Takaisin

Värttinäluun alaosan murtuman asennon pettäminen kipsaushoidon aikana: ennusteelliset muuttujat

Näytönastekatsaukset
Toni Luokkala
2.5.2016

Näytön aste: B

Potilaan ikä, nivelpinnan dorsaalinen kallistuskulma, ulnavarianssi ja värttinäluun metafyysialueen pirstaleisuus saattavat ennustaa värttinäluun murtuman asennon pettämistä (instabiliteettia) kipsihoidon aikana.

Skotlantilaisessa tutkimuksessa «Mackenney PJ, McQueen MM, Elton R. Prediction of i...»1 selvitettiin etenevästi kerätystä peräkkäisestä 4 024 värttinäluun alaosan murtuman saaneen potilaan aineistosta muuttujia, jotka ennustavat murtuman asennon pettämistä (instabiliteetti) kipsihoidon aikana. 79 % potilaista oli naisia ja 21 % miehiä, ikä 14–100 vuotta (keski-ikä 59 vuotta).

Mukaan otettiin murtumat, joilla saavutettiin kipsauksen jälkeen hyväksyttävä asento: ≤ 10° dorsaalinen kallistus, ≤ 3 mm ulnavarianssi kipsauksen tai sulkeisen paikalleen asetuksen ja kipsauksen jälkeen. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat joilla, 1) luusto ei ollut kypsä, 2) värttinäluuta oli hoidettu aiemmin kirurgisesti, 3) oli aiemmin ollut värttinäluun virheasentoon johtanut murtuma tai 4) joiden tutkimuksen suhteen puuttui data. Potilaat arvoitiin kliinisesti ja röntgenkuvin keskimäärin 1 ja 6 viikon kohdalla. Lisäksi vaurioitumattomasta ranteesta otettiin vertailukuva 1 viikon kohdalla. Potilailla, joilla asento oli säilynyt hyväksyttävänä, jatkettiin kipsihoitoa 6 viikkoon saakka. Murtumat, joissa asento petti, hoidettiin kirurgisesti, ellei kysymyksessä ollut matalan vaatimustason tai muuten leikkaukseen soveltumaton potilas.

Murtumat jaettiin alkuvaiheen kuvien perusteella vähän dislokoituneisiin ja dislokoituneisiin. Lisäksi potilaat jaettiin murtuman asennon heikkenemisen (instabiliteetti) suhteen kolmeen ryhmään: 1) varhainen instabiliteetti (< 2 viikkoa kipsihoidon aloituksesta), 2) myöhäinen instabiliteetti (2–6 viikkoa kipsihoidon aloituksesta) ja 3) virheasento (teoreettinen riski virheasennolle, mikäli murtuma olisi hoidettu loppuun saakka kipsillä).

Potilaista ja murtumista analysoitiin seuraavat muuttujat: 1) ikä, 2) sukupuoli, 3) vammamekanismi, 4) kyky selviytyä itsenäisesti, 5) murtuman pirstaleisuuden tyyppi, 6) AO/OTA-tyyppi, 7) AO/OTA-ryhmä, 8) AO/OTA-alaryhmä, 9) Frykmanin luokitus, 10) nivelpinnan dorsaalinen kallistuskulma ennen kipsihoidon aloitusta, 11) radiaalinen liukuminen ennen kipsihoidon aloitusta, 12) ulnavarianssi ennen kipsihoidon aloitusta, 13) dorsaalinen kallistuskulma 1 viikon kohdalla, 14) radiaalinen liukuminen 1 viikon kohdalla ja 15) ulnavarianssi 1 viikon kohdalla.

Varhaista ja myöhäistä instabilitettia ja virhe-asentoa (teoreettinen riski, mikäli kaikki asentonsa menettäneet olisi hoidettu kipsillä) ennustavat tekijät vaihtelivat sen mukaan, oliko murtuma ennen kipsihoidon aloitusta ollut dislokoitunut vai ei. Potilaan korkeampi ikä (p < 0,001), nivelpinnan yläpuolella olevan luun (metafyysialue) pirstaleisuus (p < 0,01) ja positiivinen ulnavarianssi (p < 0,001) olivat yhtenäisimmät huonoa radiologista lopputulosta ennustavat tekijät. Dorsaalinen kallistuskulma oli merkitsevä muuttuja alkuvaiheessa vähän dislokoituneissa murtumissa (p < 0,01) mutta ei ollut merkitsevä ennusteellinen muuttuja dislokoituneissa murtumissa. Itsenäisesti selviytyminen oli merkitsevä tekijä virhe-asentoryhmässä (teoreettinen riski) (p < 0,001).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsalaisessa tutkimuksessa «Wadsten MÅ, Sayed-Noor AS, Englund E ym. Cortical ...»2 selvitettiin muuttujia, jotka ennustivat värttinäluun alaosan murtuman asennon pettämistä kipsaushoidon aikaan. Tähän etenevään monikeskus-kohorttitutkimukseen otettiin mukaan 428 murtumaa 15–74-vuotiailta potilailta (keski-ikä 56 vuotta). Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli dementia, aiempi saman ranteen murtuma, avomurtuma, avoin värttinäluun alaosan kasvulinja, muu olemassa oleva vaurio ranteessa, Galeazzi-murtuma, reuma, alkoholi- tai huumeongelma tai neurologinen ongelma. Lopulliseen aineistoon mukaan otettiin 398 murtumaa 387 potilaalla. Kaikilta potilailta otettiin vakioidut röntgenkuvat vammautuneesta ranteesta.

Murtuman asento katsottiin hyväksyttäväksi, mikäli nivelpinnan volaarinen kallistuskulma oli < 20°, dorsaalinen kallistuskulma < 10° tai radiaalinen kallistuskulma > 10°. Lisäksi hyväksyttävältä asennolta edellytettiin, että positiivinen ulnavarianssi oli < 2 mm ja että nivelpinnan pykälä oli alle 2 mm. Murtumat, jotka olivat alkuvaiheessa näiden rajojen sisäpuolella, tulkittiin vähän dislokoituneiksi ja ulkopuolella olevat dislokoituneiksi. Lisäksi potilaat jaettiin iän mukaan 2 ryhmään: 1) ei-osteoporoottiset murtumat (naiset alle 50 vuotta, miehet alle 60 vuotta) tai 2) osteoporooottiset murtumat (loput). Vähän dislokoituneet murtumat hoidettiin immobilisoimalla raaja dorsaaliseen lastaan. Dislokoituneet murtumille tehtiin sulkeinen paikalleen laitto paikallispuudutuksessa, jonka jälkeen yläraajaan laitettiin edellä mainittu lasta. Mikäli sulkeisella paikalleen laitolla saavutettiin hyväksyttävä asento, otettiin murtuma mukaan tutkimukseen. Murtumat kontrolloitiin kliinisesti ja röntgenkuvin 10–14 vuorokauden kohdalla. Mikäli asento oli pettänyt, oli murtuma saavuttanut päätepisteensä tutkimuksessa. Mikäli asento oli edelleen hyväksyttävä, jatkettiin kipsihoitoa 4–6 viikkoon saakka. Noin 3 kuukauden kohdalla näistä murtumista otettiin kontrolliröntgenkuva.

32 % (53/165) alun perin vähän dislokoituneiden murtumien asennoista petti kipsihoidon aikana. Kaikki (100 %) alkuvaiheessa dislokoituneet murtumat, joissa todettiin volaaripuolen metafyysialueen pirstaleisuus, pettivät kipsihoidon aikana. 31 %:ssa murtumista (63/205), jotka olivat hyväksyttävässä asennossa 10–14 vuorokauden kohdalla, asento petti kipsihoidon aikana. 96 %:ssa tapauksista, joissa todettiin volaarinen metafyysialueen pirstaleisuus, asento petti kipsihoidon aikana. Nivelpintaan ulottuvista murtumista, joissa ei todettu volaarista metafyysialueen pirstaleisuutta, 72 %:n (84/117) asento petti kipsihoidon aikana. Nivelpinnan ulkopuolisista murtumista, joissa todettiin dorsaalinen metafyysialueen pirstaleisuus, 73 % (10/145) petti kipsihoidon aikana, kun taas murtumista, joissa ei ollut metafyysialueen pirstaleisuutta, 16 % (13/81) asento petti.

Volaarinen (OR 18,64; 95 % luottamusväli 3,78–92,00, p < 0,001) ja dorsaalinen (OR 5,86; 95 % luottamusväli 3,11–11,6, p < 0,001) metafyysialueen pirstaleisuus ja alkuvaiheen dislokaatioaste (OR 6,83; 95 % luottamusväli 3,84–12,15), p < 0,001) ennustivat asennon pettämistä kipsihoidon aikana. Nivelpintaan ulottuva murtuma ei ennustanut asennon heikkenemistä. Volaarinen metafyysialueen pirstaleisuus oli vahvin ennusteellinen tekijä asennon pettämisen suhteen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

«Wadsten MÅ, Sayed-Noor AS, Englund E ym. Cortical ...»2: Yli 75-vuotiaat potilaat suljettiin pois.

Kirjallisuutta

  1. Mackenney PJ, McQueen MM, Elton R. Prediction of instability in distal radial fractures. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1944-51 «PMID: 16951109»PubMed
  2. Wadsten MÅ, Sayed-Noor AS, Englund E ym. Cortical comminution in distal radial fractures can predict the radiological outcome: a cohort multicentre study. Bone Joint J 2014;96-B:978-83 «PMID: 24986954»PubMed