Takaisin

Virtsan pneumokkiantigeeni lasten keuhkokuumeen diagnostiikassa

Näytönastekatsaukset
Heli Jylkkä, Janne Aittoniemi ja Matti Korppi
12.6.2014

Näytön aste: B

Virtsan pneumokokkiantigeenitesti ei ilmeisesti sovellu pneumokokin aiheuttaman keuhkokuumeen diagnostiikkaan lapsilla.

Kiinalaisessa vuosina 1998–99 tehdyssä prospektiivisessa tutkimuksessa «Dowell SF, Garman RL, Liu G ym. Evaluation of Bina...»1 arvioitiin virtsan pneumokokkiantigeenitestin (Binax Now) sensitiivisyyttä ja spesifisyyttä niiden potilaiden erottamisessa, joilla oli keuhkokuume, niistä potilaista, joilla ei ollut keuhkokuumetta. Tutkimuksessa oli mukana 96 alle 5-vuotiasta lasta, joilla oli radiologisesti varmennettu keuhkokuume ja 214 verrokkia, joilla ei ollut hengitystieoireita. Kaikilta keuhkokuumepotilailta otettiin veriviljely, Streptococcus pneumoniae kasvoi vain yhdessä näytteessä. Nieluviljely ja virtsanäyte otettiin 88 keuhkokuumepotilaalta sekä 198 verrokilta. Virtsan antigeenitesti oli sekä keuhkokuume- että verrokkiryhmässä useammin positiivinen niillä lapsilla, jotka olivat pneumokokin nenänielukantajia verrattuna niihin lapsiin, jotka eivät olleet nenänielukantajia. Keuhkokuumeryhmässä luvut olivat 61 % vs 13 % (p = 0,001). Yli puolet verrokeista, jotka olivat pneumokokin nenänielukantajia, saivat positiivisen tuloksen. Antigeenitesti oli positiivinen keuhkokuumeryhmässä 35 %:lla ja kontrolliryhmässä 34 %:lla.

Tutkimuksen mukaan virtsan antigeenitesti ei kykene erottamaan lapsia, joilla on keuhkokuume, niistä lapsista, joilla ei ole keuhkokuumetta. Positiivinen virtsan antigeenitulos oli voimakkaasti yhteydessä pneumokokin nenänielukantajuuteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Ranskalaisen prospektiivisen tutkimuksen «Charkaluk ML, Kalach N, Mvogo H ym. Assessment of ...»2 tavoitteena oli arvioida virtsan pneumokokkiantigeenitestin (Binax Now) toimivuutta sairaalassa olevilla lapsilla, joilla on todennäköinen pneumokokin aiheuttama infektio (kliiniset oireet ja positiivinen viljelylöydös joko verestä tai nenänielusta). Lapset olivat alle 12 vuoden ikäisiä (mediaani 35 kuukautta). Tutkimuksesta suljettiin pois lapset, joilla oli kroonisia sairauksia, edeltävästi kuumetta tai jotka olivat saaneet pneumokokkirokotuksen.

Ryhmään 1 kuuluivat lapset, joilla epäiltiin pneumokokki-infektiota (n = 112). Suurimmalla osalla potilaista todettiin joko akuutti välikorvantulehdus (48 %) tai keuhkokuume (39 %). S. pneumoniae löydettiin veri- tai nieluviljelyssä 39 % tapauksista. Ryhmässä 1 testin sensitiivisyys oli 100 %, spesifisyys 56 %, positiivinen ennustearvo 60 % ja negatiivinen ennustearvo 100 %.

Ryhmään 2 kuuluivat lapset, joilla epäiltiin jotakin muuta infektiota kuin pneumokokin aiheuttamaa infektiota (n = 54). Tässä ryhmässä ei löydetty yhdessäkään veri- tai nieluviljelyssä pneumokokkia, mutta antigeenitesti oli positiivinen 15 % lapsista.

Ryhmään 3 otettiin mukaan lapsia, joilla ei ollut infektioepäilyä (n = 121). Tässä ryhmässä pneumokokki löytyi nieluviljelyistä 21 % tapauksista, ja antigeenitesti oli positiivinen 21 %:lla koko ryhmässä ja 52 %:lla pneumokokin nenänielukantajista.

Tutkijoiden mukaan virtsan negatiivinen antigeenitesti sulkee pneumokokki-infektion pois melko luotettavasti, mutta positiivisella tuloksella ei ole kliinistä merkitystä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2004 julkaistussa italialaisessa tutkimuksessa «Esposito S, Bosis S, Colombo R ym. Evaluation of r...»3 oli tavoitteena arvioida virtsan pneumokkiantigeenitestin (Binax Now) kykyä tunnistaa ne lapset, joilla oli invasiivinen pneumokokkitauti. Prospektiiviseen tutkimukseen otettiin mukaan ensiapuun saapuneita lapsia (n = 155), joilla epäiltiin invasiivista pneumokokki-infektiota. Tapauksista suurin osa oli keuhkokuume-epäilyjä (n = 100), toiseksi suurimman ryhmän muodostivat epäselvästä syystä kuumeilevat (n = 44). Lapset olivat alle 5 vuoden ikäisiä (mediaani-ikä 20,9 kuukautta). Kontrolliryhmä muodostui 200 terveestä lapsesta (mediaani-ikä 21,3 kuukautta), joilla ei ollut ollut pneumokokki-infektiota, hengitystieinfektioita tai antibioottihoitoa viimeisen kolmen kuukauden aikana ja jotka olivat hoidossa lähinnä pienten vammojen vuoksi. Keuhkokuva otettiin diagnoosin varmistamiseksi kaikilta potilailta, joilla epäiltiin keuhkokuumetta. Epäillyistä pneumokokki-infektioista vain 3,2 % oli veriviljelyn avulla varmistettu olevan S. pneumoniaen aiheuttamia. Virtsan antigeenitesti oli positiivinen kaikilla viidellä lapsella, joiden veriviljelyssä kasvoi S. pneumoniae, kun verrattiin veriviljelynegatiivisiin lapsiin (29/150; 19,3 %) tai terveisiin verrokkeihin (35/200; 17,5 %). Testin sensitiivisyys pneumokokki-infektion suhteen oli 100 %, spesifisyys 80,6 %, positiivinen ennustearvo 14,7 % ja negatiivinen ennustearvo 100 %. Arvot on laskettu niille lapsille, joilla epäiltiin pneumokokki-infektiota, ei koko tutkittujen joukolle.

Sekä infektioita sairastavien lasten että terveiden verrokkien virtsan positiiviset antigeenitestitulokset olivat todennäköisempiä lapsilla, joilla oli pneumokokin nenänielukantajuus. Tulokset pätevät vain baktereemisiin pneumokokki-infektioihin. Tuloksiin tulee suhtautua varauksella, koska varmennettuja pneumokokki-infektioita oli vain viidellä lapsella.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvalloissa vuonna 2003 julkaistussa prospektiivisessa tutkimuksessa «Neuman MI, Harper MB. Evaluation of a rapid urine ...»4 arvioitiin virtsan pneumokokkiantigeenitestiä (Binax Now) invasiivisissa pneumokokki-infektioissa. Lapset olivat alle 5-vuotiaita ensiavun potilaita (n = 346; mediaani-ikä 1,1 vuotta). Lapset jaettiin viiteen ryhmään: 1) lapset, joilla oli pneumokkibakteremia (n = 24), 2) kuumeilevat lapset, joilla oli fokaalinen tai lobaarinen varjostuma keuhkokuvassa (n = 62), 3) kuumeilevat lapset, joilla oli leukosytoosi ilman bakteremiaa (n = 110), 4) kuumeilevat lapset, joilla veren leukosyyttimäärä oli normaali ja joilla ei ollut bakteremiaa (n = 71), ja 5) kuumeettomat lapset, joilla ei ollut bakteeri-infektion merkkejä (kontrolliryhmä, n = 79). Kontrolliryhmään ei otettu lapsia, joilla oli ollut viimeisen kuukauden aikana bakteremia, keuhkokuume tai jokin muu S. pneumoniaen aiheuttamaksi epäilty infektio. Virtsan antigeenitesti oli positiivinen 96 %:lla ryhmässä 1 (bakteremia), 76 %:lla ryhmässä 2 (alveolaarinen tai lobaarinen varjostuma), 15–28 %:lla ryhmissä 3 ja 4, sekä 6 %:lla ryhmässä 5 (verrokit). Tutkimuksen mukaan virtsan pneumokkiantigeenin mittaaminen oli sensitiivinen testi tunnistamaan bakteremisia ja invasiivisia pneumokokki-infektioita. Kuumeilevilla lapsilla, joilla ei ollut näyttöä pneumokokki-infektiosta, testin väärien positiivisten osuus oli 15 % luokkaa.

Tutkimuksessa keuhkokuume voitiin varmentaa vain bakteremisissa tapauksia, joten tuloksia voidaan soveltaa vain niihin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Virtsan pneumokokkiantigeenitestiä käytetään aikuisten pneumokokkikeuhkokuumeen diagnostiikassa. Testiä ei voida käyttää lasten pneumokokkikeuhkokuumeen diagnostiikassa, koska väärät positiiviset tulokset ovat yleisiä pneumokokin nenänielukantajuudesta johtuen. Tästä syystä testin spesifisyys ja tulosten positiivinen ennustearvo ovat matalat. Testin sensitiivisyys on osoittautunut hyväksi löytämään bakteremiset ja lobaariset pneumokokkikeuhkokuumeet, ja negatiivisella tuloksella saattaa olla merkitystä invasiivisen pneumokokin aiheuttaman keuhkokuumeen poissulkemisessa lapsilla. Suurin ongelma tutkimuksissa on ollut luotettavan referenssimenetelmän puuttuminen.

Sekä vuonna 2011 julkaistussa BTS:n (British Thoracic Society) «Harris M, Clark J, Coote N ym. British Thoracic So...»5 että vuonna 2011 julkaistussa IDSA:n (Infectious Diseases Society of America) «Bradley JS, Byington CL, Shah SS ym. The managemen...»6 lasten kotisyntyisen keuhkokuumeen hoitosuosituksissa todetaan, ettei virtsan pneumokkiantigeenitestiä tulisi käyttää lapsilla.

Nenänielukantajuus aiheuttaa vääriä positiivisia tuloksia pneumokokkiantigeenitestissä «Dowell SF, Garman RL, Liu G ym. Evaluation of Bina...»1, «Charkaluk ML, Kalach N, Mvogo H ym. Assessment of ...»2, «Esposito S, Bosis S, Colombo R ym. Evaluation of r...»3, «Hamer DH, Egas J, Estrella B ym. Assessment of the...»7. Useimmat tutkimukset on tehty kuitenkin pienillä alle 5-vuotiailla lapsilla, eikä testin toimivuudesta ole selvää käsitystä sitä vanhemmilla lapsilla. Pneumokokkiantigeenin erittyminen virtsaan terveillä lapsilla alkaa vähentyä kouluiässä, vaikka nenänielukantajuutta vielä esiintyy «Vancíková Z, Trojánek M, Zemlicková H ym. Pneumoco...»8.

10-valenttinen pneumokokkikonjugaattirokote otettiin yleiseen rokotusohjelmaan Suomessa syksyllä 2010. Konjugaattirokotteen tiedetään vaikuttavan pneumokokin nenänielukantajuuteen lapsilla: rokoteserotyyppien kantajuus nenänielussa vähenee tai ne voivat jopa hävitä, mutta kannat voivat korvautua ei-rokoteserotyypeillä «Auranen K, Rinta-Kokko H, Goldblatt D ym. Colonisa...»9. Kattavalla rokotusohjelmalla voi olla vaikutusta virtsan pneumokokkiantigeenitestin toimivuuteen pienillä lapsilla jo lähivuosina.

Kirjallisuutta

  1. Dowell SF, Garman RL, Liu G ym. Evaluation of Binax NOW, an assay for the detection of pneumococcal antigen in urine samples, performed among pediatric patients. Clin Infect Dis 2001;32:824-5 «PMID: 11229853»PubMed
  2. Charkaluk ML, Kalach N, Mvogo H ym. Assessment of a rapid urinary antigen detection by an immunochromatographic test for diagnosis of pneumococcal infection in children. Diagn Microbiol Infect Dis 2006;55:89-94 «PMID: 16530375»PubMed
  3. Esposito S, Bosis S, Colombo R ym. Evaluation of rapid assay for detection of Streptococcus pneumoniae urinary antigen among infants and young children with possible invasive pneumococcal disease. Pediatr Infect Dis J 2004;23:365-7 «PMID: 15071298»PubMed
  4. Neuman MI, Harper MB. Evaluation of a rapid urine antigen assay for the detection of invasive pneumococcal disease in children. Pediatrics 2003;112:1279-82 «PMID: 14654597»PubMed
  5. Harris M, Clark J, Coote N ym. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011;66(Suppl 2):ii1-23 «PMID: 21903691»PubMed
  6. Bradley JS, Byington CL, Shah SS ym. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;53:e25-76 «PMID: 21880587»PubMed
  7. Hamer DH, Egas J, Estrella B ym. Assessment of the Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test in children with nasopharyngeal pneumococcal carriage. Clin Infect Dis 2002;34:1025-8 «PMID: 11880971»PubMed
  8. Vancíková Z, Trojánek M, Zemlicková H ym. Pneumococcal urinary antigen positivity in healthy colonized children: is it age dependent? Wien Klin Wochenschr 2013;125:495-500 «PMID: 23928934»PubMed
  9. Auranen K, Rinta-Kokko H, Goldblatt D ym. Colonisation endpoints in Streptococcus pneumoniae vaccine trials. Vaccine 2013;32:153-8 «PMID: 24016803»PubMed