. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet 2017;390:e21-e33 «PMID: 28699595»PubMed
  3. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG ym. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004257 «PMID: 16437479»PubMed
  4. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP ym. Comparison of an antiinflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 1991;325:87-91 «PMID: 2052056»PubMed
  5. Williams HJ, Ward JR, Egger MJ ym. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1993;36:1196-206 «PMID: 8216413»PubMed
  6. Golden HE, Moskowitz RW, Minic M. Analgesic efficacy and safety of nonprescription doses of naproxen sodium compared with acetaminophen in the treatment of osteoarthritis of the knee. Am J Ther 2004;11:85-94 «PMID: 14999359»PubMed
  7. Pincus T, Koch GG, Sokka T ym. A randomized, double-blind, crossover clinical trial of diclofenac plus misoprostol versus acetaminophen in patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheum 2001;44:1587-98 «PMID: 11465710»PubMed
  8. Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy of acetaminophen in treating symptomatic knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled comparison trial with diclofenac sodium. Arch Intern Med 2003;163:169-78 «PMID: 12546607»PubMed
  9. Boureau F, Schneid H, Zeghari N ym. The IPSO study: ibuprofen, paracetamol study in osteoarthritis. A randomised comparative clinical study comparing the efficacy and safety of ibuprofen and paracetamol analgesic treatment of osteoarthritis of the knee or hip. Ann Rheum Dis 2004;63:1028-34 «PMID: 15308513»PubMed
  10. Geba GP, Weaver AL, Polis AB ym. Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in osteoarthritis of the knee: a randomized trial. JAMA 2002;287:64-71 «PMID: 11754710»PubMed
  11. Schnitzer TJ, Weaver AL, Polis AB ym. Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in patients with osteoarthritis of the knee. A combined analysis of the VACT studies. J Rheumatol 2005;32:1093-105 «PMID: 15940774»PubMed