Takaisin

Parasetamolin vaikutus toimintakykyyn polvi- ja lonkkanivelrikkopotilailla

Näytönastekatsaukset
Katriina Vuolteenaho ja Eeva Moilanen
8.5.2018

Näytön aste: B

Parasetamolin ilmeisesti parantaa nivelrikkopotilaan toimintakykyä, ja meta-analyysien mukaan sen vaikutus on samaa luokkaa tai jonkin verran lievempi kuin tulehduskipulääkkeiden .

Parasetamolin ja tulehduskipulääkkeiden vaikutuksia nivelrikkokipuun ja toimintakykyyn verrattiin epäsuorasti toisiinsa vuonna 2017 julkaistussa verkostometa-analyysissä «da Costa BR, Reichenbach S, Keller N ym. Effective...»1. Kirjallisuushaku tehtiin tietokannoista the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Embase ja MEDLINE, aiheesta julkaistujen tutkimusten viitelistoista sekä meneillään olevia tutkimuksia haettiin kliinisten lääketutkimusten tietokannasta ClinicalTrials.gov. Tutkimusten julkaisuajaksi rajattiin 1.1.1980-24.2.2015 ja niissä tuli olla vähintään sata potilasta kussakin hoitoryhmässä. Kriteerit täyttäviä tutkimuksia oli 76 (yhteensä 58 451 potilasta), joista seitsemässä oli mukana parasetamoli (3 900–4 000 mg/vrk). Vaikutus toimintakykyyn arvioitiin kuuden viikon aikapisteessä ja alla on annettu eri lääkeaineiden ja annosten vaikuttavuusluvut. Verkostometa-analyysissä tulos ilmoitettiin vakioituna keskiarvojen erona lumelääkkeeseen verrattuna (SMD = standardized mean difference), jossa itseisarvoltaan 0,2 on pieni, 0,5 kohtuullinen ja 0,8 merkittävä ero hoitojen välillä (95 % luottamusväli) eri aikapisteissä. Kliinisesti merkittäväksi vaikutukseksi oli ennalta sovittu SMD > -0,37.

Rofekoksibilla ja lumirakoksibilla ei ole myyntilupaa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ks. kuva «Polvi- ja lonkkanivelrikko»1

Kuva 1.

Reprinted from The Lancet, Vol. 390, da Costa BR, Reichenbach S, Keller N, Nartey L, Wandel S, Jüni P, Trelle S., Effectiveness of nonsteroidal antiinflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network metaanalysis, Figure 4, Pages e21-33, 2017, with permission from Elsevier

Kommentit:

Meta-analyysissä parasetamolilla on suhteellisen pieni, mutta toistettava toimintakykyä parantava vaikutus. Nivelrikkopotilaan toimintakyvyn hoidossa tulehduskipulääkkeiden vaikutus on samaa luokkaa tai jonkin verran voimakkaampi kuin parasetamolin, vaihdellen lääkeaineesta ja annoksesta toiseen. Huomionarvoista on, että useat tulehduskipulääkkeet eivät eronneet merkittävästi lumelääkkeestä ja vain yksi (isona annoksena käytettynä) ylitti ennalta valitun kliinisesti merkittävän vaikutuksen raja-arvon, mikä herättää kysymyksiä / kritiikkiä sen tasosta. Tuloksia tulkittaessa on huomioitava, että kyseessä on verkostometa-analyysi, ei suora lääkkeiden välinen vertailu.

Verkostometa-analyysiin mukaan otettujen tutkimusten tuli olla kooltaan merkittäviä: tutkittavia tuli olla vähintään sata kussakin tutkimushaarassa. Tutkimukset olivat sokkoutettuja ja suurin osa myös kaksoissokkoutettuja. Laatuanalyysin mukaan tutkimusten tulokset olivat johdonmukaisia. Lääketutkimusten tapaan useimmat tutkimukset olivat lääkevalmistajien rahoittamia ja puutteita havaittiin tutkittavien satunnaistamisessa tutkimushaaroihin ja tulosten raportoinnissa.

Julkaisuvuodet 1966–2005 kattavaan Cochrane-katsaukseen «Towheed TE, Maxwell L, Judd MG ym. Acetaminophen f...»2 otettiin mukaan parasetamolin ja tulehduskipulääkkeiden vaikutusta nivelrikkopotilaidenn toimintakykyyn vertailevia tutkimuksia. Kaikki tutkimukset olivat satunnaistettuja ja kontrolloituja. Lähteinä olivat MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), ACP Journal Club, DARE ja Cochrane Database of Systematic Reviews. Arviointia varten tulehduskipulääkkeet niputettiin yhdeksi ryhmäksi, jonka tehoa kivun hoidossa verrattiin parasetamoliin.

Meta-analyysiin, jossa verrattiin parasetamolin ja tulehduskipulääkkeiden vaikutusta nivelrikkopotilaiden toimintakykyyn otettiin mukaan seuraavat tutkimukset: Tutkimuksessa «Bradley JD, Brandt KD, Katz BP ym. Comparison of a...»3 ibuprofeeni (2 400 mg/vrk, n = 61) ja parasetamoli (4 000 mg/vrk, n = 61) paransivat yhtä hyvin nivelrikkopotilaan toimintakykyä neljän viikon seuranta-aikana.

Tutkimuksessa «Williams HJ, Ward JR, Egger MJ ym. Comparison of n...»4 naprokseeni (750 mg/vrk, n = 75) ja parasetamoli (2 600 mg/vrk, n = 73) paransivat yhtä hyvin nivelrikkopotilaan toimintakykyä kuuden viikon seuranta-aikana.

Tutkimuksessa «Golden HE, Moskowitz RW, Minic M. Analgesic effica...»5 naprokseeni (660 mg/vrk, n = 158) ja parasetamoli (4 000 mg/vrk, n = 145) paransivat yhtä hyvin nivelrikkopotilaan toimintakykyä seitsemän päivän seuranta-aikana.

Tutkimuksessa «Pincus T, Koch GG, Sokka T ym. A randomized, doubl...»6 diklofenaakki + misoprostoli (150 mg + 400 mg/vrk, n = 112) paransi nivelrikkopotilaan toimintakykyä jonkin verran paremmin kuin parasetamoli (4 000 mg/vrk, n = 115) kuuden viikon seuranta-aikana.

Vaikuttavuuden piste-estimaattina toimintakyvylle (HAQ-toimintakyky, kävelynopeus) käytettiin vakioitua keskiarvojen eroa (SMD = standardized mean difference), jossa itseisarvoltaan 0,2 on pieni, 0,5 kohtuullinen ja 0,8 merkittävä ero hoitojen välillä.

Tulehduskipulääkkeet vs parasetamoli: HAQ-toimintakyky -0,20 (95 % luottamusväli 0,41–0,01), n = 0,06 Kävelynopeus 0,02 (95 % luottamusväli 0,19 – -0,14), n = 571, p = 0,8

Tuloksia muista Cochrane-katsauksen tutkimuksista, jotka eivät sisälly yllä olevaan meta-analyysiin:

Tutkimuksessa «Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy o...»7 diklofenaakki (150 mg/vrk, n = 25) paransi polvinivelrikkopotilaan toimintakykyä paremmin kuin parasetamoli (4 000 mg/vrk, n = 29), mutta molempien hoitojen osalta vaikutus jäi kliinisesti vähäiseksi (muutos alle 20 %). Hoidon vaikutusta toimintakykyyn mitattiin muutoksena 12 viikon hoidon jälkeen WOMAC-toimintakykypisteissä (17 kysymystä kivusta arvioituna VAS-janalla 0–100 mm, yhteensä 1 700 mm). Toimintakyky parani parasetamolihoidolla 41,8 mm (SD 205,6), diklofenaakkihoidolla 163,0 mm (SD 201,5).

Tutkimuksessa «Boureau F, Schneid H, Zeghari N ym. The IPSO study...»8 ibuprofeeni (1 200 mg/vrk, n = 111) paransi polven tai lonkan nivelrikkoa sairastavien potilaiden toimintakykyä jonkin verran paremmin kuin parasetamoli (3 000 mg/vrk, n = 111). Hoidon tehoa mitattiin muutoksena 14 päivän hoidon jälkeen WOMAC-toimintakykypisteissä (asteikolla 0–4) ja tulokset ilmoitettiin normalisoituna asteikolle 0–100 mm. Toimintakyky parani: parasetamoli 12,8 mm (SD 15,0), ibuprofeeni 19,8 mm (SD 17,3), p = 0,002 (ryhmien välisen eron p-arvo).

VACT1-tutkimuksessa «Geba GP, Weaver AL, Polis AB ym. Efficacy of rofec...»9 rofekoksibi 12,5 mg/vrk (n = 96) ja selekoksibi 200 mg/vrk (n = 97) oli yhtä tehokas ja rofekoksibi 25 mg/vrk (n = 95) jonkin verran tehokkaampi kuin parasetamoli 4 000 mg/vrk (n = 94), kun arvioitiin nivelrikkopotilaan toimintakyvyn paranemista. Hoidon tehoa mitattiin muutoksena kuuden viikon hoidon jälkeen WOMAC-toimintakykypisteissä asteikolla 0–100 mm. Toimintakyky parani: parasetamoli 19,5 mm (95 % luottamusväli 24,1–14,9), selekoksibi 24,9 mm (95 % luottamusväli 29,3–20,5), rofekoksibi (12,5 mg) 24,3 mm (95 % luottamusväli 28,7–9,9) ja rofekoksibi (25 mg) 29,7 mm (95 % luottamusväli 34,1–25,3). Tilastollisesti merkittävät erot ryhmien välillä: rofekoksibi (25 mg) vs parasetamoli p < 0,01.

VACT2-tutkimuksessa «Schnitzer TJ, Weaver AL, Polis AB ym. Efficacy of ...»10 rofekoksibi 12,5 mg/vrk (n = 259), rofekoksibi 25 mg/vrk (n = 527) ja selekoksibi 200 mg/vrk (n = 523) olivat jonkin verran tehokkaampia kuin parasetamoli 4 000 mg/vrk (n = 269), kun arvioitiin polvinivelrikkopotilaan toimintakyvyn paranemista. Hoidon tehoa mitattiin muutoksena kuuden viikon hoidon jälkeen WOMAC-toimintakykypisteissä asteikolla 0–100 mm. Toimintakyky parani: parasetamoli 20,0 mm, selekoksibi 25,7 mm, rofekoksibi (12,5 mg) 25,7 mm ja rofekoksibi (25 mg) 28,7 mm. Tilastollisesti merkittävät erot ryhmien välillä: selekoksibi vs parasetamoli p < 0,001, rofekoksibi (12,5 mg) vs parasetamoli p < 0,001, rofekoksibi (25 mg) vs parasetamoli p < 0,001.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Meta-analyysin mukaan parasetamolin ja tulehduskipulääkkeiden vaikutus nivelrikkopotilaan toimintakykyyn on samaa tasoa. Meta-analyysin ongelmana on tulehduskipulääkkeiden niputtaminen yhteen, jolloin ei voida suoraan arvioida yksittäisten tulehduskipulääkkeiden vaikutuksia.

Kirjallisuutta

  1. da Costa BR, Reichenbach S, Keller N ym. Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta-analysis. Lancet 2017;390:e21-e33 «PMID: 28699595»PubMed
  2. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG ym. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD004257 «PMID: 16437479»PubMed
  3. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP ym. Comparison of an antiinflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 1991;325:87-91 «PMID: 2052056»PubMed
  4. Williams HJ, Ward JR, Egger MJ ym. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1993;36:1196-206 «PMID: 8216413»PubMed
  5. Golden HE, Moskowitz RW, Minic M. Analgesic efficacy and safety of nonprescription doses of naproxen sodium compared with acetaminophen in the treatment of osteoarthritis of the knee. Am J Ther 2004;11:85-94 «PMID: 14999359»PubMed
  6. Pincus T, Koch GG, Sokka T ym. A randomized, double-blind, crossover clinical trial of diclofenac plus misoprostol versus acetaminophen in patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheum 2001;44:1587-98 «PMID: 11465710»PubMed
  7. Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy of acetaminophen in treating symptomatic knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled comparison trial with diclofenac sodium. Arch Intern Med 2003;163:169-78 «PMID: 12546607»PubMed
  8. Boureau F, Schneid H, Zeghari N ym. The IPSO study: ibuprofen, paracetamol study in osteoarthritis. A randomised comparative clinical study comparing the efficacy and safety of ibuprofen and paracetamol analgesic treatment of osteoarthritis of the knee or hip. Ann Rheum Dis 2004;63:1028-34 «PMID: 15308513»PubMed
  9. Geba GP, Weaver AL, Polis AB ym. Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in osteoarthritis of the knee: a randomized trial. JAMA 2002;287:64-71 «PMID: 11754710»PubMed
  10. Schnitzer TJ, Weaver AL, Polis AB ym. Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in patients with osteoarthritis of the knee. A combined analysis of the VACT studies. J Rheumatol 2005;32:1093-105 «PMID: 15940774»PubMed