Takaisin

Beetasympatomimeettien annostelureitti virusinfektion aiheuttaman uloshengitysvaikeuden hoidossa lapsilla

Näytönastekatsaukset
Heli Jylkkä, Matti Korppi ja Johanna Immonen
12.6.2014

Näytön aste: B

Virusinfektion aiheuttamassa uloshengitysvaikeudessa tilanjatkeen kautta annosteltu beetasympatomimeetti on lapsilla ilmeisesti tehokkaampaa ja aiheuttaa vähemmän haittavaikutuksia kuin lääkesumuttimen kautta annosteltu.

Vuonna 2009 päivitetyn Cochrane-katsauksen «Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (sp...»1, «»1 tarkoituksena oli verrata tilanjatkeita nebulisaattoreihin (lääkesumutin) beetasympatomimeettien annostelussa astmapotilailla. Katsauksessa on mukana 1/2008 mennessä julkaistuja satunnaistettuja tutkimuksia, jotka oli tehty aikuis- ja lapsipotilailla. Katsauksessa oli mukana yhteensä 2 295 lasta ja 614 aikuista. Tutkimuksista 27 oli tehty ensiavun potilailla ja kuusi tutkimusta sairaalaan otetuilla potilailla. Lapsipotilaat olivat yli 2-vuotiaita. Useimmissa tutkimuksissa käytettiin kaupallisesti saatavia tilanjatkeita.

Lasten sairaalaan joutumisessa ei ollut merkitsevää eroa niiden lasten välillä, jotka saivat beetasympatomimeettia tilanjatkeella verrattuna niihin, jotka saivat lääkkeen nebulisaattorilla (RR 0,72, 95 % luottamusväli 0,47–1,09; 8 tutkimusta). Merkittävää heterogeenisuutta tutkimusten välillä ei ollut. Tulokset eivät muuttuneet, kun alhaisemman metodologisen laadun tutkimukset suljettiin pois analyysistä. Kaksi tutkimusta ei raportoinut sairaalaan joutumisasteita, mutta raportoivat huonoja tuloksia. Kun nämä tutkimukset otettiin mukaan analyysin, lapsien suhteellisessa riskissä joutua sairaalaan tai huonoissa tuloksissa ei ollut merkitsevää eroa tilanjatke- ja nebulisaattoriryhmien välillä (RR 0,86; 95 % luottamusväli 0,60–1,23). Ensiapukäynnin kesto oli merkitsevästi lyhempi lapsilla, jotka saivat beetasympatomimeettia tilanjatkeen kautta (MD -0,53 h: 95 % luottamusväli -0,62 – -0,44); 3 tutkimusta, n = 427), mutta tähän saattoi vaikuttaa se, että nebulisaattorin käyttö vie enemmän aikaa.

Tilanjatke- ja nebulisaattoriryhmien välillä ei ollut eroa uloshengityksen huippuvirtauksessa (PEF) eikä FEV1:ssä 30 minuutin kuluttua eikä myöskään tutkimuksen lopussa. Happisaturaatiossa ei ollut eroa ryhmien välillä tutkimuksien loppuvaiheessa (MD -0,09 %; 95 % luottamusväli -1–0,8 %). Yksi lapsilla tehty tutkimus raportoi, että 25 %:lla nebulisaattorilla ja 9 %:lla tilanjatkeella lääkkeitä saaneilla happisaturaatio laski jossakin vaiheessa lääkkeen annostelua (p = 0,006). Hengitystaajuuden muutoksessa ja niiden lapsien määrässä, jotka tarvitsivat steroideja, ei ollut eroa ryhmien välillä. Vapina oli yleisempää nebulisaattoriryhmässä. Pulssi oli matalampi tilanjatkeryhmän lapsilla (MD -6,27 %; 95 % luottamusväli -8,29 – -4,25 %). Sairaalahoidon kesto ei eronnut annostelutapojen välillä, kun analysoitiin kahta tutkimusta, joista toinen oli tehty aikuisilla ja toinen lapsilla (MD 0,26 tuntia, 95 % luottamusväli -0,23–0,75). Yksi lapsilla tehty tutkimus ei ollut mukana tässä analyysissä, koska siinä käytettiin mediaaniarvoja. Kyseisessä tutkimuksessa ei myöskään havaittu merkitsevää eroa ryhmien välillä. Sairaalahoidon pituus oli keskimäärin 36,5 tuntia tilanjatkeryhmässä ja 40 tuntia nebulisaattoriryhmässä. Katsauksen perusteella tilanjatkeet ovat vähintään yhtä hyviä kuin nebulisaattorit beetasympatomimeettien annostelussa. Tilanjatkeilla on kuitenkin joitakin etuja verrattuna nebulisaattoreihin, kun hoidetaan lapsia, joilla on astma.

Vuonna 2004 julkaistun meta-analyysin «Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. beta-agonists thr...»2 tavoitteena oli verrata beetasympatomimeettien annostelua tilanjatkeella ja nebulisaattorilla. Tutkimusten lapset olivat 1–60 kuukauden ikäisiä ensiavun potilaita, joilla oli akuutti uloshengitysvaikeus tai astmakohtaus. Meta-analyysiin otettiin mukaan satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia. Kuusi tutkimusta (n = 491), jotka oli julkaistu vuosina 1998–2003, otettiin mukaan meta-analyysiin (Espanja, Uusi-Seelanti, Israel, Ranska, Chile ja Yhdysvallat). Kolmessa tutkimuksessa lapsilla oli kohtalainen taudinkuva ja lopuissa tutkimuksissa kohtalainen tai vaikea taudinkuva. Yhdessäkään tutkimuksessa ei ollut mukana lapsia, joilla olisi ollut erittäin vaikea astmakohtaus. Kaikissa tutkimuksissa lääkettä annettiin useammin kuin yhdesti: viidessä tutkimuksessa 20 minuutin välein ja yhdessä tutkimuksessa 10 minuutin välein. Hoidon kokonaiskesto vaihteli 40–120 minuutin välillä.

Niillä lapsilla, jotka saivat beetasympatomimeettejä tilanjatkeen kautta, oli merkitsevästi pienempi riski joutua sairaalaan kuin nebulisaattoriryhmän lapsilla (OR 0,42; 95 % luottamusväli 0,24–0,72; p = 0,002). Riskin pieneneminen oli vielä merkittävämpi lapsilla, joilla oli kohtalainen–vaikea taudinkuva (OR 0,27; 95 % luottamusväli 0,13–0,54; p = 0,0003). Lisäksi tilanjatkeen kautta lääkettä saaneilla lapsilla taudin vaikeusastetta kuvaavat pisteet paranivat enemmän kuin nebulisaattorin kautta lääkettä saaneilla (SMD 0,44; 95 % luottamusväli -0,68 – -0,20; p = 0,0003; 5 tutkimusta). Happisaturaatioarvoissa ei ollut eroa ryhmien välillä, mutta kaksi tutkimusta raportoi merkittävää sydämen sykkeen nousua ja yksi tutkimus hengitystaajuuden nousua nebulisaattoriryhmässä.

Meta-analyysin perusteella tilanjatkeen käyttö on jopa tehokkaampi tapa annostella beetasympatomimeetteja lapsipotilaille, joilla on akuutti uloshengitysvaikeus tai astmakohtaus, kuin nebulisaattori.

Kommentti: «Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (sp...»1: On huomioitava, että katsauksen tutkimuksissa ei ollut mukana lapsia, joilla olisi ollut hyvin vaikea astmakohtaus. Tutkimusten metodologinen laatu oli vaihteleva.

Yleiskommentti: Tilajatketta käytettäessä beetasympatomimeettilääkityksen teho on lapsilla vähintään yhtä hyvä kuin nebulisaattoria käytettäessä. Jos lapset ovat tottuneet käyttämään tilajatketta kotona, hoitomyöntyvyys voi olla parempi nebulisaattoriin verrattuna. Hoitomuodon muutos vaatii hyvän valmistelun, koko henkilökunnan koulutuksen ja hyväksymisen sekä aikaa ja myönteisiä kokemuksia uuden hoitomuodon tehokkuudesta. Vaikka tutkimuksissa ei ole suljettu astmaatikkoja pois, ovat tulokset sovellettavissa myös virusinfektion aiheuttamaan uloshengitysvaikeuden hoitoon 1–60 kuukauden ikäisillä lapsilla.

Kirjallisuutta

  1. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD000052 «PMID: 16625527»PubMed
  2. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Pediatr 2004;145:172-7 «PMID: 15289762»PubMed