Takaisin

Lämmitetyn ja kostutetun lisähapen anto bronkioliitissa korkeaa virtausta käyttäen

Näytönastekatsaukset
Eeva Salo ja Matti Korppi
12.6.2014

Näytön aste: C

Sairaalahoidossa suurella virtauksella annettu lämmitetty ja kostutettu happi-ilmaseos saattaa vähentää intubaation tarvetta bronkioliitissa.

Amerikkalaiseen sairauskertomustietoihin perustuvaan retrospektiiviseen tutkimukseen «McKiernan C, Chua LC, Visintainer PF ym. High flow...»1 otettiin yhteensä 115 alle 24 kuukauden ikäistä lasta, jotka oli otettu lasten teho-osastolle bronkioliitin aiheuttaman hengitysvajauksen vuoksi. Jos lapselle oli tehty trakeostomia tai lapsi oli ennen teho-osastolle siirtoa intuboitu, jätettiin nämä lapset pois analyyseista.

Talvikautena 2005–2006, jolloin korkeavirtaustukihoitoa ei ollut käytettävissä, hoidettiin 57 lasta, ja talvikautena 2006–2007, jolloin korkeavirtaustukihoito oli käytettävissä, hoidettiin 58 lasta. Talvikautena 2005–2006 hoidetuista lapsista 40 % (verrattuna 19 % talvikautena 2006–2007) oli syntynyt ennen 37. raskausviikkoa, mutta keskimäärin raskauden kestot eivät eronneet ryhmien välillä (36,7 vs 38,4 viikkoa). Lasten sairaskertomuksista kerättiin tietoja, joita oli kirjattu siirtymisvaiheessa teho-osastolle. Näihin kuuluivat sukupuoli, ikä, paino, gestaatioikä, hengitystiheys, happisaturaatio teho-osastolle tullessa, hengitystukimuoto, muutokset hengitystiheydessä, sykkeessä ja verenpaineessa 1 tunnin kuluttua hoidon aloituksesta, intubaation tarve, RS-viruksen esiintyminen ja mahdolliset komplikaatiot.

Hengitystiheys oli tullessa korkeampi talvikauden 2006–2007 lapsilla. Ryhmät eivät eronneet muiden sekoittavien tekijöiden suhteen. Talvikautena 2006–2007 vain 9 % potilaista intuboitiin, kun taas talvikautena 2005–2006 oli intuboitu 23 % potilaista (p = 0,043). Tulos säilyi tilastollisesti merkitsevänä logistisessa regressioanalyysissä, jossa malliin oli liitetty ikä, paino ja RSV-positiivisuus. Keskimääräinen hoitoaika teho-osastolla laski kuudesta neljään vuorokauteen (p = 0,0058).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Australiassa ja Uudessa Seelannissa tehdyssä retrospektiivisessä tutkimuksessa «Schibler A, Pham TM, Dunster KR ym. Reduced intuba...»2 kerättiin sairauskertomuksista tiedot 298 alle 24 kuukauden ikäisestä lapsesta, jotka oli hoidettu lasten teho-osastolla korkeavirtaustukihoidolla hengitysongelmien vuoksi vuosina 2005–2009. Tutkimukseen sisällytettiin kaikki lapset, joilla oli hengitysvaikeuksia ja jotka tarvitsivat tämän vuoksi seurantaa teho-osastolla. Lapset jaettiin kuuteen eri ryhmään hengitysvaikeuden syyn perusteella: bronkioliitti, keuhkosairaus ilman perifeeristä ilmatieahtautta, ylähengitystieahtaus, sydänsairaus, neuromuskulaariset ongelmat ja muut. Lasten tiedot sairaskertomuksista kerättiin ja seurantamonitorien rekisteröinneistä tallennettiin ensimmäisten 24 tunnin ajalta. Perustietoja olivat lapsen paino, ikä ja hoidon kesto. Hengitystaajuus-, verenpaine- ja happisaturaatioarvot oli tallennettu automaattisesti 30 minuutin välein. Kaikkiaan 36 (12 %) lapselle jouduttiin aloittamaan hengityskonehoito.

Niistä 167 lapsesta (56 %), joilla oli ensimmäinen hengitysvaikeus bronkioliitin vuoksi, vain 6:lle (4 %) aloitettiin hengityskonehoito. Korkeavirtaustukihoidon käyttö lisääntyi seurantajakson aikana bronkioliittia sairastavilla lapsilla. Vuonna 2005 vain 7/52 lasta hoidettiin korkeavirtaustukihoidolla, kun taas vuonna 2009 luku oli jo 44/67 lasta. Tänä seuranta-aikana intubaation tarve bronkioliitin vuoksi väheni lasten teho-osastoilla 37 %:sta 7 %:iin. Hoidosta ei aiheutunut haittavaikutuksia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Italialaiseen tutkimukseen «Bressan S, Balzani M, Krauss B ym. High-flow nasal...»3 otettiin 27 lasta, jotka tarvitsivat lisähappea ja jotka hoidettiin korkeavirtaustukihoidolla tertiääritason koulutussairaalassa bronkioliitin takia vuoden 2011–2012 RSV-epidemian aikana. Tutkimukseen soveltuivat 7 päivän – 12 kuukauden ikäiset lapset, joilla ei ollut toistuvaa hengitysvaikeutta, sydänvikaa, pitkäaikaista keuhkosairautta, neuromuskulaarista sairautta, happihoitoa kotona tai trakeostoomaa. Lasten keski-ikä oli 1,3 kuukautta (0,3–8,5). Tutkimukseen osallistuvilla lapsilla piti olla kohtalainen tai vaikea bronkioliitti, minkä hoidoksi tarvittiin lisähappea.

Tutkimusjakson aikana 80 lasta oli hoidossa bronkioliitin vuoksi tässä sairaalassa. Näistä 42 lapsen bronkioliitti oli lievä, joten he eivät soveltuneet tutkimukseen. Kohtalaista tai vaikeaa bronkioliittia sairastavia lapsia oli 38, joista 27 täytti tutkimuksen sisäänottokriteerit. Hoito toteutettiin vuodeosastolla. Happisaturaatio, syketaajuus, hengitysilman hiilidioksidi ja hengitystiheys mitattiin ennen hoidon aloitusta sekä toistetusti seuraavan 48 tunnin aikana.

Happisaturaatio nousi keskimäärin 1–2 % heti, kun siirryttiin korkeavirtaustukihoitoon (p < 0,001), ja hengitysilman hiilidioksidi ja hengitystiheys laskivat (muutosten mediaanit 6–8 mmHg ja 13–20 hengitystä/minuutti) kolmen ensimmäisen tunnin aikana (p < 0,001). Hoidosta ei havaittu haittavaikutuksia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit:

«McKiernan C, Chua LC, Visintainer PF ym. High flow...»1: Tutkimus on retrospektiivinen tutkimus, jossa käytettiin lasten teho-osaston sairauskertomuksia. Tulosten vertailussa käytettiin historiallisia kontrolleja. Hoidosta ei havaittu haittavaikutuksia. Tutkimus antoi alustavaa viitettä siitä, että lisähappi annettuna lämmitettynä ja kostutettuna käyttäen korkeaa virtausta vähentää intubaation tarvetta alle 24 kuukauden ikäisten lasten bronkioliitin hoidossa ja saattaa lyhentää tehohoidon tarvetta.

«Schibler A, Pham TM, Dunster KR ym. Reduced intuba...»2: Kirjoittajien mukaan sairaaloiden hengityskonehoitoa koskevat käytännöt ovat muuttuneet merkittävästi sen jälkeen, kun siirryttiin antamaan lisähappi lämmitettynä ja kostutettuna käyttäen korkeaa virtausta. Tutkimus on retrospektiivinen havainnoiva tutkimus, jossa käytettiin lasten teho-osastojen sairauskertomuksia ja teho-osastolla automaattisesti rekisteröityä seurantatietoa. Tulosten vertailussa käytettiin historiallisia kontrolleja.

«Bressan S, Balzani M, Krauss B ym. High-flow nasal...»3: Tutkimus oli kontrolloimaton havainnoiva tutkimus. Tutkimus antoi alustavaa viitettä siitä, että lisähappi annettuna lämmitettynä ja kostutettuna käyttäen korkeaa virtausta saattaa olla tehokkaampi kuin lisähappi tavallisella virtauksella nostamaan happisaturaatiota ja laskemaan hengitystiheyttä. Lisäksi tutkimuksessa tuli esille, että hoito voidaan toteuttaa turvallisesti vuodeosastolla.

Yhteiskommentti: Tutkimuksista saadaan alustavaa tietoa, että lisähappi annettuna lämmitettynä ja kostutettuna käyttäen korkeaa virtausta (ad 8 l/min) saattaa olla tehokkaampi kuin lisähappi tavallisella virtauksella (2 l/min) alle 2-vuotiaiden lasten bronkioliitin hoidossa. Hoitomuodosta ei ole olemassa yhtään satunnaistettua kontrolloitua kliinistä tutkimusta. Näissä tutkimuksissa käytettiin tähän tarkoitukseen suunniteltuja happi-ilmasekoittimia. Havainnot osoittavat vähentyneen intubaation ja muiden tukihoitojen tarpeen sekä viittaavat lyhentyneeseen tehohoidon tarpeeseen lapsilla, jotka on hoidettu tällä hoitomuodolla. Hoidon vaikutus luultavasti perustuu korkean virtauksen aiheuttamaan CPAP-ilmiöön (continuous positive airway pressure) hengitysteissä. Tähän voi liittyä myös haittavaikutusten riskejä. Hoito on ollut kuitenkin hyvin siedetty, eikä merkittäviä haittavaikutuksia ole aikaisemmin raportoitu.

Tuoreessa amerikkalaisessa julkaisussa «Hegde S, Prodhan P. Serious air leak syndrome comp...»4 kuvataan kuitenkin kaksi alle 2-vuotiasta korkeavirtaustukihoidolla hoidettua lasta, joille kehittyi hoidon aikana ilmarinta ja sen seurauksena pitkäaikainen tehohoidon tarve. Kahden kuukauden ikäistä potilasta hoidettiin 8 l/min virtauksella ja 22 kuukauden ikäistä potilasta 6 l/min virtauksella.

Kirjallisuutta

  1. McKiernan C, Chua LC, Visintainer PF ym. High flow nasal cannulae therapy in infants with bronchiolitis. J Pediatr 2010;156:634-8 «PMID: 20036376»PubMed
  2. Schibler A, Pham TM, Dunster KR ym. Reduced intubation rates for infants after introduction of high-flow nasal prong oxygen delivery. Intensive Care Med 2011;37:847-52 «PMID: 21369809»PubMed
  3. Bressan S, Balzani M, Krauss B ym. High-flow nasal cannula oxygen for bronchiolitis in a pediatric ward: a pilot study. Eur J Pediatr 2013;172:1649-56 «PMID: 23900520»PubMed
  4. Hegde S, Prodhan P. Serious air leak syndrome complicating high-flow nasal cannula therapy: a report of 3 cases. Pediatrics 2013;131:e939-44 «PMID: 23382446»PubMed