Takaisin

Hinkuyskän antibioottihoito

Näytönastekatsaukset
Kirsi Nuolivirta
12.6.2014

Näytön aste: A

Atsitromysiini ja klaritromysiini ovat tehokkaita B. Pertussis -bakteerin eradikaatiossa.

Cochrane-katsaus «Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N ym. Antibioti...»1, «»1 on tehty vuonna 2007 hinkuyskän antibioottihoidosta ja päivitetty vuonna 2013. Katsauksessa on mukana kaikki kontrolloidut antibioottihoitotutkimukset vuosien 1953 ja 2004 väliltä. Vuonna 1969 «Bass JW, Klenk EL, Kotheimer JB ym. Antimicrobial ...»2 on tehty ilmeisesti ainoa satunnaistettu hinkuyskän antibioottihoitoa selvittävä tutkimus, jossa on mukana myös lumeryhmä. Tässä tutkimuksessa verrattiin lumetta, ampisilliinia, oksitetrasykliiniä, kloramfenikolia ja erytromysiiniestolaattia hinkuyskän hoidossa. Ampisilliinia lukuun ottamatta antibiootit olivat tehokkaita hinkuyskän hoidossa.

Uusimpaan Cochrane-katsaukseen sisältyvät myös seuraavat tässä referoidut tutkimukset. Erytromysiinitutkimusryhmän työssä vertailtiin antibioottihoidon tehoa ja haittavaikutuksia käytettäessä kahta eri erytromysiinivalmistetta «Hoppe JE. Comparison of erythromycin estolate and ...»3. Kanadassa tehdyissä satunnaistetuissa tutkimuksissa vertailtiin joko klaritromysiiniä ja erytromysiinia «Lebel MH, Mehra S. Efficacy and safety of clarithr...»4 tai atsitromysiiniä ja erytromysiiniä «Langley JM, Halperin SA, Boucher FD ym. Azithromyc...»5 hinkuyskän hoidossa.

Cochrane-katsauksessa «Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N ym. Antibioti...»1 oli käyty läpi 13 kliinistä tutkimusta hinkuyskän antibioottihoidosta. Tutkimuksiin osallistuneita potilaita oli yhteensä 2197. Tutkimusten taso oli vaihteleva. Bordetella pertussis -bakteerin eradikaatio nenänielusta täysin onnistui yhtä hyvin lyhyellä atsitromysiini- (3–5 vuorokautta), klaritromysiini- tai erytromysiini- (7 vuorokautta) kuureilla kuin pitkälläkin erytromysiinikuurilla (10–14 vuorokautta), mutta haittavaikutuksia oli vähemmän (RR 0,66; 95 % luottamusväli 0,52–0,83). Trimetopriimin ja sulfan yhdistelmä 7 vuorokauden ajan oli myös tehokas.

Eri hoitojen välille ei tullut eroja taudin kliinisessä paranemisessa tai taudin uusimisten määrässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Erytromysiinitutkimusryhmän Saksassa tehdyssä työssä «Hoppe JE. Comparison of erythromycin estolate and ...»3 verrattiin erytromysiiniestolaattia (EST) ja erytromysiinietyylisukkinaattia (ETH) hinkuyskän hoidossa. Tutkimus oli avoin ja satunnaistettu monikeskustutkimus. Tutkimukseen osallistui lapsia, joilla oli hinkuvaa yskää, ja Bordetella pertussis oli viljelyllä todettu positiiviseksi. Poissulkukriteereinä olivat antibioottihoito 3 päivää ennen tutkimukseen osallistumista, allergia makrolidiantibiooteille tai joku pitkäaikainen perussairaus.

Tutkimukseen osallistui 190 B. pertussis -viljelypositiivista lasta. Hoito toteutettiin 14 vuorokauden ajan joko erytromysiiniestolaatilla (N = 93, EST 40 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen) tai erytromysiinietyylisukkinaatilla (N = 97, ETH 60 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen).

Tutkimusryhmien välillä vertailtiin B. pertussis -bakteerin eradikaatiota, kliinistä voinnin kohentumista, yskän frekvenssin ja vaikeuden vähentymistä, lääkkeen aiheuttamia haittavaikutuksia, yleistilan kohentumista ja potilaan hoitomyöntyvyyttä.

Vaikka 151 (79,4 %) potilaalla oli jo taudin varhainen paroksysmaalinen vaihe hoidon alkaessa, kliiniset oireet paranivat suurimmalla osalla tutkimuspotilaista. Mittarina käytetyt yskän frekvenssi ja vaikeus vähenivät EST-ryhmässä 77,4 % ja 67,7 % sekä ETH- ryhmässä 74,2 % ja 63,9 %. Lääkkeen haittavaikutuksia esiintyi 11 (11,8 %) lapsella EST- ryhmässä ja 16 (16,5 %) lapsella ETH-ryhmässä.

Erytromysiinin molemmat suolat ovat tehokkaita hinkuyskän hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Lebelin tutkimus «Lebel MH, Mehra S. Efficacy and safety of clarithr...»4 on tehty prospektiivisena, satunnaistettuna, tutkijalta sokkoutettuna rinnakkaisryhmätutkimuksena vuosina 1995–98 kahdessa eri sairaalassa Kanadassa. Tutkimuksessa vertailtiin klaritromysiinia ja erytromysiiniestolaattia hinkuyskän hoidossa. Tutkimukseen otettiin mukaan 1 kuukaudesta 16 ikävuoteen ikäisiä lapsia, joilla oli kliinisesti arvioituna hinkuyskään sopivia oireita. Kliinisiin oireisiin luettiin yskä, joka oli kestänyt vähintään 7 päivää ja yksi seuraavista oireista: 1) puuskittainen yskä, 2) yskä, mikä päättyi oksentamiseen tai apneaan, 3) sisäänhengityksen hinkuna. Lasten piti olla muuten terveitä.

Tutkimuksessa käytettiin hoitona joko 7 päivän ajan klaritromysiinia 7,5 mg/kg/annos kaksi kertaa vuorokaudessa (maksimi 500 mg kaksi kertaa vuorokaudessa) tai 14 päivän ajan erytromysiiniestolaattia 13,3 mg/kg annos kolme kertaa vuorokaudessa(maksimi 333 mg kolme kertaa vuorokaudessa).

Tutkimuksen alussa osallistujilta kerättiin nenänielunäyte B. Pertussis -viljelyä varten. Tiedot kliinisestä hoitovasteesta, hoitomyöntyvyydestä ja mahdollisista haittavaikutuksista kerättiin puhelinhaastatteluin päivinä 3–5, hoidon päättyessä ja 1 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta. Haastattelut tehnyt lääkäri ei tiennyt, mitä hoitoa kukin tutkimuspotilas oli saanut. Positiivinen viljelytulos kontrolloitiin hoidon loputtua nenänielunäytteestä tehdyllä uudella viljelyllä. Hoidon päätyttyä mahdollinen positiivinen viljelytulos kontrolloitiin 1 kuukauden kuluttua hoidon alkamisesta.

Ensisijainen tehokkuuden arviointi tehtiin laskemalla bakteerin eradikaation onnistuminen hoidon päättyessä. Mikrobiologinen vaste luokiteltiin eradikaatioon, persistoivaan ja määrittämättömään (hoito ei toteutunut tai muu syy). Toissijainen tehokkuuden arviointi tehtiin kliinisten oireiden muutoksen perusteella.

Tutkimukseen otettiin mukaan 153 lasta ja heidät satunnaistettiin kahteen ryhmään. Klaritromysiiniryhmässä oli 76 lasta, joista 35 (46 %) oli B. Pertussis -positiivisia. Erytromysiiniryhmässä oli 77 lasta, joista 27 (35 %) oli B. Pertussis -positiivisia. Tutkimukseen kuuluvat potilaat arvioitiin niissä ryhmissä, mihin heidät alun perin satunnaistettiin. Intention-to-treat-analyysissa (ITT) mikrobiologinen eradikaatio oli molemmissa ryhmissä 89 % tutkimuspotilaista. Klaritromysiiniryhmässä eradikaatio onnistui 31/35 lapsella (95 % luottamusväli 73,3–96,8) ja erytromysiiniryhmässä 24/27 lapsella (95 % luottamusväli 70,8–97,6). ITT-analyysissä kliiniset oireet lievittyivät klaritromysiiniryhmässä 33/35 (94 %) lapsella (95 % luottamusväli 80,9–99,3) ja erytromysiiniryhmässä 24/27 (89 %) lapsella (95 % luottamusväli 70,8–97,6). Alle 6 kuukauden ikäisten ryhmässä mikrobiologinen eradikaatio onnistui klaritromysiiniryhmässä 8/9 (89 %) lapsella ja erytromysiiniryhmässä 9/11 (82 %) lapsella. Haittavaikutuksia esiintyi huomattavasti enemmän erytromysiiniryhmässä (62 % vs 45 %, P = 0,035).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Langleyn tutkimus «Langley JM, Halperin SA, Boucher FD ym. Azithromyc...»5 on tehty satunnaistettuna prospektiivisena monikeskustutkimuksena vuosina 1995–98 Kanadassa. Tutkimuksessa vertailtiin atsitromysiinia ja erytromysiiniestolaattia hinkuyskän hoidossa. Tutkimukseen otettiin mukaan 6 kuukaudesta 16 vuoteen ikäisiä lapsia, joilla oli joko viljelypositiivinen hinkuyskä tai lääkärin epäilemä hinkuyskä. Oireina piti olla joku seuraavista: 1) puuskittainen yskä (kesto mitä tahansa), 2) yskä johon liittyi sisään hengityksen aikaista hinkunaa, 3) yskä joka päättyi apneaan, oksennukseen tai vaisuuteen ilman muuta syytä tai 4) minkälainen yskä tahansa lapsella, joka oli ollut kontaktissa viljelypositiiviseen hinkuyskäpotilaaseen. Perussairauksia tai allergiaa tutkituille lääkkeille ei saanut olla.

Hoitona käytettiin joko erytromysiiniestolaattia 40 mg/kg/vrk (maksimi 1 g) 10 vuorokauden ajan tai atsitromysiiniä 10 mg/kg 1. päivänä (maksimi 500 mg) ja 5 mg/kg 4 seuraavana päivänä (maksimi 250 mg). Imulimanäytteet kerättiin tulopäivänä ja näistä tehtiin B. Pertussis -viljelyt. Viljelypositiivisille tehtiin uusi näytekeräys hoidon päätyttyä ja 1 viikon kuluttua hoidosta. Potilailta otettiin myös verinäyte serologisia tutkimuksia varten, ja PCR- tutkimus tehtiin imulimanäytteestä.

477 lasta otettiin mukaan tutkimukseen. Hinkuyskä varmistettiin viljelyllä, PCR:llä tai serologialla 166 (35 %) lapsella. Viljelypositiivisia oli atsitromysiiniryhmässä 58/239 (24 %) ja erytromysiiniryhmässä 56/238 (23 %). Näistä muodostui hoidon tehon arviointiryhmät. Hoidon päättyessä B. Pertussis -eradikaatio oli onnistunut kaikilla kummassakin ryhmässä täysin (100 %), ja uusintainfektioita ei viikon kuluttua tutkituissa kontrollinäytteissä ollut kummassakaan ryhmässä. Haittavaikutuksia oli vähemmän atsitromysiiniryhmässä kuin erytromysiiniryhmässä 18,8 % vs 41,2 %. Oireiden lievittymisessä ei ollut eroja ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

«Hoppe JE. Comparison of erythromycin estolate and ...»3: Erytromysiiniä ei käytetä enää lasten hinkuyskän hoidossa sen aiheuttamien gastrointestinaalisten haittavaikutusten vuoksi.

Kirjallisuutta

  1. Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N ym. Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD004404 «PMID: 17636756»PubMed
  2. Bass JW, Klenk EL, Kotheimer JB ym. Antimicrobial treatment of pertussis. J Pediatr 1969;75:768-81 «PMID: 4310467»PubMed
  3. Hoppe JE. Comparison of erythromycin estolate and erythromycin ethylsuccinate for treatment of pertussis. The Erythromycin Study Group. Pediatr Infect Dis J 1992;11:189-93 «PMID: 1565532»PubMed
  4. Lebel MH, Mehra S. Efficacy and safety of clarithromycin versus erythromycin for the treatment of pertussis: a prospective, randomized, single blind trial. Pediatr Infect Dis J 2001;20:1149-54 «PMID: 11740322»PubMed
  5. Langley JM, Halperin SA, Boucher FD ym. Azithromycin is as effective as and better tolerated than erythromycin estolate for the treatment of pertussis. Pediatrics 2004;114:e96-101 «PMID: 15231980»PubMed