Takaisin

Transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) lääkeresistentissä depressiossa

Näytönastekatsaukset
Erkki Isometsä
4.6.2014

Näytön aste: A

Transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) on vaikuttava hoitomuoto lääkeresistentissä depressiossa.

Transkraniaalisessa magneettistimulaatiohoidossa pyritään stimuloimaan aivoalueita magneettisilmukan avulla. Korkeafrekventtinen hoito kohdennetaan yleensä vasemman aivopuoliskon dorsolateraaliselle etuaivokuorelle (DLPFC). Joskus käytetään matalafrekventtistä stimulaatiota oikeanpuoleiselle vastaavalle alueelle. Myös bilateraalista hoitoa, jossa nämä kaksi menetelmää yhdistetään, on tutkittu depression hoidossa. Hoitokertoja on tavallisesti 10–16.

Tuoreessa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa «Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S ym. Re...»1 kartoitettiin korkeafrekventtisen (≥ 5 Hz) transkraniaalisen magneettistimulaation (HF-rTMS) tehoa vakavan masennustilan hoidossa (tutkimuksissa oli mukana myös pieni vähemmistö kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheesta kärsineitä potilaita). Meta-analyysiin hyväksyttiin satunnaistetut, sokkoutetut tutkimukset, joissa 18–75-vuotiaiden potilaiden depressiota oli hoidettu vasemmanpuoleiselle DLPFC:lle kohdennetulla HF-rTMS:llä ja verrattu lume-TMS:ään (sham-TMS). Meta-analyysistä poissuljettiin johonkin kapeaan depression alaryhmään kohdentuvat tutkimukset sekä tutkimukset, joissa potilaille aloitettiin samanaikaisesti masennuslääkehoito tai ei raportoitu hoitovasteen (50 % lasku oirepisteissä) saaneiden tai täysin toipuneiden osuutta. Meta-analyysiin hyväksyttiin 29 satunnaistettua kliinistä koetta (RCT), joissa oli mukana yhteensä 1 371 potilasta (730 sai HF-rTMS:ää, 641 lume-TMS:ää). Hoitokertoja oli keskimäärin 13 (SD 5,7). Hoitoa tutkittiin sekä tavanomaisen depression akuuttihoitona (11 RCT) että lääkeresistentin depression (18 RCT) hoitomuotona, ja sekä ainoana käytettynä hoitona (8 RCT) että yhdessä masennuslääkehoidon kanssa (21 RCT).

Aktiivinen hoito johti hoitovasteeseen 29,3 %:lla, lume-TMS vain 10,4 %:lla (n = 1 371; OR 3,3, 95 % luottamusväli 2,35–4,64, p < 0,0001, NNT (number needed to treat) = 6, 95 % luottamusväli 4,46–6,8). Täysin toipuneiden osuudet olivat 18,6 vs 5 % (n = 975, OR 3,3, 95 % luottamusväli 2,04–5,32, p < 0,0001, NNT = 8, 95 % luottamusväli 5,8–10,5). Hoidon keskeyttäneiden osuudessa ei ollut eroa aktiivisen ja lume-HF-rTMS:n välillä (7,5 vs 7,6 %).

Aktiivisen hoidon ja lumeen välinen ero tehossa säilyi samanlaisena riippumatta siitä, oliko kyseessä tavanomainen depression akuuttihoito vai lääkeresistentti depressio, tai saatiinko TMS:ää ainoana hoitona vai yhdessä masennuslääkehoidon kanssa. Meta-analyysissa tutkituilla stimulaatioparametreilla (frekvenssi, sessioiden määrä, magneettipulssien kokonaismäärä) metaregressioanalyysissa ei todettu merkittävää efektiä suhteessa hoitovasteen saaneiden tai täysin toipuneiden osuuteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Edellä esitelty tuorein saatavilla oleva meta-analyysi sisälsi siis sekä depression tavanomaista akuuttihoitoa että lääkeresistenttiä depressiota koskevia tutkimuksia. Hoitoefekti oli kuitenkin yhtäpitävästi osoitettavissa potilasryhmästä ja tutkimusasetelmasta (monoterapia vs add-on) riippumatta, ja suurin osa sisällytetyistä tutkimuksista koski lääkeresistenttiä depressiota. Vaikka hoitovasteen saaneiden potilaiden prosentuaalinen osuus on pieni, tässä vaikeasti hoidettavassa potilasryhmässä myös lumevasteet ovat hyvin harvinaisia, ja siksi todettu hoitoefekti on kliinisesti merkittävä.

Transkraniaalisessa magneettistimulaatiohoidossa pyritään stimuloimaan aivoalueita magneettisilmukan avulla. Korkeafrekventtinen hoito kohdennetaan yleensä vasemman aivopuoliskon dorsolateraaliselle etuaivokuorelle (DLPFC). Joskus käytetään matalafrekventtistä stimulaatiota oikeanpuoleiselle vastaavalle alueelle. Myös bilateraalista hoitoa, jossa nämä kaksi menetelmää yhdistetään, on tutkittu depression hoidossa. Hoitokertoja on tavallisesti 10–16.

Tuoreessa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa «Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S ym. Re...»1 kartoitettiin korkeafrekventtisen (≥ 5 Hz) transkraniaalisen magneettistimulaation (HF-rTMS) tehoa vakavan masennustilan hoidossa (tutkimuksissa oli mukana myös pieni vähemmistö kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheesta kärsineitä potilaita). Meta-analyysiin hyväksyttiin satunnaistetut, sokkoutetut tutkimukset, joissa 18–75-vuotiaiden potilaiden depressiota oli hoidettu vasemmanpuoleiselle DLPFC:lle kohdennetulla HF-rTMS:llä ja verrattu lume-TMS:ään (sham-TMS). Meta-analyysistä poissuljettiin johonkin kapeaan depression alaryhmään kohdentuvat tutkimukset sekä tutkimukset, joissa potilaille aloitettiin samanaikaisesti masennuslääkehoito tai ei raportoitu hoitovasteen (50 % lasku oirepisteissä) saaneiden tai täysin toipuneiden osuutta. Meta-analyysiin hyväksyttiin 29 satunnaistettua kliinistä koetta (RCT), joissa oli mukana yhteensä 1 371 potilasta (730 sai HF-rTMS:ää, 641 lume-TMS:ää). Hoitokertoja oli keskimäärin 13 (SD 5,7). Hoitoa tutkittiin sekä tavanomaisen depression akuuttihoitona (11 RCT) että lääkeresistentin depression (18 RCT) hoitomuotona, ja sekä ainoana käytettynä hoitona (8 RCT) että yhdessä masennuslääkehoidon kanssa (21 RCT).

Aktiivinen hoito johti hoitovasteeseen 29,3 %:lla, lume-TMS vain 10,4 %:lla (n = 1 371; OR 3,3, 95 % luottamusväli 2,35–4,64, p < 0,0001, NNT (number needed to treat) = 6, 95 % luottamusväli 4,46–6,8). Täysin toipuneiden osuudet olivat 18,6 vs 5 % (n = 975, OR 3,3, 95 % luottamusväli 2,04–5,32, p < 0,0001, NNT = 8, 95 % luottamusväli 5,8–10,5). Hoidon keskeyttäneiden osuudessa ei ollut eroa aktiivisen ja lume-HF-rTMS:n välillä (7,5 vs 7,6 %).

Aktiivisen hoidon ja lumeen välinen ero tehossa säilyi samanlaisena riippumatta siitä, oliko kyseessä tavanomainen depression akuuttihoito vai lääkeresistentti depressio, tai saatiinko TMS:ää ainoana hoitona vai yhdessä masennuslääkehoidon kanssa. Meta-analyysissa tutkituilla stimulaatioparametreilla (frekvenssi, sessioiden määrä, magneettipulssien kokonaismäärä) metaregressioanalyysissa ei todettu merkittävää efektiä suhteessa hoitovasteen saaneiden tai täysin toipuneiden osuuteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Edellä esitelty tuorein saatavilla oleva meta-analyysi sisälsi siis sekä depression tavanomaista akuuttihoitoa että lääkeresistenttiä depressiota koskevia tutkimuksia. Hoitoefekti oli kuitenkin yhtäpitävästi osoitettavissa potilasryhmästä ja tutkimusasetelmasta (monoterapia vs add-on) riippumatta, ja suurin osa sisällytetyistä tutkimuksista koski lääkeresistenttiä depressiota. Vaikka hoitovasteen saaneiden potilaiden prosentuaalinen osuus on pieni, tässä vaikeasti hoidettavassa potilasryhmässä myös lumevasteet ovat hyvin harvinaisia, ja siksi todettu hoitoefekti on kliinisesti merkittävä.

Kirjallisuutta

  1. Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S ym. Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med 2014;44:225-39 «PMID: 23507264»PubMed