Takaisin

Antibioottihoito bakteerin aiheuttamassa bronkiitissa

Näytönastekatsaukset
Heli Jylkkä, Matti Korppi ja Johanna Immonen
12.6.2014

Näytön aste: C

Antibioottihoito saattaa olla tehokas yli kuukauden jatkuneessa lapsen limaisessa yskässä.

Vuonna 2011 julkaistun Cochrane-katsauksen «Marchant JM, Morris P, Gaffney JT ym. Antibiotics ...»1, «»1 päämääränä oli selvittää antibiootin tehokkuutta yli 10 vuorokautta jatkuneen kostean yskän hoidossa. Poissulkukriteerit olivat

  1. keuhkoputken laajentumaan viittaavat löydökset
  2. kystinen fibroosi
  3. Mycoplasma pneumoniaen, Bordetella pertussiksen tai Chlamydian aiheuttamaan infektioon liittyvä yskä
  4. krooninen sydän- tai keuhkosairaus
  5. nykyinen tai aikaisemmin todettu toistuva uloshengitysvaikeus
  6. hengityskatkokset ja
  7. epäily yleissairaudesta.

Meta-analyysiin otettiin kaksi ruotsalaista satunnaistettua tutkimusta (n = 140), joissa seitsemän päivän antibioottihoitoa verrattiin joko lumeeseen (Gottfarbin vuoden 1994 kaksoissokkoutettu tutkimus «Gottfarb P, Brauner A. Children with persistent co...»3) tai ei hoitoa saaneeseen kontrolliryhmään (Darelidin vuoden 1993 avoin satunnaistettu tutkimus «Darelid J, Löfgren S, Malmvall BE. Erythromycin tr...»2). Tutkimuksien lapset olivat iältään 0,5–7-vuotiaita.

Gottfarbin tutkimuksessa «Gottfarb P, Brauner A. Children with persistent co...»3 oli mukana 52 lasta, ja antibioottihoitona oli amoksisilliini-klavulaanihappo annoksella 20 mg/kg/vrk. Lasten mediaani-ikä oli 2,6 vuotta. Yskän keskimääräinen kesto oli 3–4 viikkoa.

Darelidin tutkimuksessa «Darelid J, Löfgren S, Malmvall BE. Erythromycin tr...»2 oli mukana 88 lasta, ja antibioottihoitona oli erytromysiini 50 mg/kg/vrk. Mediaani-ikää ei ollut ilmoitettu, mutta lapsista 63 % oli 1–3-vuotiaita. 75 %:lla lapsista oli kostea yskä, ja yskän kesto oli yli kolme viikkoa noin 50 %:lla lapsista.

Lastenlääkärin arvioimana vajaa puolet lapsista parantui ja 76/140 lapsista (54,3 %) ei parantunut 8–14 vuorokauden seurannan aikana. Tutkimuksessa noudatettiin intention-to-treat-analyysin periaatteita. Kontrolliryhmissä yskästä parantumattomien lasten lukumäärät olivat 64 % ja 88 %. Hoito antibiootilla vähensi niiden lasten osuutta, jotka eivät parantuneet seurannan aikana (OR = 0,13, 95 % luottamusväli 0,06–0,32; NNT = 3, 95 % luottamusväli 2–4). Niiden lasten osuus, joilla sairaus eteni ja jotka tarvitsivat toisen antibioottihoidon, oli 36 % kontrolliryhmissä ja 5 % hoitoryhmissä (OR = 0,10, 95 % luottamusväli 0,03–0,34; NNT = 4, 95 % luottamusväli 3–5).

Darelidin tutkimuksessa raportoitiin haittavaikutuksia kuten pahoinvointia ja ripulia 2 %:lla lapsista, jotka saivat erytromysiiniä (OR = 1,38; 95 % luottamusväli 0,31–6,08). Haittavaikutusten vuoksi yksi lapsi keskeytti hoidon. Gottfarbin tutkimuksessa haittavaikutuksia raportoitiin 12 %:lla sekä amoksisilliini-klavuliinihappo- että lumeryhmässä. Tutkimuksen keskeytti 26,3 % lapsista (12 hinkuyskätapausta, 2 seurannasta kadonnutta ja 1 hoidosta kieltäytynyt).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Australialaisessa vuonna 2012 julkaistussa kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa tutkimuksessa «Marchant J, Masters IB, Champion A ym. Randomised ...»4 arvioitiin suun kautta otettavan amoksisilliini-klavulaanihapon tehokkuutta lapsilla, joilla oli krooninen ja kostea yskä. Lapset olivat iältään 0,5–18-vuotiaita, ja kostea yskä oli kestänyt yli kolme viikkoa. Tutkimuksesta suljettiin pois lapset, joilla oli kystinen fibroosi, krooninen sydän- tai keuhkosairaus, hermoston kehityshäiriö (aspiraatioriski), bronkiektasia- tai keuhkokuume-epäily, veriyskä tai penisilliiniallergia. Myöskään keskosina syntyneitä ei otettu tutkimukseen mukaan eikä lapsia, joilla oli ollut antibioottikuuri edeltävän kahden viikon aikana. Lapset satunnaistettiin amoksisilliini-klavulaanihapporyhmään (n = 25, yskän keston mediaani 15 viikkoa) tai lumeryhmään (n = 25, yskän keston mediaani 11 viikkoa). Interventioryhmässä hoitona oli amoksisilliini-klavulaanihappo 14 vuorokauden ajan annoksella 22,5 mg/kg/annos kahdesti päivässä. Vanhemmille soitettiin viikon ja kahden viikon kohdalla. Vanhemmat pitivät lasten yskästä 28 päivän ajan päiväkirjaa, jossa yskän vaikeusaste oli pisteytetty (VCD- eli verbal category descriptive -pisteet) sekä kirjaa mahdollisista lääkkeiden haittavaikutuksista.

Primaarisena vastemuuttujana oli yskän paraneminen, jonka määritelmänä oli pisteiden paraneminen perustasosta vähintään 75 % tutkimuksen loppuessa tai yskän loppuminen vähintään kolmeksi päiväksi tutkimuksen aikana. Sekundaarisia vastemuuttujia olivat absoluuttinen muutos yskän pisteytyksessä. Tulokset analysoitiin intention-to-treat-periaatteen mukaan, ja tutkimuksen keskeyttäneet (n = 3) käsiteltiin analyyseissä hoidon epäonnistumisina. Bronkoskopia tehtiin interventioryhmässä 19 lapselle ja lumeryhmässä 18 lapselle heti satunnaistamisen jälkeen. BAL-näytteet sopivat bakteeribronkiittiin suurimmalla osalla lapsista eikä ryhmien välillä ollut eroa solumäärässä, neutrofiilien osuudessa tai merkittävien bakteerien kasvussa. BAL-näytteistä löytyi tyypillisiä hengitystiepatogeeneja: kapseliton Haemophilus influenzae (38 %), Streptococcus pneumoniae (24 %) ja Moraxella catarrhalis (19 %). Kaikki löydetyt bakteerit olivat herkkiä amoksisilliini-klavulaanihapolle.

Amoksisilliini-klavulaanihapporyhmän lapset paranivat yskästä merkittävästi todennäköisemmin kuin lumeryhmässä (48 % vs 16 %; p = 0,015). Havaittu ero oli siis 0,32 (95 % luottamusväli 0,08–0,56), ja NNT-luku oli 4 (95 % luottamusväli 2–27). Parantuneet 14 lasta olivat oireettomia vielä neljän viikon kuluttua. Amoksisilliini-klavulaanihapporyhmän lasten VCD-pisteet paranivat merkittävästi enemmän kuin lumeryhmän lasten VCD-pisteet (1,5 pistettä vs 0,5 pistettä; p = 0,02). Haittavaikutuksissa ei ollut ryhmien välillä merkitsevää eroa. Kaksi lasta lumeryhmästä ja viisi lasta amoksisilliini-klavulaanihapporyhmästä kärsi lievästä ripulista. Yksi lapsista lopetti intervention kesken oksentelun vuoksi. Niillä lapsista, jotka eivät parantuneet täysin yskästä, yli puolella oli bronkoskopiassa trakeomalasia, bronkomalasia tai molemmat.

Tutkimuksen mukaan kahden viikon antibioottihoito on tehokkaampi kuin lume lasten yli 3 viikkoa jatkuneen kostean yskän hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Pediatriassa pitkittynyt yskä määritellään yleensä yli kolme viikkoa kestäneeksi yskäksi «Shields MD, Bush A, Everard ML ym. BTS guidelines:...»5. Bakteerin aiheuttamaan bronkiittiin voi liittyä pitkittynyt ja kostea yskä «Marchant JM, Masters IB, Taylor SM ym. Evaluation ...»6. BTS:n vuoden 2008 hoitosuosituksen «Shields MD, Bush A, Everard ML ym. BTS guidelines:...»5 mukaan lapsilta, joilla epäillään pitkittynyttä bakteeribronkiittia, tulisi ottaa yskösnäytteet ja sulkea pois muut mahdolliset yskän taustalla olevat syyt, kuten astma, tuberkuloosi ja kystinen fibroosi. BTS:n hoitosuosituksien mukaan pitkää antibioottikuuria yhdistettynä fysioterapiaan voi kokeilla hoidoksi.

Cochrane-katsauksen «Marchant JM, Morris P, Gaffney JT ym. Antibiotics ...»1 perusteella antibiootit saattavat olla tehokkaita lasten pitkittyneen ja kostean yskän hoidossa. Meta-analyysin ensimmäisessä tutkimuksessa «Darelid J, Löfgren S, Malmvall BE. Erythromycin tr...»2 käytettiin erytromysiiniä, jonka käyttö on nykyisin vähäistä haittavaikutusten takia. Lisäksi makrolideja ei tulisi käyttää lasten hengitystieinfektioiden hoidossa pneumokokkien korkean makrolidiresistenssin takia «Gunell M, Hakanen A, Aittoniemi J ym. Mikrobilääke...»7 (Internet «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90830/URN_ISBN_978-952-245-767-7.pdf?sequence»1). Varsinaiset makrolideilla hoidettavat Mycoplasman, Bordetellan ja Chlamydian aiheuttamat infektiot oli suljettu pois. Kummassakin tutkimuksessa oli mukana myös lapsia, joilla oli kuiva ja pitkittynyt yskä. Australialaiset tutkijat «Marchant J, Masters IB, Champion A ym. Randomised ...»4 tulkitsivat, että heidän havaintonsa malasian liittymisestä huonoon hoitotulokseen vahvistaa tutkimuksen tulosta. Tutkimuksen heikkoutena voidaan pitää aineiston keräämistä tertiääritason sairaalasta ja sitä, että malasian esiintymistä ei ole vakioitu analyyseissä.

Lasten sivuontelotulehdusta käsitellään Käypä hoito -suosituksessa, joka on päivitetty kesällä 2013 «Sivuontelotulehdus (online). Käypä hoito -suositus...»8 (Internet «Sivuontelotulehdus»1). Lapsilla äkillistä bakteerien aiheuttamaa sivuontelotulehdusta on syytä epäillä, jos yli vuoden ikäisellä lapsella esiintyy märkäistä nuhaa ja yskää vielä 10 päivän kuluttua hengitystieinfektion alkamisesta. Hoidosta päätetään ja hoito valitaan pitkälti oireiden perusteella. Ensisijainen antibiootti on amoksisilliini. Suositus ei erottele lasten ja aikuisten pitkittynyttä sivuontelotulehdusta, jonka kestoksi määritellään oireiden jatkuminen yli 12 viikkoa. Lasten pitkittyneen kostean yskän (yli 3 viikkoa) ja sekä äkillisen (yli 10 vuorokautta) että pitkittyneen sivuontelotulehduksen (yli 3 kuukautta) oireissa esiintyy yskän osalta päällekkäisyyttä, mutta aikarajat ovat erilaiset.

Kirjallisuutta

  1. Marchant JM, Morris P, Gaffney JT ym. Antibiotics for prolonged moist cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD004822 «PMID: 16235384»PubMed
  2. Darelid J, Löfgren S, Malmvall BE. Erythromycin treatment is beneficial for longstanding Moraxella catarrhalis associated cough in children. Scand J Infect Dis 1993;25:323-9 «PMID: 8362228»PubMed
  3. Gottfarb P, Brauner A. Children with persistent cough--outcome with treatment and role of Moraxella catarrhalis? Scand J Infect Dis 1994;26:545-51 «PMID: 7710536»PubMed
  4. Marchant J, Masters IB, Champion A ym. Randomised controlled trial of amoxycillin clavulanate in children with chronic wet cough. Thorax 2012;67:689-93 «PMID: 22628120»PubMed
  5. Shields MD, Bush A, Everard ML ym. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008;63(Suppl 3):iii1-iii15 «PMID: 17905822»PubMed
  6. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM ym. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest 2006;129:1132-41 «PMID: 16685002»PubMed
  7. Gunell M, Hakanen A, Aittoniemi J ym. Mikrobilääkeresistenssi Suomessa. Finres 1997–2010. THL:n raportti 67/2012. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90830/URN_ISBN_978-952-245-767-7.pdf?sequence
  8. Sivuontelotulehdus (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Korva-, nenä- ja kurkkutaudit - Pään ja kaulan kirurgia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013 (viitattu 10.6.2013). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi