Takaisin

Värttinäluun alaosan murtuman hoidon komplikaatiot yli 65-vuotiailla

Näytönastekatsaukset
Johanna Rauste
2.5.2016

Näytön aste: A

Vaikka konservatiivisella hoidolla radiologinen lopputulos on selvästi operatiivisesti hoidettujen potilaiden tulosta huonompi, sillä ei näytä olevan vaikutusta komplikaatioiden määrään ja varsinkaan toiminnalliseen lopputulokseen yli 65-vuotiailla värttinäluun alaosan murtumapotilailla.

Young ja työryhmä julkaisivat satunnaistetun, etenevän tutkimuksen «Young CF, Nanu AM, Checketts RG. Seven-year outcom...»1 7 vuoden seuranta-ajalla. Siinä verrattiin manipulaatiota ja kipsihoitoa manipulaatio- ja eksterni fiksaatio menetelmään. Kaikki murtumat vaativat manipulaation. Sisäänottokriteerinä vaadittiin dorsaalinen kallistus > 10 astetta ja radiaalinen lyhentymä > 2 mm. Satunnaistaminen tehtiin suljetun kirjekuoren menetelmällä. Poissulkukriteereinä olivat bilateraaliset murtumat, ipsilateraalinen vamma ja kyvyttömyys ymmärtää tutkimuksen sisältöä.

Tutkimukseen otettiin 125 potilasta, joista ryhmän 1 potilaiden murtuma reponoitiin yleisanestesiassa ja kiinnitettiin Penning-fiksaattorilla (ryhmä PEN) ja ryhmän 2 (POP) murtumat reponoitiin yleisanestesiassa ja immobilisoitiin muovikipsillä. PEN-ryhmän potilaiden keski-ikä oli 54 vuotta, POP-ryhmä 60 vuotta. Potilaista valtaosa oli naisia (97 %).

Immobilisaatioaika oli 6 viikkoa. Mobilisaation jälkeen potilaita seurattiin 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla. 3 kuukaudesta eteenpäin fysioterapeutti tarkisti ranteen liikkuvuuden ja puristusvoiman.

Kaikki potilaat kutsuttiin uuteen arvioon keskimäärin 7,8 vuoden kohdalla. Kaikista otettiin ap- ja lateraaliprojektioröntgenkuvat, joista arvioitiin radiaalinen kallistus, lyhentymä, dorsaalinen kallistuma ja mahdolliset artroosin merkit (vähäinen, kohtalainen tai vaikea artroosi). Myös sama toiminnallinen arvio uusittiin. Toiminnallisia tuloksia verrattiin tuloksiin vuosi trauman jälkeen ja vastapuolen yläraajan tuloksiin.

7 vuoden seurantaan osallistui 86 potilasta. Ryhmien välillä ei ollut eroja ranteen liikkuvuudessa. Myöskään puristusvoimassa ei ollut eroja. Sorminäppäryydessä, joka vaikeutti arkivuorokauden elämää, oli vaikeuksia 7–13:lla/86 tehtävästä riippuen.

Vähäistä nivelraon kaventumaa havaittiin PEN-ryhmässä 11 potilaalla, POP-ryhmässä 9:llä. Näistä vain 3:lla 9:stä potilaasta murtuma oli ollut intra-artikulaarinen. Vain yksi potilaista, joilla oli intra-artikulaarinen murtuma, kehitti kipuoireisen radiologisesti havaitun nivelrikon. Intra-artikulaarisen murtuman jälkeisen oireilevan nivelrikon insidenssiksi tulee näin ollen 2 %.

Luutuminen virheasentoon määriteltiin > 10 asteen dorsaaliseksi kulmaksi tai > 3 mm radiaaliseksi lyhentymäksi. 44/86 potilaasta oli vähintään jompikumpi, näistä 8:lla molemmat. 4:llä/86 potilaasta oli > 12 asteen palmaarinen kallistuma johtuen ylikorjaamisesta. Dorsaalisen angulaation suhteen ryhmien välillä ei ollut eroja. Radiaalista lyhentymää oli POP-ryhmässä merkitsevästi enemmän, ja radiaalista angulaatiota PEN-ryhmässä merkitsevästi enemmän.

POP-ryhmässä yhdellä potilaalla oli CRPS-syndroomaan sopien jatkuvaa kipua, kellään ei ollut rannekanavaoiretta. POP-ryhmässä 2 potilaalla todettiin extensor pollicis longus jänteen repeämä, joita yksi hoidettiin jännesiirteellä, 2 muuta kieltäytyivät leikkaushoidosta.

Kaikkiaan 167 potilasta raportoi ranteen jatkuvaa kipua, mutta ryhmien välillä ei havaittu eroja.

Yhteenvetona tutkijat esittävät, että 7 vuoden kohdalla toiminnallinen lopputulos oli hyvä, eikä hoitomuodolla näyttäisi olevan väliä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prospektiivisessa satunnaistetussa seurantatutkimuksessa «Roumen RM, Hesp WL, Bruggink ED. Unstable Colles' ...»2 verrattiin iäkkäiden Collesin murtumapotilaiden sekundaarisen reduktion ja eksternin fiksaation ja konservatiivisen hoidon lopputuloksia. Tutkimuksessa hoidettiin 126 yli 55-vuotiaan alankomaalaisen potilaan huonoasentoinen Collesin murtuma. 17 potilasta jäi pois tutkimuksesta: 5:llä oli vakava psykiatrinen tai neurologinen sairaus, 1 sai uuden murtuman ja 2 kuoli. Kaikki murtumat reponoitiin 6 tunnin kuluessa onnettomuudesta paikallispuudutuksessa, ja heille asetettiin kipsilasta. Tilanne arvioitiin seuraavana päivänä sekä 1 ja 2 viikon kohdalla. Heidät jaettiin 3 ryhmään: primary group (58 potilasta), jos dorsaalinen kallistus oli < 10 astetta ja radiaalinen lyhentymä < 5 mm verrattuna terveeseen ranteeseen, jolloin kipsihoito jatkui. Jos dorsaalinen kallistus oli > 10 astetta tai radiaalinen lyhentymä > 5 mm, potilaat jaettiin 2 ryhmään: EF-group (21 potilasta) – uudelleen reponointi ja fiksaatio Ace Colles Fixator’illa, C-group (22 potilasta) – jatkettiin kipsihoidolla ilman uutta reponointia.

Immobilisaatioaika oli kaikissa ryhmissä 5 viikkoa. Röntgenkuvat otettiin 1 viikon kohdalla ja immobilisaation päättyessä.

Komplikaatioista CRPS oli yleisin, yhteensä 14 potilasta. Vaikea RDS todettiin 5:llä, eikä ryhmien välillä ollut eroja. Lievemmät RDS:t jakautuivat ryhmiin seuraavasti: P 6 kpl, EF 2 kpl ja C 1 kpl. Anatomisen asennon ja RDS:n välille ei löytynyt korrelaatiota.

Rannekanavaoireyhtymä, joka varmennettiin ENMG-tutkimuksella, todettiin 12 potilaalla. Murtuman lähtötilanteen asennon, lopullisen luutumisasennon ja rannekanavaoireyhtymän välillä ei löytynyt korrelaatiota. 12 potilaalla oli yhteensä 16 sormen ahtauttava tenosynoviitti. C-ryhmässä 2 potilaalla todettiin spontaani extensor pollicis longuksen ruptuura, joita potilaat eivät halunneet leikattavan. 26 viikon kohdalla 36 %:lla potilaista esiintyi jonkin verran kipua. Kivun esiintymisen ja murtumatyypin, hoitomuodon tai anatomisen lopputuloksen välillä ei havaittu korrelaatiota.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Itävallassa toteutettiin prospektiivinen satunnaistettu tutkimus «Arora R, Lutz M, Deml C ym. A prospective randomiz...»3, jossa 73 dislokoituneen radiusmurtuman potilasta satunnaistettiin ORIF + lukkolevy -ryhmään (36 potilasta) tai repositio + kipsihoito ryhmään (37 potilasta). Potilaat olivat iältään yli 65-vuotiaita ja heitä hoidettiin Itävallassa traumakirurgian ja urheiluvammojen yksikössä Innsbruckin yliopistosairaalassa.

Päämuuttuja oli PRWE-score (Patient Rated Wrist Evaluation) ja toissijaisena muuttujana DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), kivun määrä, ranteen liikkuvuus ja komplikaatioiden määrä. 45 potilasta satunnaistettiin ORIF-hoitoon ja 45 kipsihoitoon. Tutkimuksen lopussa potilaita oli jäljellä 73; ORIF 36, kipsi 37. Potilaiden keski-ikä oli 76,7 vuotta (65–89 vuotta). Seuranta-aika oli 1 vuosi.

Murtumat reponoitiin paikallispuudutuksessa ja asento kontrolloitiin röntgenkuvalla. Asentokontrolli tehtiin 1 viikon kohdalla. Satunnaistaminen tapahtui suljetulla kirjekuorella.

ORIF-ryhmän potilaat leikattiin 14 vuorokauden sisällä traumasta. Konservatiivisen hoidon ryhmän murtumia ei re-reponoitu. Kipsihoito neutraalissa asennossa kesti 5 viikkoa. Sormien liikuttelu aloitettiin heti ja fysioterapeutin ohjaus heti kipsin poiston jälkeen.

Lopputuloksena ranteen liikkuvuudessa ja kivun määrässä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä koko seuranta-aikana. Konservatiivisesti hoidetussa ryhmässä 78 %:lla ranteessa havaittiin epämuotoisuus (ulnan pään prominointi), operatiivisesti hoidetussa ryhmässä ei kenelläkään. Kukaan potilaista ei ollut tulokseen tyytymätön.

Radiologinen lopputulos määriteltiin hyväksi, jos dorsaalinen kallistus oli < 10 astetta, radiaalinen lyhentymä < 2 mm ja nivelpinnan pykälä < 1 mm. Operatiivisessa ryhmässä radiologinen lopputulos oli kaikilla hyvä. Konservatiivisesti hoidetuilla potilailla kenenkään radiologinen tulos ei ollut hyvä. Ero ryhmien välillä oli merkitsevä.

CRPS todettiin 2:lla operatiivisesti hoidetulla ja 5:llä konservatiivisesti hoidetulla potilaalla. Muita komplikaatioita ei todettu nonoperatiivisella ryhmällä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattisessa katsauksessa «Diaz-Garcia RJ, Oda T, Shauver MJ ym. A systematic...»4 tehtiin kirjallisuushaku tietokannoista Medline, Embase ja CINAHL Plus. Katsaukseen etsittiin artikkelit, joissa käsiteltiin iäkkäiden distaalisen radiusmurtuman hoitoa 5 yleisellä tekniikalla (volaarinen lukkolevy, eksterni fiksaatio joko bridging- tai nonbridging-tekniikalla, piikitys tai kipsaushoito).

Lopputulosmuuttujina kiinnostivat ranteen liikkuvuus, puristusvoima, toiminnallisen tuloksen mittaus, radiologiset parametrit ja komplikaatioiden määrä ja laatu.

2 039 artikkelista 21 täytti inkluusiokriteerit, ja ne käsittelivät eri hoitomuotoja seuraavasti: radiologisesti kipsihoidetuilla esiintyi merkitsevästi enemmän dorsaalista kallistusta, volaarista kallistusta, radiaalista inklinaatiota ja radiaalista lyhentymää. Kipsihoidolla esiintyi vähiten komplikaatioita. Ero oli tilastollisesti merkitsevä. Hoitomuotojen välillä ei kuitenkaan esiintynyt merkitsevää toiminnallista eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit:

«Roumen RM, Hesp WL, Bruggink ED. Unstable Colles' ...»2: Otoskoko pienehkö.

«Arora R, Lutz M, Deml C ym. A prospective randomiz...»3: Seuranta-aika 12 kuukautta oli lyhyt nivelrikon oireilua ajatellen.

Kirjallisuutta

  1. Young CF, Nanu AM, Checketts RG. Seven-year outcome following Colles' type distal radial fracture. A comparison of two treatment methods. J Hand Surg Br 2003;28:422-6 «PMID: 12954250»PubMed
  2. Roumen RM, Hesp WL, Bruggink ED. Unstable Colles' fractures in elderly patients. A randomised trial of external fixation for redisplacement. J Bone Joint Surg Br 1991;73:307-11 «PMID: 2005162»PubMed
  3. Arora R, Lutz M, Deml C ym. A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older. J Bone Joint Surg Am 2011;93:2146-53 «PMID: 22159849»PubMed
  4. Diaz-Garcia RJ, Oda T, Shauver MJ ym. A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly. J Hand Surg Am 2011;36:824-35.e2 «PMID: 21527140»PubMed