Takaisin

Kipsausasennon merkitys värttinäluun alaosan murtumien konservatiivisessa hoidossa

Näytönastekatsaukset
Mika Paavola
2.5.2016

Näytön aste: C

Värttinäluun alaosan murtuma kannattanee kipsata funktioasentoon (kämmenluiden linja poikkeaa 0–20 astetta ojennussuuntaan värttinäluun linjasta).

Sveitsiläisessä tutkimuksessa «Blatter G, Papp P, Magerl F. A comparison of 2 met...»1 selvitettiin värttinäluun distaalipään murtumapotilailla (AO-luokituksen luokka A2.2, A3.3, C1.2 tai C 2.1) kipsausasennon vaikutusta hoitotulokseen. Murtumat olivat niveleen ulottumattomia tai yksinkertaisia niveleen ulottuvia värttinäluun tyyppimurtumia. 50 potilasta satunnaistettiin tuntemattomaksi jääneellä tavalla anestesiassa tapahtuneen murtuman paikalleen asettamisen jälkeen joko kipsihoitoon ranne neutraalissa asennossa (ryhmä 1) tai kipsihoitoon ranne taivutettuna 20 astetta ojennukseen samalla rannetta painaen murtuman alueelta kämmenpuolelle päin (ryhmä 2). Kipsausaika oli 4 viikkoa.

Tutkimuksessa arvioitiin hoitotuloksia vaihtelevan seuranta-ajan jälkeen 2–7 vuotta vammasta. Tulosmuuttujina pidettiin potilaan kokemia oireita, ranteen liikelaajuutta ja röntgenologisia muuttujia.

Tutkijat totesivat, että neutraaliasentoon kipsatuilla potilailla (ryhmä 1) oli enemmän koettua toimintahaittaa ja liikelaajuus oli rajoittuneempi ranteen koukistussuuntaan (9,2 vs 2,0 astetta, p > 0,001) sekä ulnaarideviaatioon (4,2 vs 0,4 astetta, p > 0,001) kuin ryhmässä, jossa ranne oli kipsattu 20 asteen ojennusasentoon (ryhmä 2). Lisäksi röntgenkuvasta arvioiden eroa oli dorsaalisessa kallistumassa (-0,8 vs 5,7 astetta, p < 0,001) ja värttinäluun lyhentymässä (1,6 vs 0,3 mm, p < 0,05). Subjektiivisen oirekyselyn tuloksia ei kuitenkaan annettu niin, että niiden kliinistä merkittävyyttä voisi arvioida. Kliinisten ja radiologisten tulosten erot eivät vaikuta kliinisesti merkittäviltä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Yhdysvaltalainen tutkimusryhmä «Sarmiento A, Zagorski JB, Sinclair WF. Functional ...»2 pyrki selvittämään värttinäluun tyyppimurtuman konservatiivista hoitoa arvioimalla satunnaistetussa aineistossa konservatiivisesti hoidettavilla potilailla murtuman tukemista pronaatioon tai supinaatioon. Tutkimuksen aineistossa oli 156 potilasta, joista 106 potilaista oli naisia. Murtumien tyyppi vaihteli huomattavasti. Potilaiden keski-ikä oli 49 vuotta.

Kaikkien potilaiden yläraaja tuettiin aluksi kyynärnivelen ylittävällä kipsillä ranne 20 asteen koukistuksessa ja ulnaarideviaatiossa. Sairaalaantulopäivän parittomuuden perusteella murtuma tuettiin joko pronaatioon tai supinaatioon. Yhden viikon kipsihoidon jälkeen kipsi vaihdettiin ortoosiin, joka salli kyynärnivelen koukistuksen ja ranteen koukistuksen (mutta ei ojennusta) tukien edelleen ranteen hoitoryhmän perusteella joko pronaatioon tai supinaatioon. Kipsi- ja lastahoidon aika vaihteli murtuman vaikeusasteen perusteella runsaasta 2 viikosta yli 6 viikkoon. 104 potilasta 156:sta saatiin pituudeltaan vaihtelevaan ja keskimäärin 15 viikon seurantaan.

Tutkimuksen tuloksia arvioitiin röntgenkuvista luokittelemalla ne volaarisen kallistuman, värttinäluun nivelpinnan deviaation ja värttinäluun pituuden perusteella. Toimintakykyä arvioitiin Gartlandin ja Werleyn kriteerien mukaan liikelaajuuden, käden toiminnan, puristusvoiman ja kyynärnivelen liikelaajuuden perusteella. Lisäksi selvitettiin hoidon komplikaatiot.

Radiologisia tuloksia arvioitiin murtumatyypin perusteella. Alkujaan hyväasentoisissa murtumissa asento säilyi hyvänä kummassakin hoitoryhmässä. Alkujaan huonoasentoisissa nivelen ulkopuolisissa murtumissa saavutettu murtuman asento supinaatioryhmässä huononi värttinäluun lyhentymän osalta vähintään 2 mm 8 %:lla ja pronaatioryhmässä 39 %:lla. Värttinäluun nivelpinnan kallistumassa ei tapahtunut muutosta supinaatioryhmässä, kun taas asento huononi pronaatioryhmässä 3 potilaalla (17 %). Alkujaan huonoasentoisissa nivelensisäisissä murtumissa värttinäluun pituus ja nivelpinnan kallistuma säilyivät paremmin supinaatio- kuin pronaatioryhmässä. Toiminnallista toipumista arvioitaessa murtuman tyyppi vaikutti tuloksiin.

Kokonaisuudessaan 93 % supinaatioon ja 87 % pronaatioon tuetuista murtumista arvioitiin toiminnalliselta toipumiseltaan hyväksi tai erinomaiseksi.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Ruotsalainen tutkija «Wahlström O. Treatment of Colles' fracture. A pros...»3 selvitti värttinäluun tyyppimurtuman konservatiivista hoitoa vertaamalla konservatiivisesti hoidettavilla potilailla kipsausasentoa satunnaistamalla 42 potilasta kolmeen ryhmään; pronaatioon (n = 14), neutraaliasentoon (n = 12) tai supinaatioon (n = 12). Potilaat olivat keskiarvoiltaan 65-vuotiaita ja seuranta-aika tutkimuksessa oli 4–5 viikkoa.

Tutkimuksen tuloksia arvioitiin röntgenkuvien perusteella. Seurannan aikana 5 potilaalla arvioitiin asennon huonontuneen yli 10 asteella 2 potilaalla pronaatioryhmässä, 6 potilaalla neutraaliasennon ryhmässä ja 8 potilaalla supinaatioryhmässä. Uusi murtuman paikalleen asetus tehtiin yhdelle pronaatioryhmässä, yhdelle neutraaliasennon ryhmässä ja kolmelle supinaatioryhmässä. Pronaatioasentoon tuetuissa murtumissa dorsaalinen kallistuma heikentyi noin 5 astetta vähemmän kuin muissa ryhmissä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Skotlantilaiset tutkijat «Wilson C, Venner RM. Colles' fracture. Immobilisat...»4 selvittivät värttinäluun tyyppimurtuman konservatiivista hoitoa vertaamalla konservatiivisesti hoidettavilla potilailla murtuman tukemista pronaatioasentoisella kipsilastalla tai supinaatioasentoisella kipsilastalla.

Tutkimuksessa satunnaistettiin epäselväksi jääneellä tavalla murtuman paikalleen asettamisen jälkeen 41 potilasta hoidettavaksi 4 viikon ajan joko kyynärnivelen vapaaksi jättävällä pronaatioasentoisella kipsilastalla (ryhmä 1, n = 20) tai kyynärnivelen yli ulottuvalla supinaatioasentoisella kipsilastalla (ryhmä 2, n = 21), joka lyhennettiin kyynärnivelen liikkeen mahdollistavaksi 2 viikon hoidon jälkeen. Ryhmän 1 potilaista 11 raportoitiin olevan yksinkertainen murtuma ja 9:llä pirstaleinen, kun taas ryhmän 2 potilaista 8 oli yksinkertaisia ja 13 pirstaleisia. Potilaiden ikää tai sukupuolijakaumaa ei kerrottu.

Tutkimuksen tuloksia arvioitiin röntgenkuvin ja toiminnallisella toipumisella vähintään 4 viikkoa kipsin poiston jälkeen Frykmanin kriteerien mukaisesti luokittelemalla tulos arvioidun voiman ja liikelaajuuden mukaan.

Kyynärnivelen yli ulottuvalla supinaatioasentoisella kipsillä tuetuilla potilailla oli röntgentutkimuksessa vähemmän alentumaa radiaalideviaatiossa (1,1 astetta vs 7,5 astetta, n.s.) ja volaarisessa kallistumassa (4,1 astetta vs 9,85 astetta, n.s.) kuin kyynärnivelen alapuolisessa lastassa ranne pronaatioon tuetuilla potilailla. Toiminnallista toipumista arvioitaessa pronaatioryhmässä tulos arvioitiin välttäväksi tai huonoksi 3/20 potilaalla ja supinaatioryhmässä 5/21 potilailla (n.s.).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Cochrane database review -ryhmä «Handoll HH, Madhok R. Conservative interventions f...»5, «»1 julkaisi aikuisten värttinäluun alaosan murtumia käsittelevän systemoidun katsauksen, johon seulottiin mukaan kaikista keskeisistä lääketieteellisistä tietokannoissa julkaistut värttinäluun alaosan murtumien hoitoa käsittelevät tutkimukset. Vaatimuksena oli, että tutkimuksen tulee olla satunnaistettu tai kvasisatunnaistettu, ja tutkimuksessa tulee arvioida aikuisten värttinäluun alaosan murtuman hoidon konservatiivisia menetelmiä. Yhteensä katsaukseen valittiin 37 tutkimusta, joissa oli yhteensä 4 215 potilasta, valtaosaltaan iäkkäitä naisia.

Tutkimukset arvioitiin laadultaan heikoiksi ja potilasaineistoiltaan heterogeenisiksi. Kun vertailtavat hoitomenetelmät ja tulosmuuttujat olivat hyvin vaihtelevia, ei valittujen tutkimusten osalta ollut mahdollisuutta tehdä meta-analyysiä.

Värttinäluun alaosan murtumien tukemista supinaatioon tai pronaatioon arvioitiin kolmen tutkimuksen perusteella. Näiden tutkimusten perusteella ei voida tehdä johtopäätöksiä suositeltavimmasta asennosta, mutta kyynärnivelen alapuoleista kipsiä ei näyttäisi kannattavan asettaa supinaatioasentoon, kun taas kyynärnivelen ylittävässä kipsissä supinaatioasento näyttää säilyttävän murtuman asennon kohtuullisesti.

Ranteen koukistus- ja ojennusasennon merkitystä värttinäluun tyyppimurtuman hoidossa arvioitiin kahden tutkimuksen perusteella. Näissä tutkimuksissa todettiin, että sekä toiminnalliset että röntgenkuvan perusteella arvioidut anatomiset tulokset olivat paremmat, jos ranne tuettiin ojennukseen verrattuna siihen, että ranne tuettiin koukistukseen.

Ranteen ulnaarideviaatioasentoa arvioitiin yhden tutkimuksen perusteella. Cochrane-katsauksessa todettiin, ettei tämän tutkimuksen perusteella näyttäisi olevan juurikaan merkitystä sillä, että onko ulnaarideviaatiota. Hoidon lopputulokseen vaikuttaa enemmän murtuman tyyppi ja paikalleen asettamisen onnistuminen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Blatter G, Papp P, Magerl F. A comparison of 2 met...»1: Ei kerrottu satunnaistamistapaa, tulokset esitetty puutteellisesti. Erot ryhmien välillä arvioitu vain tilastollisen eron, ei kliinisen eron osalta.

«Sarmiento A, Zagorski JB, Sinclair WF. Functional ...»2: Potilaita menetetty 1/3 lyhyen seurannan aikana, vaatimaton satunnaistamistapa. Tulokset ilmoitettiin sekavasti ja epäselvästi eikä tilastollista tai kliinistä merkittävyyttä arvioitu.

«Wahlström O. Treatment of Colles' fracture. A pros...»3: Epäselvä satunnaistaminen, lyhyt seuranta-aika ja vain radiologiset tulokset.

«Wilson C, Venner RM. Colles' fracture. Immobilisat...»4: Potilasmateriaalia ei kuvattu, epäselvä satunnaistaminen, toiminnalliset tulokset arvioitu vaatimattomalla tavalla, lyhyt seuranta-aika.

«Handoll HH, Madhok R. Conservative interventions f...»5: Huonoista primaaritutkimuksista on vaikea saada selkeää synteesiä. Johtopäätökset supinaatio-pronaatioarviossa olivat sekavat.

Kirjallisuutta

  1. Blatter G, Papp P, Magerl F. A comparison of 2 methods of plastic cast fixation in treatment of loco classico radius fracture. A prospective, randomized study. Unfallchirurg 1994;97:534-40 «PMID: 7809641»PubMed
  2. Sarmiento A, Zagorski JB, Sinclair WF. Functional bracing of Colles' fractures: a prospective study of immobilization in supination vs. pronation. Clin Orthop Relat Res 1980;146:175-83 «PMID: 7371246»PubMed
  3. Wahlström O. Treatment of Colles' fracture. A prospective comparison of three different positions of immobilization. Acta Orthop Scand 1982;53:225-8 «PMID: 7136568»PubMed
  4. Wilson C, Venner RM. Colles' fracture. Immobilisation in pronation or supination? J R Coll Surg Edinb 1984;29:109-11 «PMID: 6737334»PubMed
  5. Handoll HH, Madhok R. Conservative interventions for treating distal radial fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD000314 «PMID: 12804395»PubMed