Takaisin

Mycoplasma pneumoniaen aiheuttaman alahengitystieinfektion antibioottihoito

Näytönastekatsaukset
Heli Jylkkä ja Matti Korppi
12.6.2014

Näytön aste: C

Makrolidit saattavat nopeuttaa mykoplasman aiheuttaman keuhkokuumeen paranemista.

Vuonna 2012 on julkaistu Cochrane-katsaus «Mulholland S, Gavranich JB, Gillies MB ym. Antibio...»1, «»1 jonka tarkoituksena oli arvioida, mitkä antibiootit ovat tehokkaita Mycoplasma pneumoniaen aiheuttamissa lasten alahengitystieinfektioissa. Katsauksessa oli mukana seitsemän satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta, jotka oli tehty 1 kuukauden – 16 vuoden ikäisillä lapsilla (n = 1 912). Infektio katsottiin mykoplasman aiheuttamaksi, jos seerumin vasta-ainepitoisuus nousi nelinkertaiseksi pariseeruminäytteissä tai yhden näytteen tiitteri oli 1:512 tai enemmän. Positiiviset viljely- tai PCR-löydökset nenänielueritteissä ja IgM-tyypin vasta-aineen osoittaminen yhdessä seeruminäytteessä hyväksyttiin, mutta tietoa käytettiin vain alaryhmäanalyyseissä. Katsaukseen ei otettu lapsia, joilla oli krooninen keuhko- tai sydänsairaus tai joiden infektio oli sairaalaperäinen. Katsauksessa primaarisena vastemuuttujana oli niiden lasten osuus, jotka eivät parantuneet seurannan aikana. Tutkimusten heterogeenisuuden vuoksi ei tehty meta-analyysia.

Vain yksi tutkimus vertasi antibiootteja lumeeseen «Esposito S, Bosis S, Faelli N ym. Role of atypical...»2. Useimmissa tutkimuksissa makrolidihoitoa verrattiin ei-makrolidihoitoon. Radiologisesti todettava keuhkokuume oli kaikilla muilla paitsi kolmen tutkimuksen lapsilla. M. pneumoniaen aiheuttamien alahengitystieinfektioiden lukumäärää ei ollut raportoitu neljässä tutkimuksessa. Kolmessa tutkimuksessa toimi rahoittajana Pfizer Incorporated, jonka tuotantoon kuuluu atsitromysiini. Haittavaikutuksia raportoitiin neljässä tutkimuksessa. Vain osalla tutkituista lapsista oli mikrobiologisesti osoitettu M. pneumoniaen aiheuttama infektio.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Yhdysvaltalaisessa satunnaistetussa sokkoutetussa tutkimuksessa «Harris JA, Kolokathis A, Campbell M ym. Safety and...»3 0,5–15-vuotiaat atyyppista keuhkokuumetta sairastavat lapset (n = 420) satunnaistettiin kahteen ryhmään suhteessa 2:1. Ryhmän 1 lapset (n = 285) saivat atsitromysiiniä viiden vuorokauden ajan siten, että annos oli ensimmäisenä päivänä 10 mg/kg/vrk ja seuraavina päivinä 5 mg/kg/vrk. Ryhmän 2 lapset (n = 135) saivat 10 vuorokauden ajan joko amoksisilliini-klavulanaattia kolmesti päivässä 40 mg/kg/vrk (< 5-vuotiaat) tai erytromysiiniä (> 5-vuotiaat). 29,5 %:lla lapsista oli M. pneumoniaen ja 15 %:lla Clamydia pneumoniaen aiheuttama infektio. M. pneumoniaen aiheuttama infektio oli 21 lapsella atsitromysiiniryhmässä ja 9 lapsella amoksisilliini-klavulanaattiryhmän lapsista.

Tutkimuksessa ei havaittu eroa atsitromysiiniryhmän ja amoksisilliini-klavulanaattiryhmän välillä täydellisessä kliinisessä parantumisessa 15–19 päivän kohdalla (67,2 % vs 66,7 %) eikä 4–6 viikon kuluttua hoidon aloituksesta (85,1 % vs 85,4 %). M. pneumoniaen mikrobiologinen eradikaatio tapahtui atsitromysiiniryhmässä 100 %:ssa ja amoksisilliini-klavulanaattiryhmässä 57 %:ssa tapauksista. Haittavaikutuksia esiintyi alle 5-vuotiailla lapsilla 12 %:lla atsitromysiiniryhmässä ja 42 %:lla amoksisilliini-klavulanaattiryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Chilessä tehdyssä satunnaistetussa sokkoutetussa tutkimuksessa «Kogan R, Martínez MA, Rubilar L ym. Comparative ra...»4 alle 14-vuotiaat (keski-ikä 4,9 vuotta) lapset jaettiin kahteen ryhmään kliinisten ja radiologisten löydösten perusteella: klassinen keuhkokuume (n = 47) ja atyyppinen keuhkokuume (n = 59). Klassista keuhkokuumetta sairastavat lapset satunnaistettiin amoksisilliini- (75 mg/kg/vrk) ja asitromysiiniryhmiin. Atyyppistä keuhkokuumetta sairastavat lapset satunnaistettiin asitromysiini- ja erytromysiiniryhmiin.

Lasten keuhkokuvamuutokset olivat hävinneet merkittävästi useammalla atsitromysiiniryhmän lapsella (81 %) kuin amoksisilliiniryhmän lapsilla (60,9 %) viikon kuluttua hoidon alusta, mutta ryhmien välillä ei ollut eroa kliinisissä oireissa ja löydöksissä. Kahdeksalla lapsella oli todettu M. pneumoniae -infektio (5 atsitromysiinryhmässä ja 3 amoksisilliiniryhmässä). Atyyppista keuhkokuumetta sairastavilla lapsilla ei ollut merkitseviä eroja antibioottihoitojen tehokkuudessa. Neljälle lapselle (joista 3 atyyppisen keuhkokuumeen ryhmässä) kehittyi vakava keuhkokuume ensimmäisen 12 tunnin aikana.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Espanjalainen satunnaistettu sokkouttamaton tutkimus «Sáez-Llorens X, Castaño E, Wubbel L ym. [Importanc...»5 vertasi atsitromysiiniä amoksisilliini-klavulanaattiin kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa alle 5-vuotiailla lapsilla. Atsitromysiinin annos oli 10 mg/vrk ensimmäisenä päivänä ja 5 mg/vrk seuraavina 4 päivänä. Amoksisilliini-klavulanaatin annos oli 40 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen päivässä 10 vuorokauden ajan. Yli 5-vuotiaat saivat erytromysiiniä amoksisilliini-klavulanaatin sijaan. Tutkimuksessa oli mukana yhteensä 335 lasta. Kliinisiä vasteita arvioitiin 2–3 ja 10–25 päivän kuluttua.

Alle 5-vuotiailla kliininen toipuminen tapahtui 99 %:lla atsitromysiiniryhmän lapsista ja 98 %:lla amoksisilliini-klavulanaattiryhmän lapsista. Hoito määriteltiin epäonnistuneeksi, jos oireet jatkuivat tai etenivät kolmen vuorokauden kuluttua hoidon alusta. M. pneumoniaen eradikaatio onnistui 23/24 lapsella atsitromysiiniryhmässä. Haittavaikutuksia oli 11 %:lla atsitromysiiniryhmän, 30 %:lla amoksisilliini-klavunaattiryhmän ja 27 %:lla erytromysiiniryhmän lapsista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Italialaiseen satunnaistettuun, sokkoutettuun tutkimukseseen «Esposito S, Bosis S, Faelli N ym. Role of atypical...»2 otettiin 560 lasta, joilla oli C. pneumoniaen tai M. pneumoniaen aiheuttama hengitystieinfektio. Tutkimuksen 1–14-vuotiailla poliklinikalla käyvillä lapsilla oli toistuvia ylä- ja alahengitystieinfektioita, joita ei eroteltu analyyseissä. 136 lapsella oli M. pneumoniaen aiheuttama alahengitystieinfektio.

Lapset satunnaistettiin kahteen ryhmään niin, että ryhmän 1 lapset (n = 177) saivat atsitromysiiniä kolme kertaa vuorokaudessa kolmen viikon ajan annoksella 10 mg/kg/vrk sekä oireenmukaista hoitoa (parasetamoli) ja ryhmän 2 lapset (n = 175) saivat vain oireenmukaista hoitoa (parasetamoli). Kontrolliryhmänä toimi joukko lapsia (n = 208), jotka olivat olleet kirurgisessa toimenpiteessä tutkimusjakson aikana. Kontrolliryhmän lapset eivät olleet sairastaneet hengitystieinfektiota tai saaneet antibioottihoitoa viimeisten 3 kuukauden aikana. Keski-ikä hengitysinfektioita sairastavilla oli 3,6 vuotta ja kontrolliryhmän lapsilla 3,9 vuotta.

Atsitromysiiniä saaneiden ryhmässä 100 % ja oireenmukaista hoitoa saaneiden ryhmässä 77,2 % lapsista parani kuukauden aikana. Haittavaikutuksista ei raportoitu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Katsaukseen hyväksytyissä tutkimuksissa oli mukana myös lapsia, joilla oli jonkun muun mikrobin kuin M. pneumoniaen aiheuttama alahengitystieinfektio. Mykoplasmainfektio todettiin serologisesti. Serologisen diagnostiikan ongelmana on se, että IgM-vasta-ainetutkimusten luotettavuus riippuu käytetystä tutkimusmenetelmästä, ja lisäksi IgM-vasta-aineet voivat olla pitkään positiivisia sairastetun mykoplasmainfektion jälkeen «Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yol...»8. Katsaukseen otetuissa tutkimuksissa oli kuitenkin käytetty diagnostisena vasta-ainetason nousua yli nelinkertaiseksi, jota pidetään mykoplasmainfektion diagnostiikan kultaisena standardina «Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yol...»8, «Katz SL, Gershon AA, Hoetz PJ. Krugman's Infectiou...»9.

Tutkimuksista vain yksi vertasi antibioottihoitoa lumeeseen. Useimmissa tutkimuksissa kliininen vaste ei eronnut niiden lasten välillä, jotka saivat makrolidia verrattuna niihin lapsiin, jotka saivat jotain muuta antibioottia kuin makrolidia. Haittavaikutukset olivat melko tavallisia, mutta yleisempiä amoksisilliini-klavulanaattiryhmän lapsilla. Atsitromysiinin, erytromysiinin ja amoksisilliinin annostelu vastasi tutkimuksissa nykyistä suomalaista hoitokäytäntöä.

M. pneumoniaen aiheuttamista infektioista suurin osa paranee itsestään, ja serologinen diagnoosi varmistuu vasta pariseerumeista. Positiiviset vasta-ainemääritysten tulokset eivät edellytä mikrobilääkityksen aloittamista oireettomalle tai jo paranemassa olevalle potilaalle «Puolakkainen M, Järvinen A. [Mycoplasma pneumoniae...»10. Suomessa Streptococcus pneumoniaen makrolidiresistenssi on yleistä, yli 30 %, joten makrolidit eivät yksin sovellu lasten keuhkokuumeen ja muiden alahengitystieinfektioiden hoitoon «Gunell M, Hakanen A, Aittoniemi J ym. Mikrobilääke...»11 (Internet «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90830/URN_ISBN_978-952-245-767-7.pdf?sequence»1).

Kirjallisuutta

  1. Mulholland S, Gavranich JB, Gillies MB ym. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD004875 «PMID: 22972079»PubMed
  2. Esposito S, Bosis S, Faelli N ym. Role of atypical bacteria and azithromycin therapy for children with recurrent respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J 2005;24:438-44 «PMID: 15876944»PubMed
  3. Harris JA, Kolokathis A, Campbell M ym. Safety and efficacy of azithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 1998;17:865-71 «PMID: 9802626»PubMed
  4. Kogan R, Martínez MA, Rubilar L ym. Comparative randomized trial of azithromycin versus erythromycin and amoxicillin for treatment of community-acquired pneumonia in children. Pediatr Pulmonol 2003;35:91-8 «PMID: 12526069»PubMed
  5. Sáez-Llorens X, Castaño E, Wubbel L ym. [Importance of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired pneumonia]. Rev Med Panama 1998;23:27-33 «PMID: 11214557»PubMed
  6. Ruhrmann H, Blenk H. [Erythromycin versus amoxicillin for the treatment of pneumonia in children (author's transl)]. Infection 1982;10(Suppl 2):S86-91 «PMID: 7049959»PubMed
  7. Gomez Campdera JA, Navarro Gomez ML, Hernandez-Sampelayo T, Merello Godino C, Sanchez Sanchez C. Azithromycin in the treatment of ambulatory pneumonia in children. Acta Pediatr Espanola 1996;54:554-62
  8. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH (toim.) Manual of Clinical Microbiology. 8. painos. Washington DC: ASM Press, 2003
  9. Katz SL, Gershon AA, Hoetz PJ. Krugman's Infectious Disease of Children. 10. painos. St. Louis: Mosby, 1998
  10. Puolakkainen M, Järvinen A. [Mycoplasma pneumoniae infections]. Duodecim 2012;128:2236-43 «PMID: 23210286»PubMed
  11. Gunell M, Hakanen A, Aittoniemi J ym. Mikrobilääkeresistenssi Suomessa. Finres 1997–2010. THL:n raportti 67/2012. http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90830/URN_ISBN_978-952-245-767-7.pdf?sequence