Takaisin

Masennuslääkkeen ja kognitiivisen psykoterapian yhdistäminen nuorten depression hoidossa

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
11.6.2014

Näytön aste: C

Masennuslääkkeen ja kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian yhdistäminen saattaa olla nuorilla hyödyllisempää kuin monoterapia.

Viidestä satunnaistetusta kontrolloidusta hoitokokeesta (RCT) koostunut meta-analyysi «Dubicka B, Elvins R, Roberts C ym. Combined treatm...»1 (yhteensä 1 206 keskimäärin 15-vuotiasta potilasta) tutki, onko CBT:n (kognitiivis-behavioraalinen terapia) lisäämisestä masennuslääkkeeseen hyötyä nuorten depressioiden hoidossa. Hoitotuloksena arvioitiin erikseen sekä itse arvioitujen että tutkijan arvioimien masennusoireiden ja itsetuhoisuuden vähenemistä, toimintakyvyn paranemista ja kokonaisvaltaista toipumista 12 viikon kestoisen akuuttihoidon jälkeen ja 26–36 viikon seuranta-aikana.

Meta-analyysissa potilaiden toimintakyky (CGAS-mittarilla (Children's Global Assessment Scale) arvioituna, 4 tutkimusta) parani merkitsevästi: WMD (weighted mean difference) -2,32, 95 % luottamusväli -3,91 – -0,74, p = 0,004) ja kokonaisvaltainen toipuminen CGI-I-mittarilla (Clinical Global Impressions - Improvement) arvioituna, 3 tutkimusta lähes merkitsevästi (OR 1,35, 95 % luottamusväli 0,95–1,92, p = 0,09) enemmän yhdistelmähoidolla akuuttihoidon aikana, mutta muissa mittareissa tilastollisesti merkitsevää eroa ei todettu.

Seurannan jälkeen millään mittarilla arvioituna ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa pelkän masennuslääkehoidon ja yhdistelmähoidon välillä, joskin suurin osa analyyseista suosi viitteellisesti yhdistelmähoitoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kymmenen RCT:n meta-analyysi «Cox GR, Callahan P, Churchill R ym. Psychological ...»2, «»1 (yhteensä 1 235 potilasta) vertasi a) pelkän masennuslääkehoidon ja pelkän psykoterapian, b) pelkän masennuslääkehoidon ja masennuslääkehoidon ja psykoterapian yhdistelmän, c) pelkän psykoterapian ja masennuslääkehoidon ja psykoterapian yhdistelmän, d) psykoterapian lumeeseen liitettynä ja masennuslääkehoidon ja psykoterapian yhdistelmän tehoa lasten ja nuorten depressioiden 6–24 viikon akuuttihoidon jälkeen, 6–9 kuukauden ja 12 kuukauden seurannan jälkeen. Ensisijaisina hoidon tehon mittareina arvioitiin remission saavuttamista kliinisen haastattelun perusteella, hoidon hyväksyttävyyttä hoidon kesken jättäneiden määrällä arvioituna ja itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten määrää (joka raportoitiin kustakin tutkimuksesta erikseen eikä raportoida tässä).

Toissijaisina hoidon tehon mittareina arvioitiin sekä itse arvioitujen että tutkijan arvioimien masennusoireiden ja itsetuhoisuuden vähenemistä, remission saavuttamista oiremittarin katkaisupisteellä määriteltynä ja toimintakyvyn paranemista.

Pelkkään masennuslääkehoitoon verrattuna yhdistelmähoitoa saaneet saavuttivat remission akuuttihoidon (3 tutkimusta) ja 6–9 kuukauden seurannan jälkeen (2 tutkimusta) tilastollisesti lähes merkitsevästi useammin (akuuttihoito: OR 1,50, 95 % luottamusväli 0,99–22,27; 6–9 kuukauden seuranta: OR 1,93, 95 % luottamusväli 0,93–4,00). 12 kuukauden seurannassa (1 tutkimus) ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä, mutta suosi pelkkää lääkehoitoa (OR 0,49, 95 % luottamusväli 0,14–1,69). Hoidon hyväksyttävyydessä (4 tutkimusta) ei ollut merkitseviä eroja ryhmien välillä. Toissijaisissa tehon mittareissa yhdistelmähoitoa saaneista tilastollisesti merkitsevästi suurempi osa saavutti remission oiremittarin katkaisupisteellä määriteltynä (1 tutkimus) akuuttihoidon jälkeen (OR 2,01, 95 % luottamusväli 1,11–3,63), ja itse raportoitujen masennusoireiden vähenemä (2 tutkimusta) oli suurempi 12 kuukauden seurannassa (OR -0,26, 95 % luottamusväli -0,46 – -0,05), mutta muissa mittareissa ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja, joskin tulokset suosivat viitteellisesti yhdistelmähoitoa.

Pelkkää psykoterapiaa ja yhdistelmähoitoa saaneiden välillä remission saavuttaneiden osuudessa (2 tutkimusta) ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa (OR 1,61, 95 % luottamusväli 0,38–6,90) akuuttihoidon jälkeen. Yhdistelmähoitoa saaneilla 6–9 kuukauden seurannan jälkeen remission saavuttaneiden osuus (1 tutkimus) oli tilastollisesti lähes merkitsevästi suurempi (OR 2,55, 95 % luottamusväli 0,78–8,36). 12 kuukauden seurantatietoja ei ollut. Hoidon hyväksyttävyydessä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä.

Toissijaisissa tehon mittareissa yhdistelmähoitoa saaneista tilastollisesti merkitsevästi suurempi osa (1 tutkimus) saavutti remission oiremittarin katkaisupisteellä määriteltynä akuuttihoidon jälkeen (OR 3,08, 95 % luottamusväli 1,63–5,84), ja tutkijan arvioimat masennusoireet (1 tutkimus) vähenivät enemmän (MD, mean difference -8,27, 95 % luottamusväli -10,58 – -5,96). Muissa mittareissa ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja.

Kun verrattiin psykoterapiaa ja lumetta saaneita psykoterapian ja masennuslääkehoidon yhdistelmää saaneisiin (tietoa kliiniseen haastatteluun perustuvasta remissiosta ei ollut), ei hoidon hyväksyttävyydessä todettu merkitseviä eroja ryhmien välillä. Toissijaisissa tehon mittareissa yhdistelmähoitoa saaneista tilastollisesti merkitsevästi suurempi osa saavutti remission oiremittarin katkaisupisteellä määriteltynä akuuttihoidon jälkeen (2 tutkimusta, OR 2,15, 95 % luottamusväli 1,15–4,02), ja tutkijan arvioimat masennusoireet vähenivät vähemmän (3 tutkimusta, SMD -0,52, 95 % luottamusväli -0,78 – -0,26). Muissa mittareissa ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Ylläkuvatuissa meta-analyyseissa erillisissä tulosmuuttujissa oli vähän tutkimuksia eikä kaikista tulosmuuttujista voitu tehdä meta-analyysia. Melko harvoissa tulosmuuttujissa todettiin tilastollisesti merkitseviä eroja.

Ensimmäisen meta-analyysin «Dubicka B, Elvins R, Roberts C ym. Combined treatm...»1 tulokset tukevat masennuslääkehoidon ja psykoterapian yhdistämistä toimintakyvyn parantamiseksi akuuttihoidossa. Seurantojen tulokset eivät tukeneet yhdistelmähoitoa.

Toisen meta-analyysin «Cox GR, Callahan P, Churchill R ym. Psychological ...»2 tulokset tukevat viitteellisesti yhdistelmähoitoa pelkkään masennuslääkehoitoon verrattuna remission saavuttamisessa akuuttihoidon jälkeen, mutta ei verrattuna pelkkään psykoterapiaan. Tarvitaan lisätutkimusta siitä, onko yhdistelmähoito tietyissä potilasryhmissä monoterapiaa tehokkaampaa.

Kirjallisuutta

  1. Dubicka B, Elvins R, Roberts C ym. Combined treatment with cognitive-behavioural therapy in adolescent depression: meta-analysis. Br J Psychiatry 2010;197:433-40 «PMID: 21119148»PubMed
  2. Cox GR, Callahan P, Churchill R ym. Psychological therapies versus antidepressant medication, alone and in combination for depression in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD008324 «PMID: 23152255»PubMed