Takaisin

Nestehoito varjoaineen aiheuttaman munuaisvaurion estossa

Näytönastekatsaukset
Mikko Haapio ja Jaakko Helve
3.11.2020

Näytön aste: B

Suun kautta annettu nesteytys lienee yhtä tehokas kuin laskimonsisäisesti annettu nesteytys varjoaineen aiheuttaman munuaisvaurion ehkäisyssä lievää tai keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

Kanadassa tehty systemaattinen katsaus ja meta-analyysi «Hiremath S, Akbari A, Shabana W ym. Prevention of ...»1 selvitti sitä, onko varjoaineen käyttöä sisältäneen toimenpiteen edellä suun kautta annettu nesteytys yhtä tehokasta kuin laskimonsisäisesti annettu nesteytys estämään akuuttia munuaisvauriota. Tutkimukseen sisällytettiin aikuisilla tehdyt RCT:t, ja lähteinä olivat tärkeimmät tietorekisterit. Mukaan pääsi 6 tutkimusta, joissa oli yhteensä 513 potilasta. Päätetapahtumana oli akuutti munuaisvaurio vaihtelevin kriteerein (5 tutkimuksessa seerumin kreatiniinin (S-Krea) nousu vähintään 25 % tai 44 µmol/l 48 tai 72 tunnin aikana ja 1 tutkimuksessa 0,3 mg/dl) ja tarve munuaiskorvaushoidolle tai sairaalahoidolle ja kuolema.

Potilailla oli lähtötilanteessa munuaisten vajaatoimintaa lievästä keskivaikeaan: S-Krea vaihteluväli oli 1,14–2,35 mg/dl (100–208 µmol/l). Laskimonsisäinen nesteytys vaihteli eri tutkimusten välillä: 4 tutkimuksessa käytettiin isotoonista keittosuolaa, 1 tutkimuksessa 0,45-prosenttista keittosuolaa ja 1 tutkimuksessa keittosuolaa tai bikarbonaattia. Myös oraalinen nesteytys vaihteli tutkimusten välillä; 1 tutkimuksessa oli rajoittamaton p.o.-nesteytys ja 2 tutkimuksessa toimenpidettä edeltäen p.o.-nesteytys mutta toimenpiteen jälkeen i.v. nesteytys ja 2 p.o.-nesteytyksen ohessa otettiin suun kautta keittosuolaa tai natriumbikarbonaattia.

Tutkimusten yhteinen vetosuhde (odds ratio) oli 1,19 (95 % luottamusväli 0,46–3,10, p  =  0,73) viitaten siihen, että nesteytysreitillä ei olisi lopputapahtuman todennäköisyyden suhteen eroa. Tutkimusten suhteen oli kuitenkin merkittävää heterogeenisyyttä, tutkimusten määrä oli pieni ja yleensä ottaen laatu varsin heikko erityisesti sokkouttamisen puuttumisen vuoksi.

Loppupäätelmänä oli, että suun kautta otettu nesteytys on mahdollisesti yhtä tehokasta estämään varjoainenefropatiaa kuin laskimonsisäinen nesteytys.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Yhdysvalloissa tehdyssä systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Brabec BA ym. O...»2 selvitettiin suun kautta annetun nesteytyksen tehoa varjoainenefropatian (CIN) estossa. Tutkimukseen hyväksyttiin RCT:t, joissa potilaille oli tehty elektiivinen sydäntoimenpide tai radiologinen tutkimus, jossa käytettiin varjoainetta ja vertailtiin suun kautta annettua nesteytystä suonensisäiseen nesteytykseen munuaisvaurion estossa. Meta-analyysiin hyväksyttiin 6 tutkimusta, joissa oli yhteensä 513 potilasta, joiden munuaistoiminta vaihteli normaalista keskivaikeaan vajaatoimintaan. Tulosmuuttujana oli seerumin kreatiniinin nousu 0,5 mg/dl tai 25 % nousu lähtötasosta 48–72 tunnin kuluessa varjoaineen annosta ilman muuta syytä akuutille munuaisvauriolle.

Oraalisen nesteytyksen ryhmässä 23/241 potilasta (9,5 %) ja suonensisäisen nesteytyksen ryhmässä 22/272 potilasta (8,1 %) kehitti akuutin munuaisvaurion. Riskisuhde (RR) hoitoryhmien välillä oli 0,94 (95 % luottamusväli 0,38–2,31), eli merkitsevää eroa hoitoryhmien välillä ei ollut havaittavissa. Tutkimusten tilastollinen heterogeenisyys oli kohtalainen (I2 = 42 %). 2 meta-analyysin RCT-tutkimuksista oraalisen nesteytyksen hoitoryhmän potilaat saivat myös suonensisäistä nesteytystä, ja nesteytyksen toteutus oli erilainen kaikissa tutkimuksissa.

Loppupäätelmänä oli, että nesteytys suun kautta ei näytä olevan huonompi kuin suonensisäisesti annettu nesteytys varjoainenefropatian estossa, jos potilaalla on korkeintaan keskivaikea munuaisten vajaatoiminta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Kiinassa tehtyyn meta-analyysiin «Zhang W, Zhang J, Yang B ym. Effectiveness of oral...»3 hyväksyttiin 4 satunnaistettua tutkimusta, joissa oli yhteensä 538 potilasta. Siinä tutkittiin suun kautta annetun nesteytyksen vaikutusta varjoainenefropatian riskiin verrattuna suonensisäiseen nesteytykseen koronaaritoimenpiteissä, joissa käytettiin jodivarjoainetta. 2 tutkijaa haki ennen 8.10.2017 julkaistuja meta-analyysiin soveltuvia tutkimuksia PubMedista, Embasesta, Web of Sciencesta ja Cochrane central register of controlled trialsista. Tulosmuuttuja oli seerumin kreatiniinin nousu 0,5 mg/dl tai 25 % 48–72 tunnin kuluessa toimenpiteestä. Potilaiden munuaistoiminta ennen toimenpidettä vaihteli normaalista keskivaikeaan. Sekä suonensisäinen että suun kautta annettu nesteytys poikkesivat toisistaan tutkimusten kesken.

Varjoaineen antoon liittyvän munuaisvaurion riski oli suun kautta nesteytettyjen ryhmässä 5,9 % ja suonensisäisesti nesteytetyillä 8,4 %. Tutkimusten yhteinen vetosuhde (OR) oli 0,73 (95 % luottamusväli 0,36–1,47) eli ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa.

Loppupäätelmänä oli, että suun kautta annettu nesteytys ei ole suonensisäistä nesteytystä huonompi, kun lievää tai keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden varjoainenefropatian riskiä pyritään pienentämään koronaaritoimenpiteen yhteydessä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentti

Näytönastekatsauksen loppupäätelmä perustuu siihen, että tulokset ovat yhteneväisiä useassa meta-analyysissä «Hiremath S, Akbari A, Shabana W ym. Prevention of ...»1, «Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Brabec BA ym. O...»2, «Zhang W, Zhang J, Yang B ym. Effectiveness of oral...»3, kun potilailla on ollut korkeintaan keskivaikea munuaisten vajaatoiminta.

Tutkimuksissa «Hiremath S, Akbari A, Shabana W ym. Prevention of ...»1 ja «Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Brabec BA ym. O...»2 käytettiin samoja alkuperäistutkimuksia. Nesteytysprotokollat ovat olleet kuitenkin erilaisia sisällytetyissä tutkimuksissa, eikä luotettavaa näyttöä suun kautta annettavan nesteytyksen tehosta vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla ole saatavilla. Suurin osa tutkimuksista on tehty elektiivisten sydämen varjoainetutkimusten ja toimenpiteiden yhteydessä. Nämä tutkimukset eivät anna kuitenkaan vastausta siihen, onko nesteytyksestä ylipäätään hyötyä korkeintaan kohtalaista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Resursseja vaativaan ja potilasta kuormittavaan suonensisäiseen nesteytykseen tällä potilasryhmällä ei liene kuitenkaan tarvetta, jos kuivuman mahdollisuus on suljettu pois.

Kirjallisuutta

  1. Hiremath S, Akbari A, Shabana W ym. Prevention of contrast-induced acute kidney injury: is simple oral hydration similar to intravenous? A systematic review of the evidence. PLoS One 2013;8:e60009 «PMID: 23555863»PubMed
  2. Cheungpasitporn W, Thongprayoon C, Brabec BA ym. Oral hydration for prevention of contrast-induced acute kidney injury in elective radiological procedures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. N Am J Med Sci 2014;6:618-24 «PMID: 25599049»PubMed
  3. Zhang W, Zhang J, Yang B ym. Effectiveness of oral hydration in preventing contrast-induced acute kidney injury in patients undergoing coronary angiography or intervention: a pairwise and network meta-analysis. Coron Artery Dis 2018;29:286-293 «PMID: 29381498»PubMed