Takaisin

Psykoterapian soveltuvuuden systemaattinen arviointi

Näytönastekatsaukset
Olavi Lindfors ja Jan-Henry Stenberg
8.1.2020

Näytön aste: C

Psykoterapian soveltuvuuden systemaattinen yksilöllinen arviointi saattaa olla hyödyllistä hoitomuodon valinnassa.

Yhdysvaltalaisessa masennuspotilaiden tutkimuksessa «Huibers MJ, Cohen ZD, Lemmens LH ym. Predicting Op...»1 (N = 134) määriteltiin kognitiivis-behavioraalisen ja interpersoonallisen 16–20 käyntikerran terapian yleisen ennusteen ja terapiakohtaisen soveltuvuuden kannalta keskeisiä tekijöitä hyödyntämällä ns. "leave one out"-algoritmia, jossa kaikkien muiden potilaiden tietoja käytetään yksittäisen potilaan ennusteen laskemiseen. Arvioidut alkutilanteen muuttujat kattoivat lukuisia depressioon, sosiodemografiaan, psykiatriseen oireiluun, toimintakykyyn, psykologisiin prosesseihin ja elämänhistoriaan liittyviä tekijöitä, joista merkityksellisiksi osoittautui 5 yleistä ennustetekijää ja 6 terapiakohtaista soveltuvuutta osoittavaa tekijää. Näiden perusteella muodostettiin tätä tutkimusta varten potilaskohtaisen hyödyn indeksi (Personalized Advantage Index, DeRubeis ym. 2014) «DeRubeis RJ, Cohen ZD, Forand NR ym. The Personali...»2 ja verrattiin terapian aikana tapahtunutta depressiivisyyden (BDI) muutosta tilanteessa, jossa hoitomuoto oli yksilöllisen ennusteen mukainen vs. ei-ennusteen mukainen.

Kaikkiaan kahdella kolmasosalla potilaista yksilöllisen ennusteen mukainen hoito oli kliinisesti merkittävästi vaikuttavampi, kuin jos yksilöllistä soveltuvuustietoa ei käytetty. Yksilöllisen ennusteen mukaisessa hoidossa (kognitiivis-behavioraalisessa tai interpersoonallisessa terapiassa) masentuneisuus väheni keskimäärin 8,9 BDI-pistettä enemmän, kuin jos hoitomuoto oli ennusteen vastainen (efektikoko d = 0,51). Ennustetekijät eivät olleet pääteltävissä terapiamenetelmien teoreettisten oletusten perusteella.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Satunnaistetussa saksalaisessa kliinisessä kokeessa «Watzke B, Rüddel H, Jürgensen R ym. Effectiveness ...»3 tutkittiin systemaattisen psykoterapiasoveltuvuuden arvion (STS) vs. satunnaisesti hoitoon ohjautumisen vaikutusta kognitiivis-behavioraalisen ja psykodynaamisen lyhyen ryhmäterapian (keskimäärin 6 viikkoa) tuloksellisuuteen terveydenhuollon heterogeenisessa aineistossa (N = 291), jossa masennus oli yleisin (42 %) diagnoosi. Soveltuvuusarvio perustui haastattelun ja psykologisten testien pohjalta tehtyyn moniammatillisen psykiatrisen työryhmän kliiniseen konsensukseen. Psykodynaamiseen terapiaan soveltuvuutta arvioitiin erityisesti tarkastelemalla terapeuttisia tavoitteita, jotka liittyivät kokemusten integrointitarpeeseen ja tunnekokemusten mahdollistumiseen. kognitiivis-behavioraalisen terapian soveltuvuutta katsottiin puoltavan tarve oppia selviytymään ongelmallisten kokemusten kanssa ja käyttäytymismuutosten tarve.

6 kuukauden seurannassa ilmeni, ettei soveltuvuusarvio yleisesti ollut yhteydessä oireilun vähenemiseen. Hoitomuodolla oli kuitenkin merkitystä: psykodynaamiseen terapiaan ohjatut, soveltuviksi arvioidut potilaat hyötyivät enemmän kuin satunnaisesti ohjautuneet (p = 0,03), kun taas kognitiivis-behavioraalisessa terapiassa tällaista yhteyttä ei havaittu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Suomalaisessa tutkimuksessa «Laaksonen MA, Knekt P, Lindfors O. Psychological p...»4 verrattiin haastattelun perusteella tehdyn psykoterapian soveltuvuusarvion (SPS) vaikutusta psykiatristen oireiden vähenemiseen lyhytkestoisessa terapiassa ja pitkäkestoisessa psykodynaamisessa psykoterapiassa ahdistuneisuus- ja masennushäiriöpotilailla (N = 326). Lyhyen ratkaisukeskeisen ja psykodynaamisen terapiat oli yhdistetty «Laaksonen MA, Knekt P, Sares-Jäske L ym. Psycholog...»5, koska niiden välillä ei todettu eroa soveltuvuusennusteen suhteen. Potilaista 85 %:lla oli masennusdiagnoosi, useimmiten masennustila. Ennen kuin potilaat satunnaistettiin hoitoihin, arvioitiin potilaiden minän vahvuutta, itsearviointikykyä ja ongelmien laatua 3 haastattelukerralla, ja kaikkiaan 7 eri ominaisuuden pohjalta muodostettiin soveltuvuuden kokonaisarvio. Tuloksellisuutta arvioitiin kaikkiaan 5 kertaa 3 vuoden seurannan aikana hoitojen alusta SCL-90-oirekyselyllä (Symptom Checklist 90).

Lyhyessä terapiassa oireiden vähenemä oli terapiaan soveltuvuudeltaan hyviksi arvioiduilla potilailla 38 % ja ongelmalliseksi arvioiduilla vain 18 %, kun pitkässä terapiassa vastaavaa merkittävää eroa ei havaittu (oireiden vähentymä vastaavasti 49 % ja 38 %). Kaikkein heikoimmin soveltuviksi arvioidut potilaat eivät hyötyneet kummastakaan hoitomuodosta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Depression ensilinjan hoitomuodon valintaa koskevassa katsauksessa «Simon GE, Perlis RH. Personalized medicine for dep...»6 selvitettiin potilaan kliinisten ominaisuuksien vaikutusta tietyn psykoterapeuttisen hoitomuodon soveltuvuuteen.

4 satunnaistetun tutkimuksen (N = 324) sekundaarianalyysien tarkastelun pohjalta 2 tutkimuksessa havaittiin vetäytyvän kiintymyssuhdetyylin tai epävakaan persoonallisuushäiriön olevan yhteydessä suurempaan masennusoireiden vähenemiseen kognitiivis-behavioraalisessa kuin interpersoonallisessa terapiassa (p < 0,01). 2 muussa tutkimuksessa ei vastaavaa merkittävää eroa havaittu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Kommentteja

Tutkimustieto eri terapiamuotojen soveltuvuudesta on vähäistä, eikä replikoituja löydöksiä systemaattisen soveltuvuusarvioinnin mahdollisista hyödyistä ole käytettävissä. Masennustilan psykoterapeuttisessa hoidossa ei ole yleistettävää ja prospektiiviseen tutkimukseen perustuvaa tietoa erilaisten psykologisten soveltuvuustekijöiden suhteellisesta merkityksestä hoitomuodon valinnalle. On kuitenkin perusteltua pyrkiä systematisoimaan psykoterapia-arvioita ja hyödyntää yksilöllisten tekijöiden arviointia osana hoitoonohjausjärjestelmän kehittämistä.

Kirjallisuutta

  1. Huibers MJ, Cohen ZD, Lemmens LH ym. Predicting Optimal Outcomes in Cognitive Therapy or Interpersonal Psychotherapy for Depressed Individuals Using the Personalized Advantage Index Approach. PLoS One 2015;10:e0140771 «PMID: 26554707»PubMed
  2. DeRubeis RJ, Cohen ZD, Forand NR ym. The Personalized Advantage Index: translating research on prediction into individualized treatment recommendations. A demonstration. PLoS One 2014;9:e83875 «PMID: 24416178»PubMed
  3. Watzke B, Rüddel H, Jürgensen R ym. Effectiveness of systematic treatment selection for psychodynamic and cognitive-behavioural therapy: randomised controlled trial in routine mental healthcare. Br J Psychiatry 2010;197:96-105 «PMID: 20679260»PubMed
  4. Laaksonen MA, Knekt P, Lindfors O. Psychological predictors of the recovery from mood or anxiety disorder in short-term and long-term psychotherapy during a 3-year follow-up. Psychiatry Res 2013;208:162-73 «PMID: 23123046»PubMed
  5. Laaksonen MA, Knekt P, Sares-Jäske L ym. Psychological predictors on the outcome of short-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy in the treatment of mood and anxiety disorder. Eur Psychiatry 2013;28:117-24 «PMID: 22705035»PubMed
  6. Simon GE, Perlis RH. Personalized medicine for depression: can we match patients with treatments? Am J Psychiatry 2010;167:1445-55 «PMID: 20843873»PubMed