Takaisin

Liikuntaharjoittelu aikuisten depressiopotilaiden hoidossa

Näytönastekatsaukset
Erkki Isometsä ja Pekka Jousilahti
22.3.2016

Näytön aste: C

Säännöllinen ja riittävän usein toteutettu ohjattu ryhmämuotoinen liikuntaharjoittelu saattaa parantaa depression hoidon tehoa perusterveydenhuollossa.

Englantilainen tutkijaryhmä julkaisi vuonna 2013 päivitetyn Cochrane-katsauksen «Cooney GM, Dwan K, Greig CA ym. Exercise for depre...»1 liikuntaharjoittelun vaikuttavuudesta aikuisten depressiopotilaiden hoidossa. Liikunta määriteltiin American College of Sports Medicine -kriteerien mukaan: "suunniteltua, strukturoitua ja toistuvaa liikettä, jonka tarkoituksena on parantaa tai ylläpitää fyysistä kuntoa". Katsaukseen sisällytettiin laatukriteerit täyttävät kontrolloidut kliiniset tutkimukset, joissa liikuntaa verrattiin hoitamatta jättämiseen tai lumeeseen, lääkehoitoon, psykoterapiaan tai muuhun aktiiviseen hoitomuotoon yli 18-vuotiailla depressiopotilailla. Synnytyksen jälkeinen masennus rajattiin katsauksen ulkopuolelle.

Systemoituun katsaukseen tehdyt haut päättyvät vuoteen 2013. Kaikkiaan 39 tutkimusta täytti katsauksen sisäänottokriteerit (2 326 potilasta), ja 37 tutkimusta luovutti aineiston meta-analyysia varten. Suurin osa tutkimuksista (22) oli tehty Yhdysvalloissa ja lähes kaikki läntisissä teollisuusmaissa. Yhdeksässä tutkimuksessa potilaat tulivat psykiatrin vastaanotolta, muissa tutkimuksissa heitä seulottiin erilaisen yleisen ilmoittelun jälkeen. Liikuntainterventiot vaihtelivat laadultaan, muodoltaan ja kestoltaan: suurin osa interventioista kohdistui aerobiseen liikuntaan (juoksu, kävely, pyöräily). Tutkimuksista 12 sisälsi yksilömuotoista ja 16 ryhmämuotoista liikuntaa, ja liikuntaintervention kesto vaihteli 10 vuorokaudesta 16 viikkoon; 14 tutkimuksessa harjoittelu tapahtui sisätiloissa. Vain yhdessä tutkimuksessa harjoittelu ei ollut valvottua.

Useimmissa katsaukseen sisällytetyistä tutkimuksista oli menetelmällisiä puutteita: satunnaistaminen oli toteutettu asianmukaisesti 14 tutkimuksessa, 15 tutkimusta analysoi tulokset "intention-to-treat" -periaatteella ja 12 tutkimuksessa käytettiin sokkoutettua päävastemuuttujan (depression oireiden väheneminen) arviointia.

Kun meta-analyysiin sisällytettiin kaikki 35 tutkimusta (1 356 potilasta), joissa liikuntaa verrattiin hoitamatta jättämiseen, lumeeseen tai kontrolli-interventioon, liikunta-interventiolla oli kohtalainen teho depression oireiden vähenemiseen (standardized mean difference (SMD) -0,62, 95 % luottamusväli -0,81 – -0,42).

Kun analyysiin otettiin vain ne kuusi tutkimusta (464 potilasta), joissa satunnaistaminen oli toteutettu asianmukaisesti, tulokset oli analysoitu "intention-to-treat" -periaatteella ja tutkimuksessa käytetty sokkoutettua päätetapahtuman arviointia, liikunnan teho oli vähäinen eikä se ollut tilastollisesti merkitsevä (SMD -0,18, 95 % luottamusväli -0,47–0,11).

Kun analyysiin sisällytettiin vain ne kuusi tutkimusta (377 potilasta), joissa raportoitiin hoidon pitkäaikaisteho, liikunnan vaikutus oli vähäinen mutta tilastollisesti merkitsevä (SMD -0,33, 95 % luottamusväli -0,63 – -0,03).

Kun liikunnan tehoa verrattiin erikseen psykoterapiaan (seitsemän tutkimusta, 189 potilasta; SMD -0,03, 95 % luottamusväli -0,32–0,26) tai lääkehoitoon (neljä tutkimusta, 300 potilasta; SMD -0,11, 95 % luottamusväli -0,34–0,12), hoitojen välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa. Potilaiden kokonaismäärät olivat näissä tutkimuksissa kuitenkin pienet ja estimaattien luottamusvälit laajat. Tehon luotettava vertailu ei siis ollut mahdollista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

TREAD-tutkimuksessa «Chalder M, Wiles NJ, Campbell J ym. Facilitated ph...»2 selvitettiin liikuntaintervention antamaa lisähyötyä suhteessa tavanomaiseen perusterveydenhuollon depression hoitoon Bristolissa ja Exeterissä. Kyseessä oli pragmaattinen hoitotutkimus, jossa perusterveydenhuollossa diagnosoidut 18–69-vuotiaat potilaat (N = 361) satunnaistettiin interventioryhmään (sai myös tavanomaista hoitoa) ja pelkän tavanomaisen hoidon (TAU) ryhmään. Tutkimus kesti 12 kuukautta ja potilaiden tilaa arvioitiin lähtötilanteen jälkeen 4, 8, ja 12 kuukauden aikapisteissä. Interventioryhmä sai 8 kuukautta kestävän, teoriaan pohjautuvan liikuntaintervention, joka sisälsi koulutetun ohjaajan tapaamiset kolmesti kasvokkain ja 10 kertaa puhelimitse. Tavoitteena oli 150 minuuttia viikossa kohtuukuormitteista kestävyysliikuntaa. Primaarinen päävastemuuttuja oli ero Beckin depressioasteikon (BDI-II) pistemäärässä 4 kuukauden satunnaistamisen jälkeen; sekundaarisia oirepisteet 8 ja 12 kuukauden aikapisteissä sekä vapaa-ajan fyysinen aktivisuus (liikuntapäiväkirjat) ja masennuslääkehoidon käyttö eri aikapisteissä. Lähtötilanteessa potilaiden BDI-II-pistemäärät olivat interventioryhmässä 32,1 ± SD 9,0 pistettä ja vertailuryhmässä 32,1 ± 9,5 pistettä. Neljän kuukauden kohdalla molemmissa ryhmissä oli tapahtunut selvää paranemista eikä oiretilassa havaittu eroja (16,12 ± 11,34 vs 16,87 ±12,63, NS). Vertailtavien ryhmien välillä ei syntynyt missään muussakaan aikapisteessä merkitseviä eroja depression oirepisteissä tai masennuslääkkeen käytössä, siitä huolimatta että interventioryhmässä liikunta-aktiivisuus lisääntyi merkittävästi (12 kuukautta: OR 2,27, 95 % luottamusväli 1,32–3,89, p = 0.003). Tutkimuksen tulos oli siis selvästi negatiivinen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

DEMO-II-tutkimuksessa «Krogh J, Videbech P, Thomsen C ym. DEMO-II trial. ...»3 satunnaistettiin kööpenhaminalaisia lääkärin tai psykologin lähettämiä, MINI-haastattelulla diagnosoituja 18–60-vuotiaita depressiopotilaita (N = 115, rekrytointi jäi vajaaksi suunnitellusta) joko ryhmämuotoiseen aerobiseen liikuntainterventioon (polkupyöräergometri 30 minuuttia sykekontrolloidusti) tai saman määrän tapaamisia sisältävään ryhmämuotoiseen rentouttavaan venyttelyyn. Molemmat hoidot kestivät kolme kuukautta ja sisälsivät suunnitelman kolmesta tapaamisesta viikossa. Primaarinen päätetapahtuma oli intervention jälkeinen ero Hamiltonin depressioasteikolla (HAMD). Lähtötilanteessa HAMD-pistemäärät olivat 19,2 ± 4,7 pistettä ja 18,6 ±4,0 pistettä eli tavanomaista avohoitopotilaiden tasoa. Molemmissa ryhmissä potilaiden osallistuminen hoitointerventioon jäi huomattavan vajaaksi, aerobisessa ryhmässä 55 % ja venyttelyryhmässä 47,5 % osallistui edes 12 sessioon; tästä huolimatta arvioitu maksimaalinen hapenkulutus suureni aerobisessa interventioryhmässä 13 % enemmän kuin vertailuryhmässä. Lisäksi verensokerissa ja vyötärönympäryksessä todettiin pieni lasku. Merkittävää toipumista tapahtui kummassakin ryhmässä, mutta primaarisen päätetapahtuman osalta intervention jälkeen ei todettu merkitsevää eroa (HAMD ero -0,78 pistettä, 95 % luottamusväli -3,2 – 1,6, NS). Tutkimuksen tulos oli siis negatiivinen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Australialaisessa ACTIVEDEP-tutkimuksessa «Pfaff JJ, Alfonso H, Newton RU ym. ACTIVEDEP: a ra...»4 satunnaistettiin 200 väestöotoksesta poimittua, perusterveydenhuollossa hoidettavaa yli 50-vuotiasta depressiopotilasta saamaan joko tavanomaista perusterveydenhuollon hoitoa (tapaamisia lääkärin kanssa ja masennuslääkehoitoa) tai sen ohella kotona toteutettavaa, yksilöllisesti suunniteltua liikuntainterventiota. Liikuntainterventio kesti 12 viikkoa, ja sen toteutti liikuntafysiologi kahden kotikäynnin ja kahden puhelinkeskustelun avulla. Interventioon kuului lihasvoimaharjoittelua kotikonstein 60 minuuttia kerrallaan kolmesti viikossa sekä kestävyysliikuntaa 150 minuuttia viikossa. Potilaiden keski-ikä oli noin 60 vuotta, ja SCID-I-haastattelussa noin 60 % sai DSM-IV-diagnoosikriteerien mukaisen vakavan masennustilan diagnoosin. Primaarinen päätetapahtuma oli oirepistemäärä MADRS-asteikolla; liikuntaryhmän pistemäärä hoidon alussa oli keskiarvona 21,66, vertailuryhmän 21,02 (NS), ja neljän kuukauden kohdalla 14,32 vs 14,43 (NS). Hoito keskeytyi ennenaikaisesti useammin liikuntaryhmässä (27,8 %) kuin tavanomaisen hoidon ryhmässä (14,1 %). Missään aikapisteessä (12, 26 tai 52 viikon kohdalla) ei havaittu merkitseviä eroja depression oirepistemäärissä tai remission saavuttaneiden osuudessa (58,8 % vs 62,8 % 12 viikon kohdalla). Keskimäärin 21 lihasvoimaharjoittelua toteutui (tavoite 36), kestävyysliikunnan toteutumisesta ei esitetä mitään tuloksia. Liikuntaryhmässä tehtiin kuntotesteinä askellustesti ja arvioitiin alaraajojen lihasvoimaa tuolilta ylös nousulla, mutta näillä epäherkillä testeillä ei todettu muutoksia. Tavanomaisen hoidon ryhmässä liikkumisesta ei ilmeisesti kerätty mitään tietoa. Depression hoidon kannalta liikuntainterventio ei siis tuonut lisähyötyä, ja tulos oli negatiivinen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsalaisessa Regassa-monikeskustutkimuksessa «Hallgren M, Kraepelien M, Öjehagen A ym. Physical ...»5 satunnaistettiin 946 lievästä tai keskivaikeasta depressiosta kärsivää 18–71-vuotiasta perusterveydenhuollon potilasta saamaan kolmen kuukauden aikana joko (a) tavanomaista depression hoitoa perusterveydenhuollossa (n = 312), (b) ryhmämuotoinen ohjattu liikuntainterventio (n = 317; 60 minuuttia kolmesti viikossa, satunnaistettu kolmeen vaativuustasoon) tai (c) nettipohjainen kognitiivis-behavioraalinen (iCBT) interventio (n = 317, itsehoito ja nettiterapeutin antama palaute). Samanaikaista masennuslääkehoitoa sai noin kolmannes osallistujista kaikissa ryhmissä. Molemmissa interventioryhmässä liikunnanohjaaja/nettiterapeutti monitoroivat aktiivisesti osallistumista. Liikuntaryhmässä osallistumisprosentti oli 33 % suunnitelluista, nettiterapiassa 60 %; tavanomaisessa hoidossa käyntejä oli kolmen kuukauden aikana 8,2 (SD ± 6,4). Kolmen kuukauden aikapisteessä arviointiin osallistui 78 % satunnaistetuista potilaista.

Primaarinen päätapahtuma oli MADRS-pistemäärän lasku kolmen kuukauden aikana. Tavanomaisessa hoidossa oireiden taso laski keskivaikeasta (keskiarvo 20,9, SD ± 7,5) lievän depression tasolle 3 kuukauden aikapisteessä (keskiarvo 13,8, SD ± 8,9). Molemmissa interventioryhmissä nähtiin tätä suurempi oirepisteiden lasku (liikuntaryhmässä -2,99 pistettä, 95 % luottamusväli 1,61–4,37, p < 0,001); iCBT-ryhmässä - 2,83, 95 % luottamusväli 1,47–4,19, p < 0,001). Sekundaarisena päätetapahtuman mitatussa subjektiivisessa työkyvyssä nähtiin kaikissa ryhmissä positiivinen muutos, mutta ei tilastollisesti merkitseviä ryhmäeroja. Tutkimuksessa siis nähtiin liikuntaintervention ja nettiterapian tuottavan suunnilleen samansuuruisen lisähyödyn supportiivisista lääkärin tapaamisista koostuvaan verrokkihoitoon nähden. Regassa-tutkimus «Hallgren M, Kraepelien M, Öjehagen A ym. Physical ...»5 erosi negatiivisen tuloksen tuottaneesta TREAD-tutkimuksesta «Chalder M, Wiles NJ, Campbell J ym. Facilitated ph...»2 siinä, että liikuntainterventio oli ryhmämuotoinen ja osallistumista tuettiin aktiivisemmalla viikoittaisella tapaamisella tai yhteydenotolla, mikäli potilas ei osallistunut.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Espanjalainen pragmaattinen monikeskustutkimus «Serrano Ripoll MJ, Oliván-Blázquez B, Vicens-Pons ...»6 selvitti (aiemmin julkaistun positiivisen tuloksen antaneen pienemmän pilottitutkimuksen jälkeen) kirjallisesti annettujen elämäntapaohjeiden vaikuttavuutta perusterveydenhuollon depression hoidossa. Monikeskustutkimukseen osallistui yhteensä 273 diagnosoitua aikuispotilasta, jotka satunnaistettiin saamaan joko tavanomaista depression hoitoa (lääkäri, 80 %:lla masennuslääke), tai sen ohella myös kirjallisesti annettuja elämäntapaohjeita. Elämäntapamuutosten toteutumista ei muuten tuettu tai seurattu. Ohjeissa suositettiin yhden tunnin päivittäistä kävelyä, säännöllistä unirytmiä, ulkoilua auringonvalossa 2 tuntia päivässä sekä säännöllistä ja terveellistä dieettiä. Sokkoutettu oirearviointi toteutettiin alkutilanteessa sekä 6 ja 12 kuukauden aikapisteissä. Primaarinen päätetapahtuma oli BDI-II-pistemäärä 12 kuukauden aikapisteessä. Hoidon alussa BDI-II-pistemäärät olivat keskiarvo 24,5 (interventio) ja 23,4 (vertailuryhmä), laskien tasoille 17,3 ja 16,1. Primaarisessa tai sekundaarisissa päätapahtumissa ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä. Tutkimuksen tulos oli siis negatiivinen. Tutkijoiden mukaan pelkkä elämäntapasuositusten antaminen ei todennäköisesti ole riittävän vaikuttava keino perusterveydenhuollon depression hoidossa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Italialaisessa SEEDS-tutkimuksessa «Belvederi Murri M, Amore M, Menchetti M ym. Physic...»7 selvitettiin liikuntaintervention antamaa lisähyötyä iäkkäiden (yli 65-vuotiaat) sertraliini-masennuslääkettä saavien depressiopotilaiden samanaikaisena lisähoitona. Potilaat rekrytoitiin perusterveydenhuollosta. Kaikkiaan 121 masennuspotilasta satunnaistettiin kolmeen 24 viikon kestoiseen hoitoryhmään: (a) sertraliini (S), (b) sertraliini ja ei-progressiivinen liikuntaharjoittelu (S+NPE), (c) sertraliini ja progressiivisesti etenevä aerobinen liikuntaharjoittelu (S+PAE). Liikuntainterventiot toteutettiin ryhmämuotoisina kolmesti viikossa 60 minuutin kestoisina. S+NPE-ryhmän liikunta oli kevyttehoista voimistelua, tavoitteena tasapainon ja lihasvoiman kohentaminen. S+PAE-ryhmä teki polkupyöräergometriharjoittelua sykeohjatusti. Hoidon alussa HAMD mediaanipistemäärät olivat 18–19 pistettä. Primaariset päätetapahtumat olivat remissio hoidon päättyessä (määritelmä poikkeuksellisesti HAMD ≤ 10, tavanomainen HAMD ≤ 7) sekä aika remission saavuttamiseen. Remission saavuttaneiden osuudet olivat 45 % (S), 73 % (S+NPE) ja 81 % (S+PAE), p < 0,001. Myös aika remissioon erosi ryhmien välillä merkitsevästi (p = 0,002): S 14,8 viikkoa (95 % luottamusväli 12,2–17,4), S+NPE 12,0 viikkoa (95 % luottamusväli 9,2–14,8) ja S+PAE 9,3 viikkoa (95 % luottamusväli 7,4–11,2). Löydös sekundaarisista päätetapahtumista oli samansuuntainen oireiden osalta. Tutkittaville tehtiin maksimaalinen rasituskoe, jossa mitattiin hengityskaasuista maksimaalinen hapenkulutus, mutta vain 60 % tutkittavista osallistui testiin sekä alussa että lopussa. Molemmat liikuntainterventiot siis lisäsivät toipuneiden osuutta pelkkään lääkehoitoon verrattuna.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:

Suurin osa vanhoista tutkimuksista on ollut pieniä, seuranta-aika lyhyt ja metodiikka puutteellista (niin potilaiden valinnan kuin liikuntaohjelman toteutuksen kannalta), mutta viime vuosina julkaistut uudet tutkimukset ovat olleet suurempia ja menetelmiltään korkeatasoisempia. Laajimpien kuuden uuden vuosina 2012–2015 julkaistun satunnaistetun tutkimuksen (2–7) yhteenlaskettu potilasmäärä (Ntot = 2 016) ylittää jo selvästi vuonna 2013 julkaistun Cochrane-katsauksen «Cooney GM, Dwan K, Greig CA ym. Exercise for depre...»1 osatutkimusten potilaiden kokonaismäärän (Ntot = 1 356). Näissä uusissa tutkimuksissa huolellisesti määritellyt, yleensä ryhmämuotoiset liikuntainterventiot ovat kestäneet 3–8 kuukautta ja sisältäneet keskimäärin kolme ohjattua liikuntaharjoitusta viikossa (paitsi «Serrano Ripoll MJ, Oliván-Blázquez B, Vicens-Pons ...»6). Myös liikuntaohjelmien ja liikunnan toteutumista on seurattu, tosin aina liikuntainterventiot eivät ole kohdistuneet vain vähän liikkuviin (tutkittavien liikunta-aktiivisuutta alussa ei ole selvitetty). Tutkimukset ovat kohdistuneet diagnosoituihin perusterveydenhuollossa hoidettaviin tai sieltä rekrytoituihin depressiopotilaisiin, joilla on lievä tai keskivaikea depressio. Tutkimuksista kahdessa «Pfaff JJ, Alfonso H, Newton RU ym. ACTIVEDEP: a ra...»4, «Belvederi Murri M, Amore M, Menchetti M ym. Physic...»7 potilaat olivat kaikki yli 50-vuotiaita. Liikuntaintervention aikana potilaat useimmissa tutkimuksissa myös jatkoivat samanaikaista tavanomaista hoitoa, joka yleensä sisälsi masennuslääkehoitoa ja supportiivisia tapaamisia.

Kuudesta laajasta tutkimuksesta positiivinen tulos saatiin vain kahdessa tutkimuksessa ( «Hallgren M, Kraepelien M, Öjehagen A ym. Physical ...»5, «Belvederi Murri M, Amore M, Menchetti M ym. Physic...»7), ja löydös oli negatiivinen muissa neljässä tutkimuksessa. Liikunnan vaikuttavuus depression hoitomuotona on siis epävarmaa. Liikunnan tyypin ja intensiteetin merkityksen arvioiminen on vaikeaa, ja samoin on vaikeaa erottaa liikunnan osuutta intervention muista (esimerkiksi sosiaalisista) vaikutuksista. Hyviä tuloksia saavuttaneille tutkimuksille on yhteistä se, että liikunta oli ohjattua ja ryhmämuotoista, ja potilaan säännöllistä osallistumista seurattiin aktiivisesti. Tämä on tukenut liikuntaharjoittelun toteutumista, mutta myös lisännyt hoidon toteutuksen edellyttämiä resursseja ja kustannuksia. Pelkkä lyhyt elämäntapaohjeiden antaminen ei todennäköisesti ole tuloksellista depressiopotilaita hoidettaessa.

Tutkimukset, joissa liikuntainterventiota verrattiin lääkehoitoon tai psykoterapiaan, olivat pieniä, eikä niiden perusteella voida tehdä luotettavia johtopäätöksiä. Vankkaa näyttöpohjaa liikunnan vaikuttavuudesta yksinomaisena hoitokeinona diagnosoidussa kliinisessä depressiossa ei ole olemassa. Harvoista julkaistuista vertailevista tutkimuksista ei voi vielä luotettavasti arvioida liikunnan mahdollista tehoa masennuslääkehoitoon tai psykoterapiaan verrattuna.

Kirjallisuutta

  1. Cooney GM, Dwan K, Greig CA ym. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD004366 «PMID: 24026850»PubMed
  2. Chalder M, Wiles NJ, Campbell J ym. Facilitated physical activity as a treatment for depressed adults: randomised controlled trial. BMJ 2012;344:e2758 «PMID: 22674921»PubMed
  3. Krogh J, Videbech P, Thomsen C ym. DEMO-II trial. Aerobic exercise versus stretching exercise in patients with major depression-a randomised clinical trial. PLoS One 2012;7:e48316 «PMID: 23118981»PubMed
  4. Pfaff JJ, Alfonso H, Newton RU ym. ACTIVEDEP: a randomised, controlled trial of a home-based exercise intervention to alleviate depression in middle-aged and older adults. Br J Sports Med 2014;48:226-32 «PMID: 23833045»PubMed
  5. Hallgren M, Kraepelien M, Öjehagen A ym. Physical exercise and internet-based cognitive-behavioural therapy in the treatment of depression: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2015;207:227-34 «PMID: 26089305»PubMed
  6. Serrano Ripoll MJ, Oliván-Blázquez B, Vicens-Pons E ym. Lifestyle change recommendations in major depression: Do they work? J Affect Disord 2015;183:221-8 «PMID: 26025368»PubMed
  7. Belvederi Murri M, Amore M, Menchetti M ym. Physical exercise for late-life major depression. Br J Psychiatry 2015;207:235-42 «PMID: 26206864»PubMed